两种入肝血流阻断方法在腹腔镜肝切除术中的应用价值对比

罗宇峰，张耀明，邓国明

（梅州市人民医院 肝胆外二科，广东 梅州514031）

两种入肝血流阻断方法在腹腔镜肝切除术中的应用价值对比

罗宇峰，张耀明，邓国明

（梅州市人民医院 肝胆外二科，广东 梅州514031）

目的探讨两种入肝血流阻断方法在腹腔镜肝切除术中的应用价值。方法选择我院2015年1月至2017年1月收治的33例行腹腔镜肝切除术患者为研究对象，根据术中血流阻断方法的不同分为A组 （17例）与B组 （16例）。A组采用全部入肝血流阻断法，B组采用选择性入肝血流阻断法，观察比较两组患者的手术情况及术后肝功能指标。结果两组患者的手术时间、术中出血量无统计学差异 （P＞0.05），B组的术中输血量显著高于A组 （P＜0.05）。B组患者术后1 d、3 d的肝功能指标均显著优于A组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。两组患者均未发生严重并发症，无死亡患者。结论全部入肝血流阻断与选择性入肝血流阻断在腹腔镜肝切除术中均有可行性，但选择性入肝血流阻断可保护肝功能，利于术后恢复。

肝切除术；腹腔镜；入肝血流阻断；肝功能

腹腔镜下肝切除术是目前治疗肝脏疾病的首选术式，但因肝脏血供丰富，术中出血是影响手术效果的主要危险因素，也与预后密切相关［1］。虽然腹腔镜为微创外科技术，但是术中采取不同的肝血流阻断技术是决定手术是否顺利开展的关键，一旦阻断入肝血流时间过长，会影响术后肝功能［2］。因此，选择合适的入肝血流阻断方法是目前临床研究的关键。为探讨安全有效的入肝血流阻断方式，本研究分别对两组腹腔镜肝切除术患者采用不同的入肝血流阻断方法，并对手术情况及术后肝功能进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1月至2017年1月收治的33例行腹腔镜肝切除术患者为研究对象，根据术中血流阻断方法的不同分为A组 （17例）和B组 （16例）。A组中，男性3例，女性14例；年龄32～81岁，平均年龄 （55.3±4.8）岁；病程4 d～1年， 平均病程 （6.1±1.5） 个月；均为肝内胆管结石患者，并发左肝萎缩3例，合并糖尿病2例，合并高血压1例。B组中，男性2例，女性14例；年龄38～76岁，平均年龄 （54.9 ± 4.2） 岁； 病程 1 d ～ 4 年， 平均病程 （6.9 ± 1.8）个月；均为肝内胆管结石患者，并发左肝萎缩3例，合并糖尿病1例，合并高血压2例。两组患者的一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合肝切除术指征者；配合研究者；心、肺、脑等重要脏器功能可耐受腹腔镜肝切除术者。排除标准：伴有严重免疫性疾病者；伴有严重血液系统病变者；不配合研究者。

1.2 方法 A组患者采用全部入肝血流阻断：游离肝周韧带，进入小网膜囊，以肝门阻断器将全部入肝血流阻断，且阻断不超2次，阻断时间15～52min。B组患者采用选择性入肝血流阻断：使用两种方式，其一为打开Glissonian鞘，将患侧肝动脉分离并结扎，将门静脉分离时，若位于左侧叶，则将肝门板门脉左支矢状部分离Ⅱ段、Ⅲ段分支，并进行结扎；行半肝切除时，直接分离门脉左支、右支。其二为不打开Glissonian鞘，分离左、右肝蒂，根据情况对右肝蒂的右前支、右后支进行分离，切除肝病变部位行阻断带阻断；半肝切除时，以线型切割闭合器离断左、右肝蒂；若进行左外叶切除，直接离断左外叶肝蒂。采用超声刀离断肝实质，采用双极电凝血管，较大血管以血管夹与金属钛夹结扎离断。行肝实质离断后，存在断面出血则以带针线镜下缝合。止血完成后，进行断面旷置，并留置腹腔引流管。

1.3 观察指标 ①记录两组患者的手术时间、术中出血量及术中输血量。②分别对两组患者术后1 d、3 d的肝功能指标进行检测，包括谷丙转氨酶 （ALT）、总胆红素 （TBIL）、谷草转氨酶 （AST）、 白蛋白 （Alb）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术情况比较 两组患者的手术时间、术中出血量无统计学差异 （P＞0.05），B组的术中输血量显著高于A组 （P＜0.05）， 见表 1。

表1 两组患者的手术情况比较 （±s）

表1 两组患者的手术情况比较 （±s）

组别 n 手术时间（min）术中输血量（mL）A 组 17 213.05±35.18 741.12±63.15 170.32±47.69 B 组 16 219.31±33.09 775.29±60.18 210.14±37.12 t 0.525 1.589 2.664 P 0.602 0.122 0.012术中出血量（mL）

2.2 两组的术后肝功能比较 B组患者术后1 d、3 d的肝功能指标均显著优于A组，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表2。两组患者均未发生严重并发症，无死亡患者。

表2 两组患者术后1d、3d的肝功能指标比较 （±s）

表2 两组患者术后1d、3d的肝功能指标比较 （±s）

注：与B组同期比较，*P<0.05。

Alb（g/L）A组（n=17）组别 时间 ALT（U/L）TBIL（μmol/L）AST（U/L）B组（n=16）术后 1d 341.12±75.63*28.62±7.61*385.12±96.32*22.32±3.01*术后 3d 286.32±70.04*25.36±5.32*321.01±65.29*25.69±3.69*术后 1d 251.03±65.17 25.01±6.01 284.69±95.24 26.98±3.15术后 3d 201.32±41.63 20.13±3.69 231.05±69.14 29.21±3.98

3 讨论

自上世纪90年代开展首例腹腔镜肝切除术后，腹腔镜肝切除术技术逐渐成熟，其可行性与安全性已得以证实，且手术适应证不断扩大，已经成为目前肝外叶病变外科手术切除的首选术式［3］。肝切除术将切除病灶、最大限度控制出血、确保肝脏功能代偿等作为手术原则［4］。在此背景下，全部入肝血流阻断法存在一定的局限性，由于手术所致血流动力学变化较大，易导致剩余肝脏再灌注损伤，特别是对于合并肝硬化患者［5］。因此，选择一种更为安全有效的入肝血流阻断方法成为临床研究的焦点。

本研究分别对两组行腹腔镜肝切除术患者实施全部入肝血流阻断与选择性入肝血流阻断，结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义 （P＞0.05），从技术层面分析，两种入肝血流阻断方法均可行。但B组患者的输血量较A组高 （P＜0.05），表明选择性入肝血流阻断在分离肝门血管时易造成意外出血，但并不会影响手术时间。也有研究［6］显示，因肝动脉血管壁厚，分离时不易损伤，且其供血仅占入肝血流的25%，即使受损也不会产生致命伤害。

选择性入肝血流阻断在术中分离肝门时难度较大，但是在保留健侧血供及保护切肝后断面出血均有极大优势［7］。在手术过程中，术者熟练掌握肝门解剖结构，不管是否对Glissonian鞘进行阻断操作，对手术时间的影响均不大，且断肝时可进行连续操作，以及避免全部入肝血流阻断时定时放松肝门等［8］。有研究［9］发现，选择性入肝血流阻断能最大程度保证健侧肝血流灌注，减少因淤血所致的损伤与感染。本研究对两组患者术后1 d、3 d肝功能指标进行检测，结果显示选择性入肝血流阻断的肝功能保护作用明显优于全部入肝血流阻断方式，可最大程度减少手术对肝功能的损害。本研究两组患者均未发生严重并发症，无死亡病例，表明两种入肝血流阻断方法均具有较好的安全性，与相关文献［10］报道结果相符。

综上所述，全部入肝血流阻断与选择性入肝血流阻断在腹腔镜肝切除术中均有可行性，但选择性入肝血流阻断可保护肝功能，利于术后恢复，值得推广。

[1]晏益核,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜肝切除术中两种选择性入肝血流阻断方法的比较 [J].中国普通外科杂志,2012,21(7):859-863.

[2]张成武,刘杰,江恺,等.选择性肝血流阻断技术在腹腔镜左肝外叶切除术中的应用 [J].肝胆胰外科杂志,2013,25(6):474-476.

[3]唐暨捷,黄明文.肝血流阻断方式在腹腔镜肝切除术中的研究进展[J].实用医学杂志,2014,30(8):1333-1335.

[4]黄玉斌,卢榜裕,蔡小勇,等.区域性入肝血流阻断在腹腔镜肝切除术中的应用 [J].中华肝胆外科杂志,2013,19(1):33-35.

[5]晏益核,卢榜裕,蔡小勇,等.不同入肝血流阻断在腹腔镜肝切除术应用比较 [J].中国内镜杂志,2012,18(7):673-677.

[6]朱自满,焦华波,吕金勇,等.腹腔镜肝切除术中肝门血流阻断方式的探讨 [J].国际外科学杂志,2013,40(4):252-254.

[7]张志华,郭晓东,赵新,等.腹腔镜肝部分切除术中肝血流阻断方法的选择及对患者肝功能的影响 [J].现代生物医学进展,2014,14(16):3106-3108.

[8]夏志超,曾仲,夏仁品,等.腹腔镜肝左外叶切除三种血流阻断方法的比较 [J].中国普通外科杂志,2016,25(9):1336-1340.

[9]岑荣飞.选择性肝血流阻断技术用于腹腔镜下左半肝切除术效果观察 [J].山东医药,2016,56(24):47-48.

[10]曾新桃,杨培,罗华,等.腹腔镜肝切除术中肝脏血流控制方法的探讨 [J].临床外科杂志,2013,21(8):603-605.

Comparison on the Application Value of Two Kinds of Hepatic Inflow Occlusion Methods in Laparoscopic Hepatectomy

LUO Yufeng,ZHANG Yaoming,DENG Guoming
(2ndDepartment of Hepatobiliary Surgery,Meizhou People's Hospital,Meizhou 514031,China)

ObjectiveTo explore the application value of two kinds of hepatic inflow occlusion methods in laparoscopic hepatectomy.Methods33 cases of patients with laparoscopic hepatectomy admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as research objects.According to the hepatic inflow occlusion methods,all cases were divided into group A and group B.17 cases of group A

total hepatic inflow occlusion,while 16 cases of group B received selective hepatic inflow occlusion.The operation condition and postoperative liver function indicators were observed and compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found between two groups in the operation time or intraoperative blood loss(P＞0.05),while the intraoperative blood transfusion volume of group B was significantly more than that of group A(P＜0.05).1 day and 3 days after surgery,the liver function indicators of group B were significantly better than those of group A(P＜0.05).No severe complication or death case was found in both groups.Conclusions Both total hepatic inflow occlusion and selective hepatic inflow occlusion are feasible in laparoscopic hepatectomy.However,selective hepatic inflow occlusion can protect the liver function,which isbeneficial to postoperative recovery.

Hepatectomy;Laparoscope;Hepatic inflow occlusion;Liver function

R575

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1351

2017－06－12

2017－08－14

罗宇峰 （1984－），男，广东兴宁人，主治医师，本科学历，研究方向：肝胆外科。

（责任编辑：常海庆）