从外感热病评价大内科思维对医学生临床实习的价值

侯 杰，刘芳芳，苏立成，赖贵龙，周岁锋

(广州中医药大学附属中山市中医院，广东 中山 528400)

●临床教学

从外感热病评价大内科思维对医学生临床实习的价值

侯 杰，刘芳芳，苏立成，赖贵龙，周岁锋

(广州中医药大学附属中山市中医院，广东 中山 528400)

目的:从外感热病评价大内科思维对医学生临床实习的价值。方法:以主观、客观“二面三方”进行定量考查学生的临床实习能力。结果:入科时试卷平均分42，出科时平均分74，存在非常显著性差异(P<0.01)。入科时学生和老师的主观评分均低于60(P>0.05)。出科时学生评分71.58，老师79.97，前后对比均存在非常显著性差异(P<0.01)。出科时两者评分一致性存在显著差异(P<0.05)。结论:着重培养大内科思维的实习是非常有成效的。强化大内科思维是对当下专科教学为主的教学模式的有益探索。

外感热病；内科思维；临床实习；价值

大内科(普通内科)思维是一切临床实习的基础，这是不争的事实[1-2]。通过大内科思维的培养与强化，有助于将多专科的知识进行横向联系、综合分析，是医学生临床思维培训和实践的很好平台和必经阶段。

本研究取外感热病作为标的病种，以主观、客观“二面三方”进行定量考查学生的综合临床能力，评价大内科思维对医学生临床实习的价值。现总结如下。

一、资料与方法

1.一般资料。

按实习计划要求，随机纳入安排在综合二区临床实习的2015年应届临床实习生7批次36名，4-6人/批，回收资料完整者共33例为最终被研究者，其中，广州中医药大学13名，广西中医药大学11名，福建中医药大学2名，湖北中医药大学1名，湖南中医药大学1名，南方医科大学3名，广东医学院2名。

2.研究方法。

在综合二区实习为期1个月左右，期间除协助主管医生管床、参加值班外，还要求每日独立晨交班(要求背诵病史)，参加病历专题讨论4次，手书大病历1份，参加科内讲座(PPT形式)。讲座内容包括：FUO的诊断思路和治疗原则，SIRS的相关认识；祖国医学对外感热病的认识；肺热病的分析思路，认识感染性心内膜炎；发热性皮疹疾病的诊断思路等。

针对综合临床思维能力方面，入科时给予主观及客观评价。客观评价以闭卷考试形式，选取外感热病相关内容(包括各种发热、感染、水电解质酸碱平衡、抗菌素等基础知识，重点在广度和基础综合及部分中医热病知识)，由中医院科教科监督老师及综合二区带教负责人组成考核小组共同出题，分为入科和出科共二套测试卷。主观评价则选取新入院的发热患者进行现场考核，重点是诊断及鉴别诊断思路，临床处理应对策略分析等，以其回答内容进行当场主观评分，考核小组负责现场考核，同时记录测评学生的自我主观评价得分。实习期满后再次进行主观及客观评价，方式同前。对入出科二次测评分以及入出科老师与学生的主观评分一致性进行统计学分析，以评价在本科实习前后是否存在差异。

3.统计学方法。

采用SPSS 22统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，配对资料采用t检验，样本均数采用u检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

参加全程培训，并进行全面考核、回收资料完整者共33例为最终被研究者。

入科时实习生的试卷得分普遍较低，最高为70，最低为11.7，平均分仅42分。经过在本科强化实习后，出科时的试卷平均分为74分，最高为91，最低为48。前后对比存在非常显著性差异(P<0.01)。

入科时学生和老师的评分均低于60分，二者间差异无统计学意义(P>0.05)。出科时学生和老师的评分均有明显提高，其中学生评分为71.58，老师为79.97分，前后对比均存在非常显著性差异(P<0.01)。而出科时学生和老师的评分一致性方面则存在显著性差异(P<0.05)(见附表)。

附表 临床实习生在综合二区(普通内科)?实习前后的成绩对比

注：入科时au=1.05,P>0.05;出科时bu=3.72,P<0.01

三、讨 论

本科临床医学专业教育的目标是“培养具备初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生”。但现今大医院大多取消了普通内科建制，分科及专业分工太细，医学生进行临床实习时，只能接受以专科教学为主的教学模式。过早地进行专业训练，忽略了大内科、大外科的基础培养，实习质量往往令人不满意：基础不牢、知识碎片化、缺乏正确临床思维，不能应对基本的临床需求等等，非常不利于其未来的医学生涯。

我院综合二区是以普通内科为特色的住院单元。外感热病是本科的品牌。外感热病是以发热为共性的一类疾病，范围广泛，是普通内科极具代表性病种，对培养临床思维具有很好价值。

本研究旨在取外感热病作为标的病种，以主观、客观“二面三方”定量考查学生的综合临床能力。本研究结果显示：实习生在入科时试卷得分普遍较低，最高为70，最低为11.7，差距极大，平均仅42分。入科时学生个人和老师的主观评价评分均低于60分，二者评分一致性方面无差异。显示实习生虽然经过了进入综合二区之前的多个专科实习，但在内科基础知识与热病相关知识掌握方面，普遍较为薄弱，前期实习的效果不确切。

实习生入科时存在的共性问题包括：(1)西医基础较差，基本概念不清:如休克，发热等。常见病诊断和处理原则不掌握：如社区获得性肺炎、补液的基本原则。常用检验指标的正常值不掌握：如血钠、钾、血气分析值。对基本的药物缺乏掌握：如已进行了多专科实习仍不知道常用退热药、抗菌素分类、糖皮质激素的基本效应与常用药名，甚至连血管活性药物和过敏性休克抢救用药一无所知。汇报病史及分析病情时缺乏条理性，如不能按照症状、体征、检验、影像检查、治疗等顺序来描述病情。对病情涉及的相关理论常答非所问或毫无知晓。如××病需用何药，如何开医嘱(用量、途径、频次等)等。(2)中医方面，要求列出《伤寒论》有关发热的经方3个，本简单的问题却反映出多数学生不熟悉《伤寒论》，当然，能写出《银翘散》《桑菊饮》已是相当不错了。

经过综合二区为期1月的强化实习，基础知识储备和临床思绪分析能力得到了不同程度的提高。如：(1)晨间交班时较流畅，条理分明，重点突出。床边查房时汇报病史及分析病情时具备了一定的分析能力。科内讲座中的内容较全面地普及和提升了实习生对发热性疾病的认识和临床诊断思维，如试卷中病例分析涉及的感染性心内膜炎、肺炎、SLE、坏死性淋巴结炎等，以及抗菌素合理使用、常用检验指标意义、常用诊疗技术如骨髓穿刺术、规范血培养等。(2)所管过的病种相关的知识，包括诊断标准和处理原则、常用药物及使用方法均能较熟练掌握。(3)较新的理念有所认识：如感染、SIRS、sepsis、MODS、严重感染与感染性休克早期目标指导性治疗，PCT等。学会了在实际分析中如何运用PCT、CRP、血乳酸等指标。

出科时试卷得分及学生和老师的主观评分均有明显提高。试卷中的病例分析等题项均说明综合二区着重培养大内科思维方面的实习是非常有成效的。有趣的是在出科时学生个人和老师的评分一致性方面存在显著性差异，可能显示老师更乐见于学生能力的提高。值得重视的是，尽管实习生各方面能力均有提高，但出科时试卷分仍仅有74.85，且学生间差异较大，显示实习生在学习的积极性以及掌握正确的实习方法上仍存在诸多问题。

针对实习生存在的问题，建议：(1)进行临床实习前，学校应针对性组织系统性复习，强调以教科书为根本，按系统进行强化复习。上世纪80年代以多选题为复习和考试形成的模式能有力地促进学生重点又不失细节地吃透书本，把握所学要点，为下临床打下坚实的理论基础，应该是该阶段(进行临床前数月)最好的学习方式。在当下同样具有推广价值。(2)对学生如何进行有效实习，掌握必要的实习技巧进行方法论的辅导。(3)虽然医学有中西之分，但不容置疑，不论是中医院或西医院，西医仍是临床实践的主流，因此，中医药大学的实习生应加强西医知识的学习。只有补齐了西医的短板，所学的中医知识才能成为其优势。(4)学生间所体现出的巨大差异显示当下实习生学习的积极性以及掌握正确的实习方法上仍存在诸多问题，解决的方法除了老师改进教学质量外，可能更在于学生自身修养的提高，如理想信念和医学职业道德等。

总之，经过1月的大内科思维的培养，实习生的相应能力得到明显提高。本研究显示：强化大内科思维是对当下专科教学为主的教学模式的有益探索，对提升临床实习生实习质量和树立正确临床思维具有重要的作用。

[1]方 圻.我国需要更多的普通内科医师[J].中华内科杂志，2003，42：674.

[2]沈 悌.在专科化潮流中建设发展大内科[J].协和医学杂志，2010,1(2):119.

G642.44

A

1002-1701(2017)06-0102-02

2016-05

侯 杰，男，学士，教授，研究方向：重症医学。

2014年广东省临床教学基地教学改革研究项目(编号：2014JDB078)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.052