双眼视的检查及病例分析

文/陈文静

双眼视的检查及病例分析

文/陈文静

视觉训练最早是由法国著名医生Javal 教授发明的，最初是用来代替手术，消除斜视和其他双眼视、双眼运动的异常。而在近几年，验光师加大了对双眼视功能的检查，对双眼视功能的训练也成了近期的主要研究课题。

1 双眼视的定义

双眼视（Binocular Visual）的科学定义： 外界物体的影像分别落在双眼视网膜对应点上（主要是黄斑部），神经兴奋沿知觉系统传入大脑，在大脑高级中枢对来自双眼的视觉信号进行分析，并综合成一个完整的具有立体感知印象的过程 。

双眼视的产生需要3个要素：

1．知觉条件：即每眼必须具有良好的单眼注视力，双眼视功能正常或接近正常（双眼物像差＜5%），双眼视网膜具有正常的对应关系，双眼具有共同的视觉方向并具备一定的融合能力。

2．运动条件：即双眼在各个方向保持协调一致，并有一定的运动范围。

3．中枢条件：即双眼视野重叠部分必须足够大，且大脑的中枢发育正常。

2 双眼视的检查方法

2.1 调节功能的定义及检查方法

人眼为看清近距离物体而增加晶状体（主要是前表面）的曲率，从而增加眼的屈光力，使近距离物体仍能在视网膜上清晰成像，此种机制称为眼的调节功能。调节功能主要包括：负相对调节（NRA）、正对调节（PRA）、调节反应（BCC）、调节幅度（AMP）、调节灵活度（flipper）

其正常值范围如下：

NRA +2.00±0.50

PRA -2.50±1.00

AMP =15-0.25×年龄

BCC +0.25~+0.75

Flipper 单眼12 双眼8

调节功能的检查方法主要包括：

（1）调节幅度AMP(负镜片法)，主要步骤为：

a．被检者屈光不正完全矫正，近用瞳距，近用视标至于近用视杆40cm处，打开近用灯。

b．遮盖左眼，检查右眼。

c．嘱咐患者看近用视力表中最佳视力上一行（会出现两种情况：看清或看不清）。

d．如看不清，说明调节幅度低于2.50D。

e．如看得清，可在患者眼前加负镜片直到患者报告视标为持续模糊，记录最后清晰时所增加的负镜总量，再加上2.50D。

f．遮盖右眼，检查左眼，方法同上

g．检测双眼（调节幅度=|增加负镜片|+2.50D）

（2）调节反应BCC，主要步骤：

a．被检者屈光不正完全矫正，近用瞳距，近用视标置于近用视杆40cm处，关闭近用灯。

b.双眼前同时放置±0.50交叉圆柱镜，负柱镜轴位为90，正柱镜轴位为180，嘱咐患者看近用视力表中十字条栅视标。

c.询问患者所看到的十字交叉线中的横线清楚，还是竖线清楚，横线清楚加正镜片，竖线清楚加负镜片，迅速调整镜片置横竖线一样清楚，记录所加度数及符号。

（3）调节灵活度Flipper（镜片切换法），主要步骤：

（采用±2.00双面镜检查，字卡选用20/30E字视力卡）

a．被检者屈光不正完全矫正，遮盖左眼，检查右眼。

b．字卡看放置40cm处，看第一个视标（先正后负），看清后，翻转双面镜，看下一个视标，记录60秒内反转周期 （一正一负为1周期）。

c．遮盖右眼，检查左眼。

d．测双眼（注意：正式开始前，先做一个周期，使患者熟悉方法）。

（4）正负相对调节NRA/PRA，主要步骤：

a．被检者屈光不正完全矫正，近用瞳距，近用视标至于近用视杆40cm处，打开近用灯。

b．嘱咐患者看近用视力表中最佳视力上一行，确保视标清晰。

c．先测NRA：在患者眼前加正镜片直到患者报告视标持续模糊，记录最后清晰时所增加正镜片的总量，即为NRA的量。

d．撤掉所加正镜片，再次确保视标清晰。

e．再测PRA：在患者眼前加负镜片直到患者报告所看到视标为持续模糊，记录最后所加负镜片总量，即为PRA的量。

2.2 集合功能的定义及检查方法

当双眼在注视近物时，双侧眼球向内旋转，使视轴正对所看物体，物体在视网膜上所成的像正位于双眼黄斑中心凹部位，在一定范围内物体距离越近，眼球内转的速度也愈大，这种现象称为集合作用。

集合功能主要包括：集合近点（NPC）、远距离水平隐斜、近距离水平隐斜、计算性AC/A、远距离水平融像范围(BI BO）、近距离水平融像范围(BI BO)。

其正常值范围：NPC5cm 远距隐斜1棱镜度BI±2

近距隐斜：3棱镜度BI±3 AC/A3－5△/D

远距：BI ×/5-9/3-5

BO 7-11/15-23/8-12

近距：BI 11-15/19-23/10-16

BO 14/18-28/7-15

集合功能的检查方法主要包括：

（1）集合近点NPC，主要步骤：

a．被检者屈光不正完全矫正，近用瞳距，将视标置为单眼最佳视力上一行的单个视标。

b．在40cm处，将视标平稳的由远到近移动视标直至视标破裂。

c．记录在此时距鼻根处的距离即为集合近点（以厘米为单位）。

（2）远距离水平隐斜（Von Grafe法），主要步骤：

a．被检者屈光不正完全矫正，远用瞳距。

b．嘱咐患者闭眼后，右眼置6△BU，左眼置10BI，视标置为单眼最佳视力上一行的单个远用视标，睁开双眼，问其是否看到右下、左上两个视标。

c．嘱咐患者注视右下方的视标，余光注视左上方的视标，逐渐减小左眼的棱镜度至患者报告两个视标垂直对齐,记录此时左眼棱镜的底向及度数。

d．继续同上操作，直至眼前视标再次分离，然后以反方向转动棱镜直至两个视标再次对齐，记录此时的棱镜底向及度数。

e．取两次的平均值为测量结果。

（3）近距离水平隐斜（Von Grafe法），主要步骤：

a．被检者屈光不正完全矫正，近用瞳距，近用视标置于近用视杆40cm处，打开近用灯。

b.嘱咐患者闭眼后，右眼置6△BU，左眼置10BI，视标置为单眼最佳视力上一行的单个远用视标，睁开双眼，问其是否看到右下、左上两个视标。

c.嘱咐患者注视右下方的视标，余光注视左上方的视标，逐渐减小左眼的棱镜度至患者报告两个视标垂直对齐,记录此时左眼棱镜的底向及度数。

d.继续同上操作，直至眼前视标再次分离，然后以反方向转动棱镜直至两个视标再次对齐，记录此时的棱镜底向及度数。

e.取两次的平均值为测量结果。

（4）计算性AC/A，主要步骤：

a．被检者屈光不正完全矫正。

b．Von Grafe法分布查出远距离水平隐斜△1和近距离水平隐斜△2（内隐斜记为正值，外隐斜记为负值）。

c.AC/A=PD+M（△2-△1）（PD为远用瞳距，以厘米为单位，M为注视距离，以米为单位）。

（5）远距离水平融像范围，主要步骤：

a．被检者屈光不正完全矫正，远用瞳距。

b．放置旋转棱镜于双眼前，棱镜刻度初始为0，并立于垂直位。

c．嘱咐患者注视单一独立的视标于6M处，此视标为患者较差眼矫正视力的上一行。

d．以2△/s的速率在双眼前增加BI棱镜，分别记录被检者的模糊点、破裂点、恢复点（记录棱镜为双眼总量）。

e．同法进行BO棱镜的检查。

（6）近距离水平融像范围，主要步骤：

a．被检者屈光不正完全矫正，近用瞳距。

b．放置旋转棱镜于双眼前，棱镜刻度初始为0，并立于垂直位。

c．嘱咐患者注视单一独立的视标于40cm处近用视标上的垂直单列视标。

d．以2△/s的速率在双眼前增加BI棱镜，分别记录被检者的模糊点、破裂点、恢复点（记录棱镜为双眼总量）。

e．同法进行BO棱镜的检查。

3 病例分析

病例一：患儿，女，10岁。家长主诉孩子看电视时经常歪头，并且上学后老师经常反映其上课无法集中注意力，首次检查，无明显全身疾病和用药史，眼部检查无器质性病变，父亲小时候有弱视但已治疗痊愈。

患儿裸眼视力：远用（5m）OD：1.0 OS：0.3

近用（40cm）OD：1.0 OS：0.3

眼轴检查： OD：23.85mm OS：22.30mm

（远距）：5△eso

（近距）：11△eso

1%阿托品膏散瞳后检影检查

OD：Plano 1.0

OS：+4.25/-1.00×170 0.4

立体视检查：100□

Worth 4点：双眼无明显抑制

注视性质：中心注视

检查分析：该患儿表现左眼视力下降，并且眼部无器质性病变，但看近伴有内隐斜，通过1%阿托品睫状肌麻痹后，显示左眼为远视，右眼无明显屈光不正，双眼屈光参差明显，诊断为屈光参差性弱视。

处理方案：配镜或隐形眼镜并积极配合遮盖治疗和弱视训练，一个月复查一次。

视力训练：准备：配戴眼镜，并进行右眼有效遮盖。同时配合家庭训练（精细目力训练）。

步骤：

（1）双眼矫正视力相差两行以上，所以先进行左眼训练，若左右眼视力相差两行以内，可进行双眼视功能训练。

（2）训练项目包括

a．精细目力训练（串珠、描图）。

b．光学治疗（海丁格光刷、红光闪烁、光栅训练）

c．视功能训练（镜片排序、翻转拍、字母表）

d．脱抑制训练（红绿偏振片、Brock线)

e．融合训练（同视机）

一年后随访结果：

戴镜视力OD：0.9 OS：1.0

遮盖试验：远距： 正位

近距：4△内隐斜

立体视检测：60□

家长反映孩子现在上课注意力集中，学习成绩有所提高，歪头看书看电视的习惯已经改变。

建议：继续配戴眼镜和训练。

病例二：患者，男，30岁，有20多年戴镜史。主诉最近几年经常出现看近转到看远时视物模糊，更换多次眼镜并没有好转，并且工作一天后眼睛酸胀难忍，无明显全身疾病和用药史，眼部检查无器质性病变。

检查分析：该患者主诉看近转到看远时视物模糊，多次换镜也没有好转，并且视疲劳症状特别明显，所以在检查原镜屈光度是否足够的同时，也应检查视功能是否异常。

结果显示，该患者看近眼位比看远时的眼位大7个棱镜度，近眼位是10△内斜，超出了正常值，并且AC/A值才有2△/D，比较低，双眼的调节灵活度均低于正常值而且正片难通过，而近用的正融像范围的模糊点没有达到近眼位的2倍，所以才会有不舒适的感觉，属于集合不足。但是该患者的NRA值和BCC值均异常，单眼的调节灵活度下降，而单眼调节幅度正常，所以属于调节过度，诊断为调节过度伴随集合过度。

处理方案：屈光矫正，正镜附加配镜并视觉训练，每周训练1~2次，每一个月复查一次。

正镜附加可以缓解调节过度引起的视疲劳，但训练着重集合训练。

训练项目包括：

（1）Brock线，训练集合功能。

（2）偏振立体图，训练集合功能。

（3）镜片阅读、排序，训练调节功能。

（4）调节灵活度训练（翻转拍）,训练调节功能。

两个月后随访结果：该患者配了正镜附加的眼镜，由于工作较忙，训练次数较少，但症状已经减轻，并且双眼视功能也慢慢恢复，建议继续戴镜。

案例三：患者，女，18岁。 主诉双眼视疲劳，看书15分钟开始不舒服，视物模糊，有此症状已有2年，有轻度近视，不愿坚持戴镜，无明显全身疾病和用药史。

裸眼视力： 远 OD：0.8 OS：0.8 OU：2cpm(+/-)

检查分析：正负融像性储备减弱，集合近点远移，单眼调节灵敏度正常，双眼异常。NRA/PRA值偏低。属于典型的融像性聚散功能异常。

处理方案：暂不配镜，进行翻转拍、字母表操的训练

两月后随访结果：裸眼视力已经恢复到1.0，原先症状已有缓解。

建议：继续进行巩固训练。

4 结语

通过视功能的检查，发现问题，并解决问题。视功能训练主要针对弱视儿童、视觉障碍人群及低度数人群。帮助弱视儿童建立良好的视功能，帮助视觉疲劳的的人缓解视疲劳，让低度数人群提升视力，让广大屈光不正患者拥有一个舒适持久的视觉世界，是眼视光业的发展方向，也是从业者义不容辞的责任。