血液透析患者深静脉导管使用不同封管液效果观察

2017-11-06胡娟陈洪

浙江医学 2017年19期

胡娟陈洪

胡娟陈洪

目的观察并比较不同封管液用于血液透析患者深静脉导管的效果。方法将经深静脉导管维持血液透析的90例慢性肾功能衰竭患者按使用的封管液不同分为A、B、C组，每组各30例。A组患者使用的封管液为1支纯肝素（100mg，2ml）+0.9%氯化钠注射液1ml，肝素浓度为33.3mg/ml；B组患者使用的封管液为2支纯肝素；C组患者使用的封管液为尿激酶10万U+2支纯肝素。观察并比较3组患者深静脉导管留置时间及堵管、置管处渗血、感染发生情况。结果 3组患者深静脉导管留置时间及堵管、感染发生情况比较均有统计学差异（均P＜0.05），而置管处渗血发生情况比较无统计学差异（P＞0.05）。C组患者深静脉导管留置时间长于A、B组（P＜0.05），堵管、感染发生率均低于A、B组（均P＜0.05）。B组患者深静脉导管留置时间长于A组（P＜0.05），堵管、感染发生率均低于A组（均P＜0.05）。结论采用肝素浓度高的封管液处理深静脉导管，可相对延长导管留置时间、降低堵管和感染发生率，若肝素与尿激酶联用，效果更佳。

封管液深静脉导管血液透析效果

血液透析是肾功能衰竭终末期患者的主要治疗方法，是延长患者生命的有效措施。因此，建立有效的能反复使用的血管通路用于血液透析是维持患者生命的基本保证。采用深静脉导管建立血管通路具有简便、快捷的特点，现已广泛应用于急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭等待内瘘成熟前及各种类型中毒抢救的血液透析治疗[1]。然而，长期留置的深静脉导管易生成血栓与纤维蛋白鞘，致使血流受阻甚至出现堵塞现象，这会大大缩短导管的使用寿命[2]。因此，临床上为防止导管堵塞，在血液透析结束时会使用封管液进行封管，但对于封管液的选择尚无统一定论。为探讨最佳封管液，笔者回顾性分析经深静脉导管维持血液透析的慢性肾功能衰竭患者的临床资料，观察使用不同封管液的效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性选取2010年3月至2017年2月在本院经深静脉导管维持血液透析的慢性肾功能衰竭患者90例，其中男37例，女53例；年龄18～93岁，平均59.6岁；右股静脉入路留置深静脉导管12例，右锁骨下静脉入路留置深静脉导管78例；原发病为慢性肾炎32例，糖尿病肾病25例，高血压肾损害18例，梗阻性肾病7例，多囊肾5例，其他3例。患者置管前凝血功能均正常，无出血倾向。患者行血液透析1～2次后按照深静脉导管的通畅程度，临床调整采用个体化的封管液，按使用的封管液不同分为A、B、C组，每组各30例，3组患者性别、年龄、置管入路方式、原发病等资料比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法使用美国Bard Access Systems.Inc生产的巴德双腔透析导管，有3种不同长度的管腔，分别在动、静脉端夹子侧面位置标注了具体管腔的容量（1.6、1.7ml；1.9、2.0ml；2.2、2.3ml），方便封管时确定注入封管液的容量。血液透析机为瑞典金宝（Gambro）AK96型，使用 Fx8、poly1.4、Npo150透析器，使用碳酸氢盐透析液，体外抗凝剂采用低分子肝素钠。深静脉导管置管术在手术室操作。

1.3 封管方法患者血液透析结束后，用0.9%氯化钠注射液常规回血，然后严格按深静脉导管动、静脉管腔容量，快速正压注入封管液[3-4]。A组患者使用的封管液为 1 支纯肝素（100mg，2ml）+0.9%氯化钠注射液 1ml，肝素浓度为33.3mg/ml；B组患者使用的封管液为2支纯肝素；C组患者使用的封管液为尿激酶10万U+2支纯肝素。封管后关闭导管夹，用一次性肝素帽封闭管口，导管外用无菌纱布包裹，妥善固定[5-6]。患者根据病情每周行血液透析2～3次。3组患者透析间期不再封管。

1.4 观察指标观察并比较3组患者深静脉导管的以下指标。（1）留置时间：保证常规血液透析血流量的导管留置最长时间。（2）堵管发生情况：导管动、静脉端凝血，透析前经反复抽吸不通畅或虽可引出血液，但透析血流量＜150ml，不能保证有效血液透析，需拔管或另行置管。（3）置管处渗血发生情况。（4）感染发生情况：置管处有脓性分泌物，透析过程中患者出现寒战、高热，血培养阳性。观察并比较3组患者深静脉导管留置时间及堵管、置管处渗血、感染发生情况。

1.5 统计学处理应用SPSS 12.0统计软件；计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者深静脉导管留置时间及堵管、置管处渗血、感染发生情况比较见表1。

表1 3组患者深静脉导管留置时间及堵管、置管处渗血、感染发生情况比较

由表1可见，3组患者深静脉导管留置时间及堵管、感染发生情况比较均有统计学差异（均P＜0.05），置管处渗血发生情况比较并无统计学差异（P＞0.05）。C组患者深静脉导管留置时间长于A、B组（P＜0.05），堵管、感染发生率均低于A、B组（均P＜0.05）。B组患者深静脉导管留置时间长于A组（P＜0.05），堵管、感染发生率均低于A组（均P＜0.05）。

3 讨论

建立并维护好血管通路是血液透析是否成功的关键，也是维持血液透析患者生命的重要保证。置入双腔深静脉导管是血液透析患者建立血管通路的主要方法，但是如果血管通路不畅引起其他并发症可导致导管留置时间缩短，影响患者治疗，其中深静脉导管堵塞是导管功能丧失的主要原因之一。本院对于新置入的透析导管采用肝素+0.9%氯化钠注射液封管。肝素具有较强的抗凝作用，可以干扰凝血过程的多个环节，从而发挥抗凝血活性。且肝素价格便宜，且临床应用时间长，作为封管液被广泛用于血液透析患者。但对于采用何种浓度的肝素进行封管意见不一。

本研究通过比较3组采用不同封管液处理深静脉导管的患者指标，结果显示，3组患者深静脉导管留置时间、堵管、感染发生情况比较均有统计学差异（均P＜0.05），置管处渗血发生情况比较并无统计学差异（P＞0.05）。C组患者深静脉导管留置时间长于A、B组，堵管、感染发生率均低于A、B组。B组患者深静脉导管留置时间长于A组，堵管、感染发生率均低于A组。这说明随着肝素浓度的升高，导管血栓形成堵塞的现象呈下降趋势。因纯肝素对管腔内的残留血液有较强的抗凝作用，降低了血栓形成的发生率。同时由于导管腔内残留的血液减少,使细菌缺少了生长繁殖的基质,而纯肝素封管避免了频繁的封管操作，增强了管路的密闭性，进而显著降低导管感染发生率[7]。尿激酶是一种纤维蛋白溶酶原激活剂，属碱性蛋白原丝氨酸酯酶，相对分子量53 000～54 700，为高效的血栓溶解剂，它作为纤溶剂非特异性作用于血栓部位及循环中的纤溶系统，部分药物溶入血栓内部，直接激活血栓中的纤溶酶原，形成纤溶酶，使纤维蛋白分解为可溶性纤维蛋白降解产物，降解血循环中的凝血因子，从而溶解导管前端纤维蛋白鞘或血栓，起到内溶作用，部分药物激活循环中的纤溶酶原起到表面溶栓作用[8]。

综上所述，采用肝素浓度高的封管液处理深静脉导管，可相对延长导管留置时间、降低堵管和感染发生率，若肝素与尿激酶联用，效果更佳。

[1] Santolo A,Canova C,Fleylie A,et al.VascuIal access fol hemodia-Iysis[J].J NephloI,2006,19:259.

[2] 陈恒燕.血液透析患者留置管护理中不同浓度肝素盐水封管的效果观察[J].中国医药指南,2013,11(16):379.

[3] 高玉芬,鲍霞.如何预防院内感染[J].国际护理学杂志,2001,20(9):413-415.

[4] 黄晓光,李荣山.中心静脉双腔管纯肝素封管法在血液透析中的应用[J].临床医药实践杂志,2008,17(7):506.

[5] 黄新武.深静脉留置导管的运用及护理研究进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(9B):74-75.

[6] 张涤华,郑智华,许元文,等.深静脉置管行血液净化治疗临床病例分析[J].中国血液净化,2006,5(2):72-74.

[7] 张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防[J].国际护理学杂志,1997,16(1):25.

[8] 刘大伟.血液透析长期深静脉留置导管血栓形成尿激酶溶栓的疗效观察[J].医学信息,2015,28(3):278.

（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1294

311200 杭州市萧山区第一人民医院血液净化中心（胡娟），血管外科（陈洪）