成人Still病八例临床分析

司鹤南 李珊山 王虹 郑华 于艳

130021长春，吉林大学第一医院皮肤科

成人Still病八例临床分析

司鹤南 李珊山 王虹 郑华 于艳

130021长春，吉林大学第一医院皮肤科

目的观察成人Still病的特征性皮疹及其典型组织病理改变，为成人Still病的早期诊断及治疗提供帮助。方法分析8例成人Still病患者的临床资料。结果病程中，8例患者均有一过性皮疹及持久性丘疹/斑块改变，1/8例患者具有荨麻疹样皮疹，3/8例患者具有皮肌炎样皮疹，1/8例患者具有色素性痒疹样皮疹。8例患者皮损组织病理取材于一过性皮疹和（或）持久性丘疹/斑块，病理结果均表现为棘层上部坏死角质形成细胞，真皮浅层血管周围中性粒细胞、淋巴细胞浸润。结论成人Still病皮疹改变及组织病理改变具有一定特征，可为疾病的早期诊断提供线索。

Still病，成年型；皮肤表现；病理学，临床；诊断

成人Still病（adult⁃onset Still disease，AOSD）是一种少见的全身性炎症疾病，以高热、皮疹、关节症状、淋巴结肿大为突出表现，世界范围内发病率为（0.16～0.4）/10万［1］，其病因及发病机制不明，临床一般为排除性诊断，目前诊断多采用Yamaguchi等［2］标准。现认为实验室检查和临床表现缺乏特异性，诊断困难，明确诊断周期长。我们报道8例AOSD患者，发现其皮疹及皮肤组织病理改变具有一定的特征，按照此特征，可缩短诊断时间，提供及时治疗，改善患者预后。

资料与方法

1.一般资料：2013年5月至2016年3月，于吉林大学第一医院皮肤科住院的8例患者，均满足Yamaguchi等［2］标准，确诊前均排除了感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿病，均行皮损组织病理检查。8例均为女性，年龄20～46岁，其中20～30岁4例，30～40岁2例，40～46岁2例。病程20 d至2年，其中7例患者病程20 d至3个月。

2.诊断标准：Yamaguchi等［2］标准的敏感度和准确率均较高。诊断标准：主要条件：发热＞39℃并持续1周以上；关节痛持续2周以上；典型皮疹；白细胞＞10×109/L，包括中性粒细胞＞0.80。次要条件：咽痛；淋巴结和（或）脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。至少2项主要条件加3项次要条件，可作出诊断，但需排除感染、肿瘤及其他结缔组织疾病。其典型皮疹多表现为一过性皮疹，为鲜红色至桃红色斑疹或斑丘疹，压之褪色，与发热相伴行，多分布于颈部、躯干及四肢近端，也见于手掌和足部［2］。

3.临床表现：AOSD的临床表现多样且缺乏特异性，以发热、咽痛、关节痛、淋巴结肿大、皮疹及多脏器受累为特点。本文8例患者均伴有发热，体温最高39～40℃，呈驰张热。8例患者均伴有咽痛、关节痛、肌肉酸痛、瘙痒性皮疹，发热时皮疹均加重，其中7例伴有淋巴结肿大，1例同时伴肝脾肿大，3例仅伴脾肿大。病程中，8例患者均有一过性皮疹及持久性丘疹/斑块改变，1/8例患者具有荨麻疹样皮疹，3/8例患者具有皮肌炎样皮疹，1/8例患者具有色素性痒疹样皮疹。本次入院时，8例患者皮损表现见图1。

图1 8例患者临床表现 1A：例1左大腿紫红色斑丘疹，部分皮疹融合成片；1B：例2颈部及V形区淡红色斑；1C：例3背部、肩部暗红色斑片，表面覆少量鳞屑，伴有线状损害；1D：例4左腰部暗红色丘疹及斑块，表面覆少量鳞屑；1E：例5右腰部暗红色丘疹及斑块，表面覆少量鳞屑；1F：例6背部红色丘疹，部分融合；1G：例7左耳后、颈部及下颌红斑及红色斑丘疹；1H：例8项部红色丘疹及斑块，表面覆鳞屑

实验室和组织病理检查

1.实验室检查：AOSD尚无特异性实验室检查指标，常显示白细胞（以中性粒细胞为主）、肝酶、心肌酶、铁蛋白、红细胞沉降率升高。本文7例白细胞升高［（10.12～16.40）× 109/L］，7例中性粒细胞 ＞0.80。8例C反应蛋白升高（14.3～104.0 mg/L）、红细胞沉降率增快（24～112 mm/1 h）、血清铁蛋白升高（488.2～ 15 490.0 μg/L），类风湿因子血培养均阴性。8例中肝功能异常5例，其中天冬氨酸转氨酶升高5例（37～942 U/L），碱性磷酸酶升高2例（115～157 U/L），γ谷氨酰转肽酶升高3例（63～ 71 U/L），乳酸脱氢酶升高4例（6.76 ～ 9.54 μmol·s⁃1·L⁃1），抗核抗体阴性7例，1例未查。4例行骨穿检查中3例骨髓增生活跃，粒细胞中毒颗粒增多，1例见吞噬现象；2例行淋巴结活检显示淋巴结淋巴细胞及淋巴滤泡增生。

2.组织病理学检查：8例患者均行皮损组织病理检查，1例分别于一过性红色斑疹/斑丘疹及持久性丘疹/斑块处取材，共9处皮疹行组织病理。取材于一过性红色斑疹/斑丘疹者4处，组织病理学：表皮轻度增厚或不增厚，表皮内偶见坏死角质形成细胞，真皮浅层散在中性粒细胞浸润，血管壁无明显病变，无黏蛋白沉积。取材于持久性丘疹/斑块者5处，组织病理：点状角化过度，表皮增生肥厚，棘层上部散在坏死角质形成细胞，真皮浅层血管周围中等量中性粒细胞浸润，血管壁无明显病变，1例可见少量黏蛋白沉积。其中2例行免疫病理检查，结果为阴性。见图2，3。

治疗与随访

8例中3例早期就诊于皮肤科，明确诊断后均给予糖皮质激素（激素）静脉滴注（2例用地塞米松，初始量分别为10 mg/d、7.5 mg/d，1例用甲泼尼龙80 mg/d），雷公藤多苷20 mg、日3次口服及依托考昔10 mg，日1次口服，头孢硫咪2.0、日2次静脉滴注，1例加用硫酸羟氯喹0.2，日2次口服，患者病情逐渐好转，5～7 d后激素开始减量至停药，随访5个月至3年，病情无复发。5例患者就诊于内科，1例医生注意到患者皮疹情况，早期请皮肤科会诊，给予双氯芬酸钠1粒、每日1次口服、甲泼尼龙40 mg，每日2次静脉滴注，病情好转，3 d后激素逐渐减量至停药，随访2年，病情无复发；余4例患者，诊断耗费时间较长，初期仅给予对症治疗，病程迁延，其中1例患者因发热伴脾肿大，将脾切除，而后因淋巴结肿大就诊于血液科，最后就诊于皮肤科诊断为AODS，给予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注，雷公藤多甙20 mg，日3次口服，硫酸羟氯喹0.2，日2次口服，头孢硫咪2.0，日2次静脉滴注，病情逐渐好转，18 d后激素减量，随访4年，偶有关节症状及咽痛，口服少量激素可控制；2例病情反复，多次入院治疗；1例起病急，未能早期诊断，初始激素用量不足，病情进展迅速，出现噬血综合征死亡。

图2 一过性红色斑疹/斑丘疹皮损组织病理 表皮轻度增厚，表皮内偶见坏死角质形成细胞，真皮浅层散在中性粒细胞浸润（HE×100）

图3 持久性丘疹/斑块皮损组织病理 点状角化过度，表皮增生肥厚，棘层上部散在坏死角质形成细胞，真皮浅层血管周围中等量中性粒细胞浸润（HE×200）

讨 论

AOSD是一种原因不明的全身系统性炎症疾病，目前尚无特异性的诊断标准。临床上为排除性诊断，需排除感染、肿瘤及其他结缔组织疾病，尚无特异性的实验性检查和临床表现，且明确诊断周期较长，平均诊断周期4个月［3］，易造成误诊，延误病情。现多采用Yamaguchi等［2］标准，其敏感性 ＞ 90%，除此之外，铁蛋白升高有一定的提示意义，铁蛋白 ＞ 1250 μg/L有助于诊断AOSD［4］，且血清铁蛋白水平与疾病活动相关，随疾病控制，铁蛋白逐渐降低。本文8例患者，均有铁蛋白升高，7例铁蛋白水平 ＞ 1 250 μg/L。

皮疹是AOSD的一项重要临床表现，典型皮疹的一过性及其与疾病活动程度的密切相关性极具特征性，为诊断提供重要依据［2］。除典型皮疹外，AOSD患者仍有部分表现为持久性丘疹/斑块、荨麻疹样、皮肌炎样、色素性痒疹样等［5］，但以持久性丘疹/斑块的报道最多［6⁃7］。本文8例均出现持久性丘疹/斑块样皮疹，且发热时皮疹均加重、瘙痒明显，提示我们，此类型皮疹可能为AOSD的一种特异性皮肤表现［8］，应引起足够重视，及时行皮损活检，早期诊断，及时给予非甾体抗炎药、糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗，预后较好。

既往研究认为，AOSD患者皮疹组织病理表现不具有特征性，但近年来国外文献报道，持久性丘疹/斑块皮疹的组织病理活检具有一定的特征性，即在表皮浅层及中层可见坏死角质形成细胞，和（或）伴有真皮浅层血管周围淋巴细胞及中性粒细胞浸润，其中部分文献描述组织病理活检除可见坏死角质形成细胞外，同时可见真皮黏蛋白沉积［9⁃11］。本文5例皮损组织病理取材于持久性丘疹/斑块，均可见点状角化过度，棘层增生肥厚，棘层上部可见坏死角质形成细胞，真皮浅层血管周围可见中性粒细胞、淋巴细胞浸润，1例伴有少量黏蛋白沉积；4例皮肤活检取材于典型一过性红色斑疹/斑丘疹，其病理改变与持久性丘疹/斑块处活检改变有相似性，只是坏死角质形成细胞相对少、表皮增厚不明显。虽然坏死角质形成细胞可见于多形红斑、扁平苔藓、毛囊角化病、药疹等多种疾病，但结合其真皮浅层血管周围可见中性粒细胞浸润且无血管炎改变，该改变具有一定的特征性，为疾病的早期诊断提供线索。

［1］Gerfaud⁃Valentin M,Jamilloux Y,Iwaz J,et al.Adult⁃onset Still′s disease［J］.Autoimmun Rev,2014,13（7）:708 ⁃722.DOI:10.1016/j.autrev.2014.01.058.

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Clinical analysis of eight cases of adult⁃onset Still′s disease

Si He′nan,Li Shanshan,Wang Hong,Zheng Hua,Yu Yan
Department of Dermatology,The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China

ObjectiveTo investigate characteristic skin lesions and typical histopathological changes of adult⁃onset Still′s disease（AOSD）for its early diagnosis and treatment.MethodsClinical data were collected from 8 patients with AOSD,and analyzed retrospectively.ResultsAll the patients had transient rashes and persistent papules/plaques during the course of disease.Of the 8 patients,1 had urticaria⁃like rashes,3 had dermatomyositis⁃like rashes,and 1 had prurigo pigmentosa⁃like rashes.Biopsies were carried out at the sites where transient rashes or persistent papules/plaques occurred.Histopatho⁃logical findings showed necrotic keratinocytes in the upper prickle cell layer,and perivascular infiltration of neutrophils and lymphocytes in the upper dermis.ConclusionThe skin lesions and histopathological changes of AOSD are characteristic,which can provide clues to the early diagnosis of AOSD.

Still′s disease,adult⁃onset;Skin manifestations;Pathology,clinical;Diagnosis

于艳，Email：yuyan741206@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.09.008

吉林省卫生厅科技计划项目（2012Z092）< class="emphasis_italic">Corresponding author:Yu Yan,Email:yuyan741206@126.com

Yu Yan,Email:yuyan741206@126.com

Fund program:Science and Technology Planning Project of Health Department of Jilin Province of China（2012Z092）

2016⁃11⁃18）

（本文编辑：吴晓初）