长期护理保险试点改革中的三个关键问题

张晓杰

长期护理保险作为应对老龄化的一项基本社会保障制度备受推崇，国外的很多发达国家都积极地推出这一制度。我国虽然步入老龄化社会较晚但发展极为迅速，而且一个显著趋势是失能老人规模不断扩大。为此人社部于2016年推出了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称指导意见），明确提出探索建立长期护理保险制度是健全社会保障体系的重要制度安排，并进一步在部分区域开始推行试点实践。鉴于该项制度的试点实践复杂性，迫切需要在以下几个关键性问题上达成共识。

定位问题

长期护理保险是养老保障中的重要内容。对应五大养老需求：居住、衣食、医疗、照护和精神需求等，我国已在相应制度上积极构建了居住、衣食的基本保障，广覆盖的医疗保险与全覆盖的社会救助已基本满足医疗需求。相比而言，长期照护这一需求却是一大短板。由于长期照护涉及服务内容与管理部门的交叉复杂性，在试点实践中，清晰的定位是解决后续问题的基础。在定位问题上，目前有两种观点：一是长期护理保险应作为医疗保险的一个附加部分，二是长期护理保险应作为一个独立保险支柱。

对于这一问题可以从两个角度来分析，以便达成共识。一个角度是先行国家的经验，主要是参照德国在构建长期护理保险制度之初的做法。在德国的健康社会保险体系中将“疾病”与“监护”严格区分开来。由“疾病”导致的急性护理费用可由健康保险疾病基金提供，而对于由“失能”导致的长期监护（护理）费用，疾病基金只能提供非常有限的支付，更多的是依赖于社会救助计划来支付，这直接导致社会救助财政支出不堪重负，进而催生了1994年德联邦议院颁布长期护理保险法案，立法实施长期护理社会保险体系，使之成为与健康保险、事故保险、养老保险、失业保险并重的第五大社会保障支柱。另一个角度是老人的切实需求。老年风险有三类：收入风险、疾病风险和失能风险。养老金解决的是收入风险，医疗保险对应的是老人的疾病风险，而长期护理保险对应的不单纯是疾病治愈，而是由失能而形成的长期护理与照护需求问题，这不是医疗行为，应与医疗保险的支付渠道和支付行为严格区分，更应避免将两者混为一谈，穿插使用。

关键要素设计问题

长期护理保险制度能否良好运行主要取决于以下几个方面：融资机制、给付模式、费用与成本的控制、保证护理服务质量等等，对这些关键性要素进行合理与精细的制度设计是长期护理保险试点改革成功的基础。

1、责任共担的融资机制。长期护理保险如何融资决定了护理费用的来源与规模，是制度实践的基石。这与缴费对象和缴费模式紧密相关。指导意见中指出，“长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人群” “试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制”。这明确了试点阶段的缴费对象与缴费模式。但长期护理服务非医疗行为，即便试点阶段为了方便推行，采取医保划拨的方式，也必须单独建账、专项管理。为了避免这一模式高度依赖于医疗保险而形成自身基金来源的不可控性，立足未来，还是要依据社会保险的缴费模式，筹建雇主与个人共同缴费、个人自付与政府补贴的责任共担的融资机制。

试点阶段之所以采取这一筹资机制是由于当下我国的社会保险缴费率过高，再增加一个长期护理保险的险种有一定难度。借鉴国外经验，能够长期运行的筹资模式包括社会保险模式、商业保险模式、社会保险与商业保险组合模式。例如德国采取组合模式，规定凡是拥有法定健康保险的人员必须相应地加入社会长期护理保险，其中高收入者也可选择购买长期护理的商业保险。同时，德国在长期护理保险的融资机制上还进行了一定程度上的“转移支付”设计，例如保险费用支出占缴费人总收入的比例是固定的，并且支出的总额将随收入的增加而增加，但缴费人的受益水平却与支出规模无关，这样将形成由高收入者向低收入者进行支付转移的收入再分配效应。此外，规定没有收入的家庭和失业人员免费投保，有收入来源的家庭补贴无收入来源的家庭，有两个主要收入来源的家庭补贴只有一个主要收入来源的家庭，没有孩子的家庭补贴有孩子的家庭，以此制度设计实现风险共担与互济。

因此，我国可以借长期护理保险这一新制度对当下的整个社会保险融资结构进行一定程度的调整与改革，与降低企业与单位社会保险费率改革同步，根据人口结构预测调整各类社会保险的缴费率，为长期护理保险挪出空间。长期来看，长期护理保险应形成全民参保、企业与个人缴费、政府补贴的责任共担融资机制。

2、精细合理的给付机制。长期护理保险的给付机制是包括受益资格、受益种类与受益方式等内容的一种资源分配方式。指导意见中明确提出：“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。”这需要进一步明确“长期”与“失能状态”两个概念。

在这一领域，先行的国家有非常详细的界定。例如德国规定受益人为在至少六个月以上的较长时间内，因个人身体或精神方面问题导致在卫生、饮食、行動、家务四个方面中至少两个方面需要提供经常性或实质性帮助的人员可以申请护理服务。申请后将会有专业的评估机构上门进行一级到五级的评估，根据评估结果提供不同的护理时间与护理次数。同时在受益种类与方式上进一步明确规定为三种，即对非正式的家庭护理人的现金支付、对专业的家庭护理机构的非现金支付、对专业护理机构的非现金支付等，以此涵盖护理服务的可能类型，将家人的护理纳入付费范畴，并为家庭中的护理人员提供专业的免费培训。还有一个给付机制的设计导向，即鼓励受益人选择成本低的家庭护理以替代机构护理，选择“家庭护理优先于护理院护理”的给付设计模式。

因此，我国的长期护理保险制度应着眼于该制度的可持续运行，合理精细地设计受益资格，构建统一可行的护理等级标准。在给付模式上可以采取实物给付、现金给付和混合给付相结合的方式来实现居家、社区与机构等三种护理资源的精准配给。在导向上重点发展非正式的家庭护理服务，对非正式的家庭护理服务提供免费培训和一定的优惠政策。对家庭护理者给予一定的资助与认可，从长远来看，这不仅能够分担公共机构的压力、节省护理资源、减轻社会负担，更有助于维持财务平衡。endprint

3、精准高效的质量保证机制。长期护理服务的质量保证机制主要可以通过两个方面来实现：一方面是对服务质量的监督条款设计，另一方面是构建护理服务的供应商竞争机制。我国已越来越重视公共服务的标准化建设，这对服务质量的提升是一个有效保证，但需要进一步加大力度。

还是以德国为例，颁布质量保证和消费者保护法案确立服务供应商必须严格执行服务质量的专业标准与自我評估，并由健康医疗服务办公室这一专门机构定期地对服务质量标准的执行与评估进行严格的审查，审查结果正式公开，对服务较差的供应商进行制裁。同时通过受益人接受服务的质量反馈，以及一定程度的观察访问形成一个完整的合格供应商评价体系。另外一个可操作性的做法是引入市场竞争机制形成多元化的护理服务供应商体系。护理服务供应商可以是非营利性机构，也可以是营利性护理机构，长期护理保险基金机构可以选择质优价廉的最具竞争力的护理机构提供护理服务，尽可能控制支付成本。

故此，要出台具有一定法律效力的相关质量保证法案，同时放开护理服务供给市场，允许营利性机构与非营利性机构共同竞争，形成一个较为完善的服务供应商体系。

配套体系构建问题

长期护理保险制度是否能够有效地、可持续地运行，除了要在融资、受益条款、质量保证等方面精心设计与安排外，还需要构建相关的配套体系，包括：护理等级鉴定、服务供给机构遴选、护理质量监管与成本控制、护理人员培训等等。

首先是应建立全国统一标准的失能等级认定与护理服务需求评估标准，并由专业的第三方机构对申请护理服务的人员进行客观评估，形成评估结论，以此作为派送服务、确定受益水平的依据，实现护理服务供给与需求的精准匹配。

其次是引入竞争机制形成长期护理服务供应商的遴选机制。明确护理服务合格供应商的基本标准，构建多元化的服务供应商资源整合平台，并通过竞争平台促使各服务供应商致力于护理服务质量的提升。

再次，从发达国家的长期护理保险制度发展经验来看，为了保障长期护理保险的财务可持续运行，必须要建立相应的成本控制机制。一方面要严格执行受益资格与受益等级的标准，避免护理服务面的扩大化与逆向选择，另一方面是强化家庭非正式护理服务供给，加大对家庭的支持力度。这不仅能有效满足老人的切实需求，而且节约社会成本。

最后是建立护理服务的国家级认证机制，建立护理从业人员的职业培训常态化机制，兑现针对护理服务劳动者的相应补贴，增强其职业的社会认同度。endprint