一步式与分步式手术治疗胆囊结石合并胆总管结石效果比较

胡正华 江飞保 秦运升

一步式与分步式手术治疗胆囊结石合并胆总管结石效果比较

胡正华 江飞保 秦运升

目的比较一步式[术中经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）及内镜下乳头括约肌切开术（EST）+腹腔镜胆囊切除术（LC）]和分步式（术前ERCP及EST+LC）手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果。方法 选取胆囊结石合并胆总管结石患者52例，其中采用一步式手术治疗28例（一步式组），采用分步式手术治疗24例（分步式组）。一步式组患者ERCP及EST+LC手术同期完成，分步式患者行LC前先行ERCP及EST检查治疗，隔日后行LC。比较两组患者治疗效果。结果 两组患者手术成功率比较无统计学差异（89.3%vs 95.8%，P＞0.05），均未发生术后出血、胆漏及胰腺炎（淀粉酶升高未达胰腺炎标准）等并发症。一步式组患者术后出现高血淀粉酶血症1例（3.6%），分步式组患者术后出现高血淀粉酶血症6例（25.0%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。一步式组、分步式组患者LC术后住院时间分别为（4.25±0.93）、（3.62±0.92）d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 一步式与分步式手术治疗胆囊结石合并胆总管结石效果无明显差异，但分步式手术后高血淀粉酶血症发生率高于一步式手术。

胆囊结石 胆总管结石 腹腔镜胆囊切除术 胰胆管造影 括约肌切开术

肝内外胆管结石是我国常见病、多发病，通过非侵入性影像学检查及实验室检查，通常会发现胆囊结石与胆总管结石并存的征象。以往针对这种情况通常采用开腹胆囊切除术+胆总管切开探查术+T管引流术，但这种手术的创伤较大，患者承受的痛苦较多，且住院时间较长。随着腹腔镜及内镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗急、慢性胆囊炎的首选。但针对胆囊结石合并胆总管结石的情况，手术方式和治疗手段的选择仍有争议，如有的采用内镜下乳头括约肌切开术（EST）+LC，有的采用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）+LC，且经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和EST的手术操作选择在LC术前、术中和术后也未统一。本文回顾性分析采用一步式（术中ERCP及EST+LC）和分步式（术前ERCP及EST+LC）手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料，比较两种术式的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009年1月至2011年7月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者52例（浙江大学医学院附属第一医院32例，常山县人民医院20例），其中男31例，女21例；采用一步式（术中ERCP及EST+LC）手术治疗28例（一步式组），采用分步式（术前ERCP及EST+LC）手术治疗24例（分步式组）。两组患者均完善各项术前检查，包括血常规、血尿淀粉酶、肝肾功能、血糖、凝血功能、尿常规等实验室检查，腹部B超、胸部X线片及心电图检查，明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石。两组患者性别、年龄、病程及腹痛、发热、黄疸、术前高淀粉酶血症发生情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 分步式组患者采用术前ERCP及EST+LC手术治疗。患者行LC前行ERCP及EST检查治疗，ERCP检查采用奥林帕斯JF-260V内镜及配套设备，常规插管造影，对结石＜1.0cm者，采用Oddi括约肌切开取石，对结石＞1.0cm者，则在Oddi括约肌切开后，采用网篮机械碎石后取出。取石成功后行胆道造影，证实胆总管内无残留结石，且对比剂经胆管进入十二指肠通畅，常规放置鼻胆引流管引流胆汁，并定时冲洗胆道，预防胆道感染。行ERCP检查当天常规禁食，检查时患者俯卧位，局部麻醉后，内镜插至十二指肠降段并将内镜拉直后，摆正乳头位置，经主乳孔处行选择性胆管造影，尽量避免对比剂进入胰管，抽取胆汁，注入泛影葡胺行ERCP，明确胆总管解剖结构，确定胆总管结石位置、大小及数量，在导丝引导下将乳头切开刀插入胆总管，在11～12点钟方向行EST，将乳头切开1～1.5cm，随后取石。ERCP及EST术后继续禁食，并予生长抑素预防胰腺炎，复查血尿淀粉酶正常者在48h内行LC，血尿淀粉酶高于正常者，维持禁食及生长抑素治疗，每日复查血尿淀粉酶，待正常后次日行LC术。

一步式组患者采用术中ERCP及EST+LC手术治疗。患者术中ERCP及EST治疗所用器械有Stryker腔镜操作系统、奥林帕斯JF-260V内镜及配套设备，以及床边C型臂X线机。患者仰卧位，左侧倾斜45°，采用经鼻气管插管及全身麻醉，术中ERCP及EST操作方法与同分步式组，ERCP及EST结束后即行LC。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者ERCP均成功。一步式组患者手术成功率89.3%（25/28），分步式组手术成功率 95.8%（23/24），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。一步式组2例患者因胆囊炎周围粘连严重，行LC失败，中转开腹胆囊切除术，1例患者因胆总管结石直径过大（约1.8cm），行EST取石失败，立即中转开腹行胆总管探查术及T管引流术+胆囊切除术。分步式患者1例患者因结石直径过大（约1.8cm），EST取石失败，经禁食，并使用抗生素及生长抑素预防感染及胰腺炎，2d后行开腹胆总管探查术及T管引流术+胆囊切除术。一步式组患者术后出现高血淀粉酶血症1例（3.6%），分步式组患者术后出现高血淀粉酶血症6例（25.0%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），经禁食及生长抑素治疗后均好转。一步式组、分步式组患者LC术后住院时间分别为（4.25±0.93）、（3.62±0.92）d，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组共48例患者顺利完成手术，术中胆道造影未见残留结石，术后B超复查未见结石征象，未发生术后出血、胆漏及胰腺炎（淀粉酶升高未达胰腺炎标准）等并发症。两组患者出院后均定期回院复查，随访时间5～12个月，未发现有胆总管结石复发的临床征象、实验室检查表现及影像学表现。

3 讨论

多年来，胆囊结石合并胆总管结石患者均需作开腹胆囊切除术、胆总管切开探查取石术，这种传统的治疗手段一般可取净结石，但其手术创伤大，术后住院时间长，且术后胆总管狭窄发生率较高。近年来，随着腹腔镜及内镜技术的发展，微创手术已逐渐被医师和患者接受，并成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的第一选择。

目前临床较多采用分步式施行ERCP及EST和LC的手术方式，虽然能通过微创手段治疗，但二次手术会极大的增加患者的痛苦。ERCP与LC联合手术还有LC术前、术中、术后作ERCP共3种选择。有研究认为，一步式同期完成ERCP及EST和LC是安全的，且具有更高的性价比[1-2]。Wright等[3]回顾性分析了以下3种不同手术方案的异同点：一步式ERCP及EST+LC、术前ERCP及EST+LC术、LC+术后ERCP及EST，认为术前ERCP只有在需要紧急解除胆道压力的情况下提倡使用，或者术前明确有胆总管结石者，考虑到如先行LC再行ERCP，有ERCP及EST失败的二次手术风险，可以使用这一手术方案，并认为一步式手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效手段。而一步式手术的反对者主要认为该手术方案有较高的并发症发生率，且全身麻醉下患者仰卧体位，手术成功率相对较低。但本研究结果并未发现因仰卧体位而手术失败。

Wright等[3]通过回顾性分析发现分步式ERCP术后患者有49%出现胆道炎、胰腺炎及黄疸表现。本研究患者通过禁食、生长抑素治疗等充分的术前准备，ERCP术后未出现胰腺炎及黄疸表现。本研究中一步式组2例患者因胆囊周围粘连严重，Calot三角解剖困难，为避免胆道受损严重，选择中转开腹手术，回顾分析发现此2例患者病程相对较长（3年和6年），且术前B超检查提示有慢性胆囊炎表现。因此，临床在选择手术方案时，必须结合患者病情，思考再三再给出合理的手术方案，减少患者不必要的痛苦和经济负担。本研究两组患者中分别出现1例因胆总管结石直径过大，发生EST取石失败的患者，ERCP及EST胆总管取石失败率约3.8%（2/52），与Enochsson等[1]报道相近。鉴于腹腔镜下胆总管切开取石术具有较高的难度，且会增加胆总管损伤的风险，有研究报道即使非常有经验的肝胆外科医生在采用腹腔镜下胆总管切开处理胆总管结石时仍有10%～20%的失败率[4-5]，因此，本研究2例患者因结石过大EST失败后，选择了开腹胆总管切开术及T管引流术。

本研究两组患者LC术后住院时间比较无统计学差异，但本研究LC术后住院时间并未将分步式组ERCP后住院时间计算在内，这在一定程度上说明了同期一步式手术具有住院时间短的优点。本研究一步式组患者手术成功率89.3%（25/28），而分步式组手术成功率95.8%（23/24），这与一步式组患者胆囊炎较严重有关。吴健等[6]采用一步式手术治疗10例胆囊结石合并胆总管结石患者均取得成功，且有研究报道LC术中同步行ERCP可避免反复插管，减少胆总管损伤，并有效降低并发胰腺炎的风险[2,7]。

综上所述，一步式与分步式手术治疗胆囊结石合并胆总管结石效果无明显差异，但分步式手术后高血淀粉酶血症发生率高于一步式手术。

[1] Enochsson L,Lindberg B,Swahn F,et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)to remove bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization[J].Surg Endosc,2004,18(3):367-371.

[2] GhazalA H,Sorour M A,El-Riwini M,et al.Single-step treatment of gallbladder and bile duct stones:a combined endoscopiclaparoscopic technique[J].Int J Surg,2009,7(4):338-346.

[3]Wright B E,Freeman ML,Cummming J K,et al.Current management of common bile duct stones:Is there a role for laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography as a single-stage procedure?[J].Surgery,2002,132(4):729-737.

[4] Huang S M,Wu C W,Chan G Y,et al.An alternative approach of choledochotomy via laparoscopic choledochotomy[J].Arch Surg,1996,131(4):407-411.

[5] Keeling N J,Menzies D,Motson R W.Laparoscopic exploration of the common bile duct:beyond the learning curve[J].Surg Endosc,1999,13(3):109-112.

[6] 吴健,刘歆农,丁岩冰,等.腹腔镜内镜联合同步治疗胆囊结石合并胆总管结石10例报道[J].中华消化杂志,2010,30(12):909-910.

[7] Iodice G,Giardiello C,Franeiea G,et al.Single-step treatment of gallbladder and bile duct stones:a combined endoscopiclaparoscopie technique[J].Gastrointest Endosc,2001,53(3):336-338.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-2182

324200 衢州，常山县人民医院外一科（胡正华、江飞保）；浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科（秦运升）

秦运升，E-mail：1202059@zju.edu.cn

2017-08-04）

（本文编辑：李媚）