皮肤镜临床应用进展

张心瑜 孙秋宁

100730北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院医学皮肤美容中心

·综述·

皮肤镜临床应用进展

张心瑜 孙秋宁

100730北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院医学皮肤美容中心

皮肤镜作为一种无创的检查手段，几乎已经成为皮肤肿瘤术前评估的常规手段［1］。2014年，Murzaku等［2］的一项大型问卷调查显示，皮肤科医师中，80.7%在工作中会使用皮肤镜，83.4%接受过皮肤镜的培训课程，31.3%对所有色素性疾病使用皮肤镜，49.3%会使用皮肤镜对色素性疾病的变化进行随诊。皮肤镜在黑素细胞来源的良恶性皮损的鉴别中，已经有了相当成熟的应用。目前，皮肤镜在肿瘤性疾病、感染性疾病、炎症性疾病和毛发及甲病等的辅助诊断中也正具有越来越高的地位［3］。在观察这些疾病的皮肤镜下表现时，需要注意血管形态、血管排列、背景颜色等，这些特征对于非色素性疾病，特别是炎症性疾病皮损的鉴别诊断十分重要［3⁃5］。

一、肿瘤性疾病

良恶性疾病的鉴别一直是诊断和鉴别诊断讨论的重点之一。皮肤镜下的表现更能提示是否需行皮肤活检。Giacomel等［6］报道1例表现为甲沟炎的甲周Bowen病患者，该患者甲周皮损的表现与甲周炎类似，但皮肤镜下显示皮损为白色-粉色的背景上弥漫性分布的红色小球状血管，灶状分布白色鳞屑，血管周围可见白色晕环，提示可能为Bowen病。甲周Bowen病在临床上可模拟慢性甲沟炎、甲周皮炎、银屑病及寻常疣等［7］，皮肤镜在帮助诊断甲周Bowen病中具有十分重要的作用。

Zalaudek 与 Argenziano［8］总结了脂溢性角化病、Bowen病、侵袭性鳞状细胞癌的皮肤镜下表现。脂溢性角化病皮肤镜特征主要为粉刺样开口，多数病变边界清楚，部分可呈虫蚀状边缘。色素型Bowen病在皮肤镜下表现较多样化，包括均一的褐色或灰色无结构区、褐色点状结构、粗大的条状色素结构等等，有时可包含多种征象；除了色素结构外，也常见到粉色、肤色或白色的无结构区及点状或螺旋状的血管；诊断的重要线索之一为周边线形排列的色素点或点状血管，这些线条呈放射状排列。与Bowen病不同的是，侵袭性鳞癌在皮肤镜下所见到的血管特征是更长的线状或发夹状，同时还能看到一些角化的特征，包括黄白色不定形无结构区或靶形粉刺样开口。

其他皮肤肿瘤的特征性皮肤镜表现也正在陆续被发现。Tiodorovic⁃Zivkovic等［9］在1例患者的3个透明细胞棘皮瘤皮损中均观察到相似的图像特征，表现为串珠样分布的点状血管，为透明细胞棘皮瘤的诊断提供了强有力的线索。Coppola等［10］报道了皮脂瘤在皮肤镜下的表现，为黄粉色透明区域，中央可见溃疡以及从周边向中央延伸呈分枝状的血管。高分辨皮肤超声与皮肤镜的结合也有助于该病的诊断。

部分血管性肿瘤在皮肤镜下也有独特表现。Kaposi肉瘤在偏振光皮肤镜下呈现出独特的彩虹样图案，这种独特的图案并未发现与任何组织学结构直接相关，更多的可能是因为部分Kaposi肉瘤中的血管结构使得偏正光产生衍射而形成。在其他血管性肿瘤如毛细血管瘤、血管角化瘤、鲜红斑痣及静脉湖中，甚至基底细胞癌、鳞状细胞癌中均未见到这一特征性表现［11］。

二、炎症性疾病

目前炎症性疾病的鉴别已成为皮肤镜的又一应用领域。斑块状银屑病、扁平苔藓、湿疹/皮炎、玫瑰糠疹是临床上常见的炎症性疾病，在临床上都具有红斑鳞屑性皮损。但这些疾病的皮损在皮肤镜下的表现具有各自的特异性。2012年，Lallas［3］及其团队提出上述炎症性疾病的特征性皮肤镜表现，从皮损的背景颜色、血管分布及形态、鳞屑分布及颜色以及其他特征等予以鉴别。

寻常性银屑病（PV）在皮肤镜下的典型表现为亮红色背景上规律分布的点状或小球状血管，伴有弥漫分布的白色鳞屑（图1）。在50倍放大的皮肤镜图像中，有时可见到环状和发夹样血管，两者的出现对于诊断PV有很高的特异性［12⁃13］。其他的血管特征在PV中几乎不曾见到［13］。但点状或小球状血管并非PV的特异性表现，只有当它们在整个皮损中均匀一致地分布时才是PV的特征［3］。此外，皮肤镜也为银屑病与皮肤肿瘤如Bowen病、浅表基底细胞癌等的鉴别提供了重要线索［14］，特别是接受PUVA治疗的银屑病患者，因其患皮肤肿瘤的风险较高，需注意皮损的鉴别。

进展期扁平苔藓皮损在皮肤镜下可见呈放射状排列的线状和（或）点状血管及白色网状条纹（图2），又称Wickham纹，以此可排除其他红斑鳞屑性疾病，特别是进展期皮损［3，12，15⁃16］。白色条纹可以为圆形、线状、网状或环形，50倍放大时可见其间呈放射状排列的线状血管、点状或小球状血管。在消退期皮损中，临床上可见色素沉着斑片，皮肤镜下血管结构减少或消失，伴或不伴Wickham纹［3，15⁃16］。

图1 寻常性银屑病的皮肤镜表现 1A：亮红色背景上规律分布点状或小球状血管，伴有弥漫分布的白色鳞屑（×10）；1B：环状和发夹样血管（×50）

图2 进展期扁平苔藓皮损的皮肤镜表现（×20） 可见呈放射状排列的线状和（或）点状血管及白色Wickham纹

湿疹/皮炎的主要皮肤镜表现为灶状分布的点状血管及白色或黄色鳞屑［3］。在2例钱币样湿疹的病例报道中，皮肤镜下可见直径1～ 2 mm的“黄色土块”（yellow clod sign），实为浆液渗出所形成的黄色浆痂（serocrust）［17］。这种黄痂更多见于急性渗出性的湿疹皮损，而慢性苔藓化的湿疹皮损多以灶性分布的点状血管为主要表现［3］。慢性湿疹/皮炎与早期蕈样肉芽肿（MF）的鉴别也可依靠血管结构。MF皮损在皮肤镜下可见一致性分布的细线状血管和点状血管，还可见到由这2种血管组成的特殊的“精子样”结构。而只要不是局部使用糖皮质激素治疗的湿疹/皮炎皮损，通常很少见到细线状血管［18］。

玫瑰糠疹的皮肤镜表现为黄色背景下呈灶状分布的点状或线状血管及白色鳞屑，鳞屑常呈边缘分布（“领圈征”）。部分皮损中可见到点状血管，但其分布通常不如银屑病均匀，以此可与银屑病鉴别［3，12］。

López⁃Gómez等［19］首次报道了少年局限型毛发红糠疹的皮肤镜表现。在皮肤镜下观察到白色的毛囊角栓、毛囊周围黄色的角化环以及围绕在周围的红色线状血管。这一表现也与毛发红糠疹的临床特征十分相符。毛发红糠疹与银屑病在皮肤镜下的表现十分不同，因此皮肤镜可以用于这两种疾病的鉴别，并且避免一些不必要的活检。

三、感染性疾病

Lacarrubba等［20］使用150倍放大的皮肤镜观察到头癣的一系列新的特征，如横向的白色条带、折发（bent hairs）、断发以及半透明的极易变形的头发。以往在低倍放大的皮肤镜下观察的“逗号发”、“摩尔斯代码样发”、“Z形发”等头癣特征特异性并不高，亦可出现在其他可导致发干脆弱的病灶中。这些新发现有助于头癣的诊断，同时也有助于人们更好地理解头癣的病理机制。

Wang等［21］报道了皮肤芽生菌病的皮肤镜表现，包括层叠状的粉丝乳头状结构、血痂、薄鳞屑及不规则血管，以此得以与其他表现相似的红斑鳞屑性疾病相鉴别。

四、肉芽肿性疾病

Bombonato等［22］强调皮肤镜在皮肤肉芽肿性疾病中的鉴别作用。若在皮肤镜下观察到橘-黄色的无结构区，则提示可能为异物引起的肉芽肿反应、寻常狼疮、结节病或皮肤利什曼病。其中寻常狼疮和结节病皮损在皮肤镜下除了有橘-黄色无结构区外，还可见到线状或分支状血管，而皮肤利什曼病则可观察到黄色泪滴样结构。作者也提到，如果面部结节性皮损在皮肤镜下见到橘-黄色的无结构区却没有见到线状血管，可建议进一步行皮肤活检明确诊断。

皮肤镜在鉴别回状红斑类疾病中也有重要作用。2013年，Pellicano等［23］及Lallas等［24］分别提出了脂质渐进性坏死及环状肉芽肿的皮肤镜表现，前者可见分支状血管，而后者很少出现血管。匐行穿孔性弹性组织变性的皮肤镜表现与脂质渐进性坏死类似，可见白色的中心无结构区，以及周围的分支状血管［23⁃25］。

五、毛发疾病

在毛发疾病中，皮肤镜可提供头皮毛囊单位在皮肤表面开口处的结构信息，并能清晰地显示毛干形态和真皮乳头层毛细血管形态，在常见脱发疾病的诊断及鉴别诊断中，皮肤镜都已被证实能提供重要依据，例如瘢痕性及非瘢痕性脱发的鉴别及其他毛发疾病的诊断等［26］。近来，Campos等［27］观察颞部三角脱发（先天性三角脱发）在皮肤镜下表现为正常的带有毳毛的毛囊开口，皮损外缘可见终末期头发，并无黄色和（或）黑色小点、脆发及感叹号发等表现。通过这些皮肤镜下表现可与斑秃鉴别，避免有创操作及不恰当的治疗。

六、其他

Mun等［28］首次报道通过皮肤镜观察皮肤表面开口小孔（punctum）来诊断表皮囊肿。开口小孔直径约0.5 mm，肉眼很难观察到，通过皮肤镜观察可以明确表皮囊肿的诊断，并为患者提供最佳的手术方案。皮肤镜在汗孔角化症诊断中的作用已经研究证明［29］。近来，又有学者使用带有紫外光源的皮肤镜来观察汗孔角化症，发现在紫外光下，每个皮损边缘均有一圈“项链”样领圈［30］。皮肤镜也能为色汗症及假性色汗症的鉴别，以及外泌汗腺及顶泌汗腺源性的色汗症鉴别提供帮助［31］。国内也有学者结合皮肤镜以及反射式共聚焦显微镜观察Riehl黑变病的成像特点，其在皮肤镜下具有网状结构及灰色点状结构等表现［32］。

在皮损的大体表现不具特异性、诊断毫无头绪时，皮肤镜或许能提供诊断线索。Reis等［33］报道了表现为紫黑色丘疹结节的皮损，临床诊断无任何指向性，而在皮肤镜下观察到黄白色结构，提示可能为化脓性肉芽肿，最终通过组织培养确诊为足分枝菌病。Ganguly等［34］报道了1例22岁女性在上完化学课后前臂出现散在针尖样黑斑，临床表现无特异性，而皮肤镜下可见到靶心样结构，皮损中央为无结构区，周围环绕一圈锯齿样的放射状色素沉着，内界清楚，外界渗入正常皮肤，提示可能为溅起的硫酸导致的凝固性坏死以及皮肤组织变色，造成如此的皮损表现。

此外，还有学者提出，借助皮肤镜光源可观察虹膜中的Lisch结节，与虹膜色素痣及其他相似疾病鉴别，为神经纤维瘤病的诊断提供线索［35］。

七、应用前景

目前临床上已有了各种不同的皮肤镜设备，以适应不同的临床需求。台式皮肤镜放大倍数高，拍摄的图像更清晰，同时能标准化地采集全身的大体图像。而手持式皮肤镜则方便临床医生出诊时随身携带，随时观察。

皮肤镜的使用到目前为止已有数十年，其在辅助皮肤病诊断中的作用不断被挖掘。随着临床经验的积累，越来越多的图像特征在皮肤镜下显现。这些特征对于特定的疾病来说，或特异，或非特异。然而，即使是非特异的特征，对诊断也并非毫无帮助，或许一系列非特异的表现组合在一起时，又构成了某一疾病或是某一类疾病的诊断标准［4］。

与此同时，皮肤镜图像与其他技术的结合也将为皮肤镜的应用拓宽领域。皮肤镜与特殊光源的结合可能在部分皮损中显示出新的特征性表现。皮肤镜与计算机图像处理技术的结合，能够自动分析皮肤质地，分析皮肤的衰老倾向［36］。目前也有学者正在研究，利用皮肤镜图像自动分析皮肤的色素沉着、皱纹、毛孔、皮脂分泌情况等多项指标。

对皮肤镜的探索仅仅只是冰山一角，真正使之成为皮肤科医生的“听诊器”还需要更多观察、更多证据、更多总结。而皮肤镜与图像处理技术等其他高科技的跨学科合作，也将成为另一大热门研究方向，为皮肤科及医学美容领域带来划时代的进步。

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孙秋宁，Email：doctorjenny1@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.07.017

2016⁃05⁃03）

（本文编辑：颜艳）