阴囊Paget病与湿疹皮损反射式共聚焦显微镜图像对比分析

顾安康 张峻岭 孔祥君 刘玉洁 肖尹 纪华安

300120天津市中医药研究院附属医院病理科（顾安康、肖尹、纪华安），皮肤科（张峻岭、孔祥君、刘玉洁）

·研究报道·

阴囊Paget病与湿疹皮损反射式共聚焦显微镜图像对比分析

顾安康 张峻岭 孔祥君 刘玉洁 肖尹 纪华安

300120天津市中医药研究院附属医院病理科（顾安康、肖尹、纪华安），皮肤科（张峻岭、孔祥君、刘玉洁）

目的分析比较阴囊Paget病与湿疹皮损在反射式共聚焦显微镜（RCM）下的影像特征。方法对5例临床怀疑为阴囊Paget病和5例阴囊湿疹男性患者的皮损进行RCM扫描，再取该处皮损行组织病理检查，对比分析两者RCM图像与组织病理表现。结果5例Paget病患者，RCM图像可见表皮结构紊乱，正常的蜂窝状结构消失，棘层内可见单个或成巢分布的Paget样细胞。5例阴囊湿疹患者RCM扫描显示棘细胞间水肿，可见网状变性的水疱，偶见脓疱形成。结论阴囊Paget病RCM影像特征与阴囊湿疹明显不同，应用RCM筛查有利于Paget病的早期诊断。

佩吉特病，乳腺外；湿疹；阴囊；显微镜检查，共焦

阴囊Paget病是常见的乳房外Paget病（extramammary Paget disease，EMPD），是困扰中老年男性恶性程度较高的表皮内腺癌［1］，早期诊断对患者的预后意义较大。研究表明，临床EMPD的平均诊断时间是皮损出现后2年［2］，很多患者长期外用药物无效后经组织病理检查才确诊。因此临床迫切需要一种简单无创而高效的筛查手段。反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscope，RCM）能提供表皮及真皮浅层高分辨率的细胞或结构信息［3］。本研究比较分析阴囊Paget病及阴囊湿疹RCM特征，探讨该技术能否作为老年Paget病患者筛查手段，从而达到早期诊断目的。

一、病例与方法

1.病例：2013年1月至2015年12月在我院皮肤科就诊、临床怀疑为阴囊Paget病或阴囊湿疹并行组织病理检查的男性患者10例，其中Paget病5例，年龄45～70岁，平均年龄63岁，病程0.5～3年；皮损分布以阴囊为主，累及阴阜部、阴茎根部；临床表现为边界清楚的红斑，缓慢扩大，表面可有鳞屑；无明显自觉症状或偶有瘙痒及灼热感；皮损表面出现抓痕及苔藓样变。阴囊湿疹患者5例，年龄35～60岁，平均年龄52岁，病程1～5年；皮损位于阴阜及阴囊；临床表现为湿润渗出，糜烂结痂，表面可见抓痕、出血及苔藓样变；明显瘙痒，夜间为甚，有患者因搔抓过度引起疼痛。

2.方法：活检前，患者均同意先行RCM（Vivascope 1500，美国Lucid Technologies）检查。选取典型皮损，以蒸馏水和医用超声耦合剂为介质扫描，RCM光源波长830 nm，输出功率0～18 mW；水平方向平扫2 mm×2 mm范围内角质层、棘层、基底层（包括表真皮交接）及真皮浅层，图像分辨率为1 000×1 000像素，对应1个0.5 mm×0.5 mm水平横切面；纵向扫描切面从表皮到真皮乳头，用于评估表皮厚度。RCM检查后，切取患者皮损行组织病理检查，必要时行免疫组化染色，由至少2名皮肤病理医生做出诊断报告。

二、结果

1.组织病理学结果：患者临床及组织病理表现见图1、2。5例EMPD观察到Paget细胞，2例出现不典型Paget细胞，5例观察到位于基底层的巢状结构，表现为表皮内单个散在或聚集成巢的Paget细胞，可见核分裂象，PAS染色均阳性；1例患者毛囊及汗腺可见Paget细胞浸润；5例免疫组化染色显示，瘤细胞细胞角蛋白7（CK7）、P63阳性，上皮膜抗原（EMA）、S100阴性。

5例湿疹皮损表现为表皮角化过度、角化不全，浅表结痂，棘层增厚，棘细胞间水肿，可见网状变性的水疱，偶见脓疱形成；真皮浅层血管扩张，血管周围较多炎症细胞浸润。

图1 Paget病患者皮损及组织病理学改变 1A：阴阜部、阴囊、阴茎根部湿润、浸渍红斑（黑色圆圈处为反射式共聚焦显微镜检查及病理取材部位）；1B：表皮内散在分布或聚集成巢的Paget细胞（HE×100）

图2 阴囊湿疹患者皮损及组织病理学改变2A：阴囊及腹股沟弥漫性红斑，表面肥厚苔藓样变；2B：表皮浅表结痂，棘细胞间水肿，可见网状变性水疱（HE×100）

2.皮损RCM检查结果：5例Paget病皮损RCM横向扫描可见表皮结构紊乱，正常的蜂窝状结构被破坏；2例在表皮浅层甚至角质层出现暗色空泡样结构（图3A），其大小为周围棘细胞的1.5～2倍；5例棘层内可见特征性靶环状细胞或细胞簇，对应组织学图像上的Paget细胞，其大小为正常棘细胞的2倍以上，中央是中等亮度的细胞核，周围为低亮度暗色圈（图3B）；基底层往往呈现为低亮度巢状结构，由大量的Paget细胞在基底层融合而成（图3C）；真皮浅层可见血管周围数量不等的炎细胞浸润。纵向扫描可见表皮厚度轻度升高或与正常皮肤相似。

5例阴囊湿疹患者RCM横向扫描显示角化不全，浅表结痂，表皮浅层暗色水疱样结构（图4A），疱内及周围可见单一核细胞为主的炎细胞，棘层中部可见较多蛛网相连的水疱，疱壁厚薄不一，水疱内移入的细胞以单一核炎症细胞为主（图4B）；1例继发感染，伴有中性粒细胞浸润，对应组织学棘层海绵水肿，网状变性水疱；基底层可见蜂窝状结构及明亮的色素环（图4C）；真皮浅层血管周围较多炎症细胞浸润。纵向扫描可见表皮轻到中度增厚。

三、讨论

EMPD皮损常见于大汗腺分布区域，以外阴最常见（65%），其次是肛周、阴囊、腹股沟及腋窝［4］。发生在阴囊的EMPD与发生在其他部位的皮损特征基本相似，常为外形不规则、边界清楚的红斑、鳞屑，患者常因瘙痒继发抓痕及浅表感染［5］，部分皮损肥厚及苔藓样变，偶有疼痛及灼热。这种非特异性的临床表现常常导致其难与阴囊的炎症性或感染性疾病区别，诊断延误。Murata等［6］研究指出，如果EMPD患者外阴红斑波及腹股沟并逐渐向外扩展，则患者平均在13个月内死亡。

图3 Paget病患者反射式共聚焦显微镜图像 3A：表皮结构紊乱，表皮浅层甚至角质层出现暗色空泡样结构（深度10 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）（白色箭头）；3B：棘层内可见大量空泡样细胞，其大小为正常棘细胞的2倍以上，中央是中等亮度的细胞核，周围细胞质为低亮度（红色箭头）（深度50 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；3C：基底层可见巢状结构（黄色箭头）（深度90 μm，水平0.5 mm ×0.5 mm）

图4 阴囊湿疹患者反射式共聚焦显微镜图像 4A：表皮结构大致存在，表皮浅层暗色水疱样结构（白色箭头），疱内及周围可见单一核细胞为主的炎症细胞（蓝色箭头）（深度20 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；4B：棘层中部可见较多蛛网相连的水疱（红圈内）,疱壁厚薄不一（绿色箭头），水疱内移入的细胞以单一核炎症细胞为主（蓝色箭头）（深度45 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；4C：基底层可见明亮的色素环（黄色箭头）（深度95 μm，水平0.5 mm× 0.5 mm）

我们对临床表现相似的Paget病及湿疹患者皮损进行RCM扫描，发现其与组织病理特征有较好的一致性。在RCM扫描图像中，Paget病的显著特征是Paget细胞，不典型的Paget细胞表现为空泡样结构，典型的Paget细胞表现为靶环样细胞或细胞簇，对应组织学图像的单个Paget细胞或小细胞巢，大小为正常棘细胞的2倍以上，中央是中等亮度的细胞核，周围呈低亮度暗色圈；阴囊湿疹皮损表皮内水肿形成的水疱较大（为周围棘细胞数倍以上），位置相对较浅（表皮的中上层），疱内或疱周可见低折光的液体及炎细胞；当水肿剧烈，疱壁破裂呈蛛网状相连，形成巨大的网状变性的水疱；继发感染时伴有中性粒细胞浸润。另外，Paget病组织学上大量的Paget细胞在基底层融合成细胞巢，在RCM图像中往往呈现为低折光的巢状结构，该结构大小相对一致，折光相对均匀；不同于湿疹基底层正常的蜂窝状结构及明亮的色素环。本文观察的5例均为红斑性EMPD，都观察到Paget细胞，2例出现不典型Paget细胞，5例均观察到位于基底层的巢状结构与Pan等［2］及Guitera等［1］报道的RCM特征相似，在红斑性EMPD中Paget细胞及位于基底层的巢状结构较稳定地出现于大多数RCM图像中。以上特征的敏感性及特异性需要扩大样本（包括临床及组织学相似EMPD的病例）做进一步分析。对于色素型Paget病，由于分布大量色素细胞，RCM的诊断不具有优势［7］，此时组织学及免疫组化染色显得尤为重要。EMPD的治疗首选完整切除，但是单靠临床检查很难精准定位肿瘤的边界，目前国内外RCM检查不仅应用于EMPD的筛查和诊断，还应用于肿瘤边界的评估，很大程度上减少组织学上肿瘤细胞的残留和二次手术［1⁃2］。

RCM目前只能用于筛查EMPD，疑诊时需进行组织病理学检查。同时RCM也有局限性，如需选择平坦部位、扫描深度限于表皮及真皮中上层、各种细胞的分辨率不高等。随着技术的创新及临床经验的不断积累，这种无创的检查手段将会应用于更多的皮肤病筛查或诊断。

［1］Guitera P,Scolyer RA,Gill M,et al.Reflectance confocal micro⁃scopy for diagnosis of mammary and extramammary Paget′s disease［J/OL］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27（1）:e24⁃e29［2016⁃06⁃23］.http://xueshu.baidu.com/s?wd=paperuri%3A%2868f910d994bac5d1d539e7809374ffd9%29&filter=sc_long_sign&tn=SE_xueshusource_2kduw22v&sc_vurl=http%3A%2F%2Fonlinelibrary.wiley.com%2Fdoi%2F10.1111%2Fj.1468⁃3083.2011.04423.x%2Fcitedby&ie=utf⁃8&sc_us=1747636650976646851.DOI:10.1111/j.1468⁃3083.2011.04423.x.

［2］Pan ZY,Liang J,Zhang QA,et al.In vivoreflectance confocal microscopy of extramammary Paget disease:diagnostic evaluation and surgical management［J/OL］.J Am Acad Dermatol,2012,66（2）:e47⁃e53［2013⁃01⁃01］.http://xueshu.baidu.com/s?wd=paperuri%3A%286be8d95753f435c519dfd30959af5725%29&filter=sc_long_sign&tn=SE_xueshusource_2kduw22v&sc_vurl=http%3A%2F%2Fwww.sciencedirect.com%2Fscience%2Farticle%2Fpii%2FS0190962210018098&ie=utf⁃8&sc_us=10607597060119794778.DOI:10.1016/j.jaad.2010.09.722.

［3］刘华绪,郑志忠,任秋实.基于光学共聚焦原理的皮肤在体三维成像系统及应用［J］.中华皮肤科杂志,2006,39（10）:616⁃619.DOI:10.3760/j.issn:0412⁃4030.2006.10.032.

［4］Lopes Filho LL,Lopes IM,Lopes LR,et al.Mammary and extra⁃mammary Paget′s disease［J］.An Bras Dermatol,2015,90（2）:225⁃231.DOI:10.1590/abd1806⁃4841.20153189.

［5］Lloyd J,Flanagan AM.Mammary and extramammary Paget′s disease［J］.J Clin Pathol,2000,53（10）:742⁃749.DOI:10.1136/jcp.53.10.742.

［6］Murata Y,Kumano K,Tani M.Underpants⁃pattern erythema:a previously unrecognized cutaneous manifestation of extramammary Paget′s disease of the genitalia with advanced metastatic spread［J］.J Am Acad Dermatol,1999,40（6）:949⁃956.DOI:10.1016/S0190⁃9622（99）70083⁃6.

［7］Longo C,Fantini F,Cesinaro AM,et al.Pigmented mammary Paget disease:dermoscopic,invivoreflectance⁃mode confocal microscopic,and immunohistochemical study of a case［J］.Arch Dermatol,2007,143（6）:752⁃754.DOI:10.1001/archderm.143.6.752.

Comparative analysis of reflectance confocal microscopy features between Paget′s disease and eczema on the scrotum

Gu Ankang,Zhang Junling,Kong Xiangjun,Liu Yujie,Xiao Yin,Ji Hua′an
Department of Pathology,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China（Gu AK,Xiao Y,Ji HA）;Department of Dermatology,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China（Zhang JL,Kong XJ,Liu YJ）

Gu Ankang,Email:guankang163.com@163.com

ObjectiveTo analyze and compare reflectance confocal microscopy（RCM）features between Paget′s disease and eczema on the scrotum.MethodsRCM was performed to image scrotal lesions of 5 male patients with suspected Paget′s disease and 5 male patients with eczema.Then,the scrotal lesions were resected and subjected to histopathological examination,and a comparison was conducted between the confocal microscopic and pathological findings.ResultsRCM imaging for the 5 cases of Paget′s disease showed disorganized epidermal structure,absence of normal honeycomb structures,single or clustered pagetoid cells in the prickle cell layer.RCM imaging for the 5 cases of eczema showed intercellular edema in the prickle cell layer,reticular degeneration of blisters in all the cases,and pustule formation in some cases.ConclusionRCM features are obviously different between Paget′s disease of the scrotum and scrotal eczema,so RCM imaging can facilitate the early diagnosis of Paget′s disease.

Paget disease,extramammary;Eczema;Scrotum;Microscopy,confocal

顾安康，Email：guankang163.com@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.07.012

2016⁃08⁃01）

（本文编辑：颜艳）