医养结合养老服务的现实困境与对策——以海宁市为例

朱 计，刘 颖

(浙江财经大学东方学院，浙江 海宁 314408)

医养结合养老服务的现实困境与对策
——以海宁市为例

朱 计，刘 颖

(浙江财经大学东方学院，浙江 海宁 314408)

医养结合是一种有病治病、无病疗养，医疗和养老相结合的养老服务模式。虽然其理念符合养老服务业发展的大趋势，但是海宁市的调查结果表明，这种养老服务模式在实际操作中仍然存在诸多问题。为了进一步完善医养结合养老服务，有必要在增设医养结合型养老机构、建立多元的养老服务费用支付体系、完善养老护理员教育培训体系等方面作出努力。

医养结合；海宁市；现实困境；对策建议

一、引言

随着人口老龄化问题的日益突出，积极推进医疗卫生与养老服务相结合，逐步实现“老有所养、老有所医”，成为了深化医改、应对老龄化、增进亿万家庭福祉的惠民举措[1]。医养结合是一种有病治病、无病疗养，医疗和养老相结合的养老服务模式，从2013年起，开始受到国内学术界的广泛关注，耿爱生(2015)[2]、王建云(2015)[3]、严妮(2015)[4]、张晓杰(2016)[5]等研究者分别从理论层面论证了发展医养结合养老服务模式的紧迫性和必要性，并提出了若干建议；而王素英等(2013)[6]、周国明(2014)[7]、沈婉婉和鲍勇(2015)[8]、刘惠音(2016)[9]、李月娥和赵立伟(2016)[10]等则采用实证研究的方法，分别对北京、宁波、上海、哈尔滨、辽阳等地的医养结合养老服务模式开展情况进行了调研，分析了其存在的问题，并提出了针对性的解决办法。

海宁市是浙江省的县级市，因老龄化程度高，老化速度快而备受社会各界的广泛关注。截至2014年末，海宁市共有60周岁以上老年人口15.70万人，约占户籍人口的23.31%[11]，而同期浙江省60周岁以上老年人口约占总人口的19.44%[12]。虽然近年来海宁市在养老服务方面取得了一定成绩，但是其医养结合养老服务的供给数量和质量与实际需求之间仍然存在不小的差距。因此，本研究拟以海宁市为例，分析当地医养结合养老服务的现状和问题，并提出一些针对性的对策建议，以之为进一步推进养老服务业发展提供依据和参考。

二、海宁市医养结合养老服务的现实需求和发展现状

(一)海宁市医养结合养老服务的现实需求

2013年4月，“海宁市养老服务需求与养老现状调查”课题组按5.088%的抽样比，对全市城市社区60岁及以上的老年人开展了调查，发放问卷1012份，回收有效问卷865份，有效回收率为85.47%。结果显示，有一半以上的老年人月收入处在2000—3000元之间，经济条件较差的不足一成；日常消费中，医疗自费开支占15.37%[13]9-10。同时，不足三成的老年人认为自己健康状况较好，大多数老年人受各种疾病困扰。如表1所示，海宁市老年人发病率居前四位的疾病依次是糖尿病(25.93%)、心脏病(12.65%)、颈椎腰椎疾病(10.80%)、关节疾病(10.39%)。

表1 海宁市老年人患病情况统计[13]12

疾病种类单一疾病占所有疾病的比例(%)男性发病率(%)女性发病率(%)糖尿病259327362443心脏病126511991336颈椎腰椎疾病10809871161关节疾病10398741201眼部疾病818733904其他疾病812762850高血压646832472消化道疾病550578526呼吸道疾病488592391冠心病365381351中 风220268175老年失忆(俗称老年痴呆)124056189

既然海宁市老年人总体经济基础较好，有一定支付能力，而自身健康状况又决定了其对医疗护理服务的迫切需要，那么他们在失去生活自理能力时，更愿意选择进入有养老服务的医院还是有医护服务的养老院去养老呢？为了解决这个疑问，2014年11月，“海宁市民政局养老规划”课题组进行了相关调查。因为海州街道白漾社区是城市社区养老的典型，长安镇虹桥社区是小城市培育过程中城市社区养老的典型，丁桥镇丁桥社区是农村社区养老的典型，而马桥街道先锋社区撤村建居后，失地农民在养老服务方面的愿望具有一定的典型性，所以该课题组选择这4个社区作为研究对象。课题组分别向这4个社区发放了18份、12份、31份和30份问卷，有效回收率为100%。调查结果显示，失去生活自理能力时，选择进入有医护服务的养老院的老年人约为选择进入有养老服务的医院的2倍；与城镇社区老年人相比，农村社区老年人进入有医护服务的养老院的意愿更为强烈(见表2)。

表2 失去生活自理能力时老年人养老去向意愿调查

进入有养老服务的医院(%)进入有医护服务的养老院(%)农村社区250750城镇社区481519城乡合计333667

综上可见，传统的以提供基本生活需求为主的养老服务已不能满足现阶段海宁市老年人的现实需求，将老年人的健康医疗服务放在更加重要的位置，有效整合养老和医疗两方面的资源，进一步充实养老服务内容，提升养老服务质量势在必行。

(二)海宁市医养结合养老服务的发展现状

医养结合养老服务既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，还将医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等医疗康复保健服务纳入养老服务范畴，因此是破解“管养老不医护”“管医疗不养老”问题的有效路径之一。经过养老服务事业的多年发展，海宁市在推广该养老模式方面已具备了一定基础条件，据统计，2014年海宁市人民医院、中医院、第二人民医院、康华医院(民营)共开放康复床位135张，平均床位使用率约为92%(见表3)，可以在一定程度上满足部分老年人的医疗护理需要。

表3 海宁市医疗机构康复床位使用情况一览表

医院名称康复(老年科)床位(张)床位使用率(%)海宁市人民医院4894海宁市中医院3073海宁市第二人民医院12100海宁市康华医院45100

注：表3数据引自海宁市政协“医养结合”课题组的专题调研报告《探索“医养结合”新模式 助推“幸福养老”新发展》。

从目前海宁市医养结合养老服务的实现方式来看，主要有以下三种类型：

1.在社区设立卫生服务机构

根据海宁市卫生局统一部署，按照资源共享、就近配置的原则，由相近的市、镇(街道)医疗机构或社区卫生服务机构为社区居家养老服务照料中心提供医疗服务。社区卫生服务机构重点为辖区“孤寡、空巢、残疾、高龄、失能、半失能”的老年人提供上门保健和医诊服务，明确上门服务要求和联系方式，建立老人健康管理电子档案。除了公立医疗机构在社区设置的卫生室，海昌街道西山社区还与康华医院合作，依托该院医疗资源建立了拥有诊疗室、药房、输液室、B超室的卫生室。

2.养老机构和医疗机构合作

截至2016年6月，海宁市共有养老机构17家，其中公办15家，民办2家(金陵银色康乐园、颐康养护院)，入住老人约1230余人。按照海宁市现行政策，需要配置卫生室的镇(街道)养老服务中心，既可向市卫生行政部门提出申请，由公立医疗机构为其提供便利和条件，也可自主选择有资质的其他医疗机构管理卫生室或提供服务(见表4)。此外，一些定点医疗机构开通了老年人医疗救治绿色通道，在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供帮助，方便患病老年人得到快速救治。

表4 养老机构设置医疗服务站点情况统计表

机构名称医疗服务提供方式托管医院海宁市社会福利中心医院派驻康华医院许村镇养老服务中心医院派驻镇卫生院长安镇养老服务中心和医院挂钩康华医院周王庙镇养老服务中心医院派驻镇卫生院盐官镇养老服务中心医院派驻镇卫生院钱塘江养老服务中心医院派驻周王庙镇卫生院

续表

注：表4根据海宁市民政局调研材料整理而得。

3.医院转型升级

此种方式通过对部分一级或二级医院(包括厂企医院)进行资源优化配置和整合，直接将其转型为老年康复院、老年护理院等医养结合的服务机构。如海宁市颐康养护院就是由海宁市中医院旧址改建而成，其建设占地面积约10.8亩，建筑面积约8240平方米，共计引入民营资本1300余万元，可为失能失智老人提供生活照料、健康护理、康复娱乐等综合性专业服务。

三、海宁市医养结合养老服务存在的主要问题

总体而言，海宁市医养结合养老服务仍处在起步阶段，基础较好，但是也存在一些问题：

(一)护理型养老床位占比偏低

近年来，海宁市加大了养老机构的建设力度，一定程度上缓解了养老服务的供需矛盾，然而，针对高龄、失能、半失能老人护理服务的有效供给仍远远不能满足日益增长的需求。2014年，全市共有护理型养老床位280张，约占养老床位总数的7.42%。2015年，海宁市养老床位总数约增加500张，但是，护理型养老床位数并未增加，其占比甚至下降为6.55%，远低于《浙江省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(浙政发〔2014〕13号)提出的2020年护理型床位占机构床位比例不低于50%的发展目标[14]。随着老年人医疗护理需求的增加，对护理型养老床位的需求将会进一步显著增加，优化养老床位结构刻不容缓。

(二)医疗护理费用负担较重

为了进一步提高医疗服务的可及性，海宁市卫生局积极鼓励医疗机构与养老机构，以及医疗机构与社区之间建立对接联系制度，允许有条件的社区或养老机构设立卫生室。但是，当前大部分社区卫生室不可以使用医保卡结算，海昌街道西山社区与康华医院合作建设的卫生室也仅可使用医保支付部分医疗费用；同时，全市17家养老机构中，仅有海宁市社会福利中心和金陵银色康乐园的卫生室可使用医保支付部分医疗费用，这影响了老年人到卫生室就近医治小病的积极性。

护理服务可以由医疗机构提供，也可以由有条件的养老机构提供，但是，在卫生院及以上级别医疗机构接受护理服务发生的费用已被纳入医保支付范围，而在大部分养老机构内发生的相关费用却未被纳入医保支付范围，这样容易诱发“挂床”现象的发生，给住院率已经很高的综合性医院带来不小的压力。实际上，医疗机构中提供护理服务的通常并不是医务人员，其服务内容和质量与养老机构差别不大，仅仅是服务场所的不同。如果老年人在养老机构接受护理服务所发生的部分费用也可由医保支付，那么就可以引导更多的老年人在养老机构接受护理服务，从而减轻综合性医院的业务压力。

(三)养老护理员数量偏少，业务能力有待提升

随着人口老龄化程度的不断提高，海宁市养老服务人才的紧缺日益凸显。相关报道指出，海宁全市17家养老机构共有养老护理员147人，与入住老年人的比例超过1∶8[15]，这与《关于加强养老服务设施规划建设的意见》(浙民福〔2012〕174号)提出的“1∶3—1∶4”的标准相去甚远。147名养老护理员中，持证上岗的养老护理员占比约为90%，拥有初级资格的约占三分之一，中级资格的约占三分之二，仅一人获得高级资格，技师资格还处于空缺状态。同时，养老护理员的平均年龄在50岁左右，平均学历为初中[15]，“年龄高，学历低，技能少，流动性大”的特征比较明显。

四、对策建议

(一)增设医养结合型养老机构

针对当前医养结合养老服务需求不断扩大的现状，海宁市应适时调整养老机构建设规划，加大医养结合型养老机构的建设力度，积极促进健康服务业发展。根据未来城镇化的方向，海宁市人口将向市区和长安镇(西片区)聚集，两地医疗服务的需求也会相应增加。目前，浙江省人民医院海宁医院将改址新建，因此，可由市卫生局和市民政局牵头，市人力资源和社会保障局以及长安镇镇政府相协调，整合现有资源，通过改造和转型升级，将该院旧址打造成区域性专业化程度较高的医养结合型养老机构。

(二)建立多元的养老服务费用支付体系

近年来，海宁市卫生部门为基层卫生室硬件建设提供了较大的政策支持，在此基础上，应努力降低老年人的医疗护理费用负担，切实解决他们的养老后顾之忧。为此，海宁市一方面可以合理设计报销范围及比例，将医保支付范围扩大至符合条件的社区卫生室和社会养老机构；另一方面可以借鉴青岛市的做法，通过“按人计价”的方式，为入住医养结合型养护机构的失能老人提供一定的资金支持，即用医保基金支付部分护理费用。此外，还可以借鉴日本的做法，建立长期护理保险机制，分散养老护理费用的支付风险，以进一步完善养老保障体系。

(三)完善养老护理员教育培训体系

随着老年人口的增加，护理员的需求量还会进一步增加。要破解服务提供能力不足的问题，可以从以下两个方面入手：其一，要积极利用海宁卫生学校的教育资源，加强中等职业教育护理专业学生的培养，从而为养老护理员队伍提供源源不断的后备人才；其二，要对现有养老护理员进行在职培训，进一步提升其服务水平和服务质量。

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TheDilemmaandCountermeasureofCombiningLivingandMedicalCarePensionService:ACaseStudyofHaining

ZHUJi，LIUYing

(ZhejiangUniversityofFinance&EconomicsDongfangCollege,Haining314408,China)

Combination of living and medical care is a kind of pension service mode. Although the idea becomes a trend in the development of the pension service market,the results of the survey in Haining show that this model of pension service still has many problems. In order to improve the pension service model,it is necessary to make efforts in the addition of the medical care in nursing homes,improving nursing staff education and training system,and establishing nursing care payment system.

combination of living and medical care;Haining;dilemma；countermeasure

C913.7

A

2095-2074(2017)02-0107-06

2016-09-19

浙江省社科联研究课题(2014B072)；浙江财经大学东方学院院级重大课题(2011dfy003)

朱计(1987-)，男，安徽固镇人，浙江财经大学东方学院讲师；刘颖(1974-)，女，内蒙古赤峰人，浙江财经大学东方学院副教授。