OCSP亚型TACI对判断急性缺血性脑卒中前循环大动脉闭塞及其预后的价值

段景怡 徐程华 王鹏

OCSP亚型TACI对判断急性缺血性脑卒中前循环大动脉闭塞及其预后的价值

段景怡 徐程华 王鹏

目的探讨牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型中的完全前循环梗死（TACI）亚型对判断急性缺血性脑卒中前循环大动脉闭塞及其预后的价值。方法 选择2家医院2015—2016年符合OCSP分型为TAIC、发病时间在6h内的157例患者，进行CT血管造影（CTA）或脑血管造影（DSA）检查。判断是否存在前循环大动脉闭塞，并评估临床预后。结果 TACI对急性缺血性脑卒中前循环大动脉闭塞阳性预测值高达94.3%。157例患者中预后良好56例，存在不同程度残疾77例，死亡24例。经CTA或DSA检查存在前循环大动脉闭塞是影响急性缺血性脑卒中TACI亚型患者预后的危险因素（OR=8.333，P＜0.05），其中颈内动脉闭塞、大脑中动脉闭塞均提示预后不良（OR=17.714、7.758，均P＜0.05）。结论 OCSP分型中的TACI亚型对急性缺血性脑卒中前循环大动脉闭塞阳性预测值高，总体预后不良。

完全前循环梗死 前循环大动脉闭塞 CT血管造影 脑血管造影 急性缺血性脑卒中

自1999年Fiorelli等[1]进行急性缺血性脑卒中动脉溶栓研究开始，急性脑梗死开始进入血管内治疗阶段；直至 2015 年，Berkhemer等[2]、Campbell等[3]、Goyal等[4]最新研究结果表明血管内治疗对急性前循环大动脉闭塞（远端颈内动脉闭塞或大脑中动脉M1、M2闭塞或大脑前动脉A1、A2闭塞）的脑卒中是安全有效的。笔者发现以上3项研究均通过CT血管造影（CTA）筛选前循环大动脉闭塞的患者[2-4]，但大部分发展中国家的基层医院尚不能常规开展急诊CTA，那么如何简单判断是否存在前循环大动脉闭塞呢？牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型中的完全前循环梗死[TACI，临床表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧3个部位（面、上肢与下肢）的运动和/或感觉障碍]，在不依赖影像学检查的前提下可提示存在大脑中动脉主干或颈内动脉闭塞的可能[5]。然而，既往文献通常采用CTA或磁共振血管成像（MRA）对血管进行评估[5-7]，往往缺乏及时性。此外，考虑到脑梗死后血管再通、再次梗死等因素，往往会导致对急性缺血性脑卒中患者前循环大动脉闭塞的判断存在偏差。为此，笔者回顾性分析急性缺血性脑卒中发病6h内进行CTA或脑血管造影（DSA）检查的患者，以探讨OCSP分型中TACI亚型对判断急性缺血性脑卒中前循环大动脉闭塞及其预后的价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2家医院2015年1月1日至2016年12月31日所有符合OCSP分型为TAIC、发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，共157例（宝鸡市中医医院59例，台州市第一人民医院98例）。其中男83例，女74例；年龄32～89（66.69±9.10）岁。对符合条件的患者进行CTA检查68例，DSA检查89例。既往患过缺血性脑卒中、心房颤动、糖尿病、高血压、高脂血症分别有25、120、25、60和15例。入院时Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）为（7.99±1.84）分，美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）为（20.21±3.46）分；入院时改良 Rankin评分（mRS）0分139例（88.5%）、1分12例（7.6%）、2分 4例（2.5%）和＞2分2例（1.3%）。所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 影像学评估 由神经内科医师和放射科医师共同进行 OCSP分型、ASPECTS及 NIHSS评估。（1）ASPECTS：分值0～10分，评分越高提示早期缺血性改变较少[8]；（2）NIHSS：分值 0～42 分，评分越高提示缺血性脑卒中越严重[8]。

1.2.2 预后评估 由1位经验丰富的研究者通过电话与患者及其家属进行随访90d，收集患者信息[8-9]。采用90d mRS评估临床预后，该量表分值0～6分：无症状为0分；临床上无明显残疾为1分；轻微残疾为2分；中度残疾（需要一些帮助）为3分；中度严重残疾（需要帮助、无法行走）为4分；重度残疾（需要经常护理和关注）为5分；死亡为6分。90d mRS 0～2分为预后良好，3～6分为预后不良[8]。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料用表示，计数资料用率表示。不同血管闭塞对预后的影响采用logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TACI对前循环大动脉闭塞的阳性预测值 157例急性缺血性脑卒中TACI亚型患者中发现前循环大动脉闭塞148例，阳性预测值为94.3%。其中进行CTA检查的68例患者中发现大动脉闭塞64例（94.1%）；进行DSA检查的89例患者中发现大动脉闭塞84例（94.4%）；DSA检查过程中有1例患者为颈内动脉C1段重度狭窄，远端低灌注，TICI分级2a级，未计入大动脉闭塞；8例未发现大动脉闭塞。

2.2 动脉闭塞情况 148例前循环大动脉闭塞患者中，颈内动脉闭塞 38 例（C1、C5、C6、C7分别 9、7、3、19 例），大脑中动脉闭塞 97例（M1、M2分别 80、17例），大脑前动脉13例（均为A1闭塞）。

2.3 预后评估结果 157例急性缺血性脑卒中TACI亚型患者中，预后良好（90d mRS 0～2分）56例（35.7%）；存在不同程度残疾（90d mRS 3～5分）77例（49.0%）；死亡24例（15.3%），见图1。

图1 157例急性缺血性脑卒中TACI亚型患者90d mRS分布图

2.4 不同血管闭塞对预后的影响 经CTA或DSA检查存在前循环大动脉闭塞是影响急性缺血性脑卒中TACI亚型患者预后的危险因素（OR=8.333，P＜0.05），其中颈内动脉闭塞、大脑中动脉闭塞均提示预后不良（OR=17.714、7.758，均 P＜0.05）。

3 讨论

由于缺血性脑卒中的病因、病变血管及其引起病灶大小、位置不同，以及缺血各个时期神经组织损伤程度不同，导致患者的神经功能缺损和结局有所不同；尤其是随着急性缺血性脑卒中血管内治疗的发展，如何高效地判断是否存在前循环大动脉闭塞十分重要。既往研究发现OCSP分型为TACI的急性缺血性脑卒中患者存在前循环大动脉闭塞的阳性预测值均超过90%[6-7]；但以上研究均通过CT或MRA来判断是否存在前循环大动脉闭塞，且多为治疗后的血管检查，往往存在治疗后血管再通或病情加剧而导致血管闭塞等偏移。

徐蔚海等[10]通过DSA检查对OSCP不同亚型进行对比，发现TACI患者对存在前循环大动脉闭塞的准确率为96.3%，灵敏度为87.5%，特异度为95.0%。本研究通过对发病6h内的TACI患者进行CTA或DSA检查，发现94.3%的患者存在前循环大动脉闭塞，阳性预测值较高；这提示TACI预测前循环大动脉闭塞是可靠的。该研究结果可能为急性缺血性脑卒中血管内治疗患者的筛选提供便利，以减少中间检查时间的延误（如进行CTA检查筛选前循环大动脉闭塞患者的时间较长），提高良好预后。从90d mRS分布图可见，TACI患者预后良好占35.7%，死亡占15.3%，存在不同程度残疾占49.0%；略高于既往研究结果[1，6-7,10-11]。考虑原因，可能与2015年后血管内治疗技术的突飞猛进有关。从整体来看，TACI仍是缺血性脑卒中致残、致死的主要类型，临床上需要更多有效的手段来干预，以减少致残率、致死率。本研究结果表明，急性缺血性脑卒中TACI亚型患者经CTA或DSA检查存在前循环大动脉闭塞是影响预后的危险因素，但不排除无前循环大动脉闭塞的患者存在栓子自溶、血管再通的可能。前循环大动脉闭塞的患者，颈内动脉闭塞相对于大脑中动脉闭塞、大脑前动脉闭塞，预后良好率更低；这可能与颈内动脉闭塞后，侧支循环建立且脑动脉软膜支的代偿减少有关。此外，颈内动脉闭塞往往提示更大的栓子负荷量。

综上所述，OCSP分型中的TACI对急性缺血性脑卒中前循环大动脉闭塞的阳性预测值较高，总体预后不良。但由于本文样本量有限，能进行血管内治疗的患者偏少，总体预后良好率偏低，因此所得结论有待进一步观察。

[1]FiorelliM,Bastianello S,von Kummer R,et al.Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I(ECASS I)cohort[J].Stroke,1999,30(11):2280-2284.

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[11] Barber P A,Demchuk A M,Zhang J,et al.Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy[J].Lancet,2000,355:1670-1674.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1040

721000 西安，宝鸡市中医医院脑病科（段景怡）；台州市第一人民医院神经内科、脑血管病中心（徐程华、王鹏）

徐程华，E-mail：samuel5098@163.com

2017-05-07）

（本文编辑：陈丹）