肿瘤大小分类对0～Ⅲ期结直肠癌预后的影响

童国俊 严强 张贵阳 刘剑 郑照正 陈燕 祁飞 余胜 徐旭婷 钮萍萍

肿瘤大小分类对0～Ⅲ期结直肠癌预后的影响

童国俊 严强 张贵阳 刘剑 郑照正 陈燕 祁飞 余胜 徐旭婷 钮萍萍

目的探讨肿瘤大小分类对0～Ⅲ期结直肠癌（CRC）预后的影响。方法 选择538例0～Ⅲ期CRC患者进行研究，术后随访 5 年。对术后大体标本肿瘤按 3 种大小分类方法（a：≤1、＞1～≤3、＞3～≤5、＞5；b：≤2、＞2～≤5、＞5；c：≤2、＞2～≤4、＞4；单位：cm）进行分类，根据美国癌症协会第6版TNM分期（合并亚分期）进行0～Ⅲ分期。分析以上3种分类方法与TNM分期的关系，并就3种分类方法对5年总生存率（OS）作单因素和多因素分析，以探讨哪种分类方法更有优越性。结果 3种肿瘤大小分类方法与TNM分期均相关，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；且分类方法a、b、c与TNM分期均呈正相关（rs=0.436、0.379和0.415，均P＜0.01）。采用log-rank检验对肿瘤大小分类与5年OS作单因素分析，发现差异均有统计学意义（均P＜0.01）；进一步作Cox比例风险回归模型分析，结果显示肿瘤大小分类方法a的风险系数及95%CI为0.401（0.025～6.412），差异有统计学意义（P＜0.05）；肿瘤大小分类方法b、c的风险系数及95%CI分别为4.586（0.523～40.181）、1.121（0.816～1.541），差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 3种肿瘤大小分类方法均与TNM分期、预后相关，其中分类方法a是影响预后的独立因素，对预后的意义优于其他2种分类方法。

结直肠癌 TNM分期 预后

结直肠癌（CRC）是世界第三大恶性肿瘤。在我国，随着居民饮食习惯的改变，CRC发病率呈逐年升高趋势，目前我国CRC发病率居全部癌症第四位。有资料显示，2015年我国新发病例37.6万例，死亡19.1万例，CRC发病率和死亡率均呈上升趋势[1]。目前，国内外专家对CRC预后影响因素的研究虽然较多[2-3]，但关于肿瘤大小对预后影响的研究较少，尤其是肿瘤大小的分类尚无一致的标准，Min等[4]以5cm分类，而韩冬等[5]以4cm分类。故笔者就肿瘤大小分类对0～Ⅲ期结直肠癌预后的影响作一探讨，以寻找一种理想的肿瘤大小分类方法。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2006年1月至2010年1月538例0～Ⅲ期CRC患者为研究对象，术后随访5年。其中男272例（50.6%），女 266例（49.4%）；年龄 17～89（62.13±14.7）岁；肿瘤部位：回盲部35例，升结肠42例，横结肠86例，降结肠118例，乙状结肠58例，直肠癌199例。纳入标准：（1）初次CRC切除术；（2）术后病理诊断明确，且病理记录肿瘤大小；（3）临床病理及术后随访资料完整。排除标准：（1）再次CRC手术；（2）伴完全梗阻急诊CRC手术；（3）手术前后发现远处转移（M1期）；（4）术后病理资料或随访资料不全；（5）具有严重心血管肺疾病，术后30d内病死；（6）非肿瘤原因病死。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。分类资料的比较采用CROSS TAB交叉分析和确切概率法，肿瘤大小分类与TNM分期的相关性采用Spearman秩相关，肿瘤大小分类与5年OS的单因素分析采用Kaplan-Meier法和log-rank检验；3种肿瘤大小分类方法的多因素分析采用Cox比例风险回归模型；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤大小分类与结直肠癌TNM分期的关系 按3种方法进行肿瘤大小分类，不同肿瘤大小分组的TNM分期比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。

2.2 肿瘤大小分类与TNM分期的相关性 经Spearman秩相关分析，肿瘤大小分类方法a、b、c与TNM分期均呈正相关（rs=0.436、0.379 和 0.415，均 P＜0.01）。

2.3 肿瘤大小分类与5年OS的单因素分析 按照3种肿瘤大小分类方法进行分类，不同肿瘤大小患者的5年OS、平均生存时间及95%CI，见表2和图1（插页）；经log-rank检验，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.4 3种肿瘤大小分类方法的Cox比例风险回归模型分析 对3种肿瘤大小分类方法进行Cox比例风险回归模型分析，结果显示肿瘤大小分类方法a的风险系数及95%CI为0.401（0.025～6.412），差异有统计学意义（P＜0.05）；肿瘤大小分类方法b、c的风险系数及95%CI分别为 4.586（0.523～40.181）、1.121（0.816～1.541），差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3种肿瘤大小分类方法的风险函数，见图2。

图1 不同肿瘤大小患者的累计生存曲线图（a：方法a；b：方法b：c：方法c）

表1 3种肿瘤大小分类与结直肠癌TNM分期的关系[例（%）]

表2 肿瘤大小分类与5年OS的单因素分析

3 讨论

肿瘤大小是CRC切除术后标本病理科测量的一项重要指标；该指标出现在多篇文献中，但多数对均值、标准差作分析。肿瘤大小被认为是判断预后的重要因素之一，大部分研究试图寻找一个临界点以作为判断预后的分界线[6]。王枭杰等[7]研究发现641例结直肠癌患者的肿瘤大小为（4.3±3.1）cm，并指出肿瘤大小是影响预后的独立因素，但未对临界点进行探讨。故笔者就肿瘤大小分类对0～Ⅲ期结直肠癌预后的影响作一探讨，以寻找一种理想的肿瘤大小分类方法。

图2 3种肿瘤大小分类方法的风险函数

以上3种肿瘤大小分类方法各有优缺点。分类方法a：将小癌、微小癌单独设为一组，可为0期结直肠癌患者的研究作参考，但缺点是Ⅱ、Ⅲ期分布不对称；分类方法b：是较多文献使用的肿瘤大小分类方法，但缺点也是Ⅱ、Ⅲ期分布不对称；分类方法c：Ⅱ、Ⅲ期分布比较对称是其优点，但以4cm为节点分类的文献不多。本研究结果表明3种肿瘤大小分类方法均和TNM分期相关，Spearman秩相关分析结果与CROSS TAB交叉分析结果一致。姜永武等[8]研究认为，肿块＞5cm的患者5年OS明显低于肿块≤5cm的患者。本研究结果发现以上3种肿瘤大小分类方法均与预后相关，且每种分类方法中Ⅱ、Ⅲ期患者集中组的OS较低；提示并非肿瘤越大，OS越低。考虑原因是肿瘤越大，可能分化程度越高；患者数在这几组比较集中，其他组患者相对较少，可能出现偏倚；此外，预后与多种因素有关[9]。笔者将以上3种单因素分析有统计学意义的肿瘤分类方法进行Cox比例风险回归模型分析，结果提示肿瘤大小分类方法a是影响预后的独立因素，而其他2种分类方法不是。可见，肿瘤大小分类方法a对预后的意义优于其他2种。

综上所述，笔者认为3种肿瘤大小分类方法均与TNM分期、预后相关，其中分类方法a是影响预后的独立因素，对预后的意义优于其他2种分类方法。但本文也存在一定的缺陷：（1）病例资料并非来源于大宗多机构数据，可能出现结果偏倚；（2）研究方法较少，类似研究的文献检索不多；（3）未使用各种分类方法在不同TNM分期作层内分析。

[1] Chen W,Zheng R,Baade P D,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CAcancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[2] Nieves G,IsabelP,Laura delP N,et al.2017 up date on the relationship between diabetes and colorectal cancer epidemilogy,potential molecular mechanisms and therapeutic implications[J].Diabetes Cancer Connect Consortium Oncotarget,2017,14,8(11):18456-18485.

[3] Angelika C,Dariusz W,Andrzej W,et al.Clinical significance and prognostic relevance of microsatellite instability in sporadic colorectalcancer patients[J].Int J MolSci,2017,18(1):107.

[4] Min G P,Hyong J K,Mee S R.Clinicopathologic significance of TRAP1 expression in colorectal cancer:a large scale study of human colorectaladenocarcinoma tissues[J].Diagnostic Pathology,2017,12(1):6.

[5] 韩冬,魏颖,王曦迪,等.周围神经侵犯与结直肠癌临床病理因素及预后的关系[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(1):62-66.

[6] 李嘉琳,黄明君,李立.结直肠癌根治术预后影响因素的研究进展[J].国际消化病杂志,2015,35(6):407-409.

[7] 王枭杰,池畔,林惠铭,等.建立非转移性结直肠癌患者预后的列线图预测模型[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(6):654-659.

[8] 姜永武,张锦辉,刘波.结直肠癌根治术患者预后影响因素[J].辽东学院学报,2013,20(2):111-114.

Correlation of tumor size classification with TNM classification and prognosis of colorectal cancer

TONG Guojun,YAN Qiang,ZHANG Guiyang,et al.Department of Rectal and Anal Surgery,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,China

ObjectiveTo investigate the correlation of tumor size classifications with TNM classification and prognosis of colorectal cancer. Methods Clinical data 538 patients with colorectal cancer,who were surgically treated from January 2006 to January 2010 and followed for 5 years,were retrospectively reviewed.The tumor grades were classified by three tumor size classifications:classification A(≤1,＞1～≤3,＞3～≤5,＞5),classification B(≤2,＞2～≤5,＞5),classification C(≤2,＞2～≤4,＞4).The correlation of three tumor size classifications with TNM 6th combined sub-staging was analyzed with CROSS TAB and exact χ2test.Kaplan-Meier method was used for survival analysis,the multivariate COX regression was applied to analyze the independent factors for prognosis. Results Three tumor size classifications were positively correlated with TNM stages(rs=0.436,0.379 and 0.415,all P＜0.01).There were significant differences in 5-year overall survival rate among different grades in all three classifications (all P＜0.01).Multivariate Cox regression showed that the risk coefficients of three classifications were(0.401,95%CI:0.025-6.412,P=0.006), (4.586,95%CI:0.523-40.181,P=0.169)and (1.121,95%CI:0.816-1.541,P=0.48).Conclusion Three tumor size classifications are correlated to TNM stage and prognosis of colorectal cancer,while only classification A is an independent determinant factor for prognosis of patient.

CRC TNMstage Prognosis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1253

浙江省科技计划项目（2017C33189）

313000 湖州市中心医院肛肠科（童国俊、张贵阳、刘剑、郑照正、陈燕），普外科（严强、祁飞、余胜），中心实验室（徐旭婷、钮萍萍）

严强，E-mail：1837803391@qq.com

1.2 方法 根据文献及习惯按对手术切除的大体标本中肿瘤大小进行3种方法分类（单位：cm），方法a：≤1、＞1～≤3、＞3～≤5、＞5；方法 b：≤2、＞2～≤5、＞5；方法c：≤2、＞2～4、＞4。分析以上 3种分类方法与美国癌症协会第6版TNM分期的关系，就3种分类方法对5年总生存率（OS）作单因素和多因素分析，以探讨哪种分类方法更有优越性。

2017-06-01）

（本文编辑：陈丹）