反射式共聚焦显微镜联合皮肤镜对黑素细胞痣的诊断价值评估

郑亚杰 沈雪 竞艳 吴亚桐 于瑞星 王磊 薛珂 崔勇

230032合肥，安徽医科大学皮肤病研究所安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科（郑亚杰、沈雪、竞艳）；中日友好医院皮肤性病科（吴亚桐、于瑞星、王磊、薛珂、崔勇）

·研究报道·

反射式共聚焦显微镜联合皮肤镜对黑素细胞痣的诊断价值评估

郑亚杰 沈雪 竞艳 吴亚桐 于瑞星 王磊 薛珂 崔勇

230032合肥，安徽医科大学皮肤病研究所安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科（郑亚杰、沈雪、竞艳）；中日友好医院皮肤性病科（吴亚桐、于瑞星、王磊、薛珂、崔勇）

目的评估皮肤镜与反射式共聚焦显微镜（RCM）单独或联合对黑素细胞痣的诊断价值。方法收集临床拟诊黑素细胞痣的患者37例，对皮损先进行皮肤镜、RCM检查，再经组织病理学检查确诊。总结黑素细胞痣的影像学特征，计算不同检查诊断黑素细胞痣的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率，分析皮肤影像技术与组织病理学诊断的一致性。结果皮肤镜和RCM检查结果示真皮内痣细胞的形态结构可分为两种：（a）真皮乳头层不融合、高折光、圆形的痣细胞，皮肤镜下表现为褐色或浅褐色均质模式，见于5处皮损；（b）真皮乳头内不规则、高折光的痣细胞团块，皮肤镜表现为鹅卵石模式或球状模式，见于31处皮损。在诊断黑素细胞痣方面，RCM结合皮肤镜的敏感度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值分别为91.7%、87.5%、90.9%、97.1%、70%，RCM为86.1%、75%、84%、93.9%、54.5%，皮肤镜为77.8%、87.5%、75%、96.3%、41.2%。除特异度与皮肤镜相同外，RCM结合皮肤镜的其他指标均高于二者单独应用；RCM敏感度、正确率、阴性预测值高于皮肤镜，特异度、阳性预测值低于皮肤镜。RCM结合皮肤镜或单用RCM与组织病理诊断结果之间差异无统计学意义（χ2值分别为0.25、0.57，P值分别为0.63、0.45），Kappa值分别为0.72、0.53；皮肤镜与病理诊断结果之间差异有统计学意义（χ2=5.81，P=0.012）。结论RCM联合皮肤镜较二者单独使用能更准确地诊断黑素细胞痣。

痣；显微镜检查，共焦；皮肤镜检查；病理学，临床；诊断技术和方法

黑素细胞痣是临床常见的良性皮肤肿瘤，组织病理分为交界痣、皮内痣、混合痣，病理学诊断仍为金标准。皮肤影像技术作为一种在体、无创、实时、动态的检查方式，已广泛用于临床。3项Meta分析显示，皮肤镜在色素性肿瘤的诊断准确性方面显著高于肉眼诊断［1⁃2］，但经组织病理学证实的黑素瘤皮损中15%的皮肤镜模式与非黑素细胞性病变相似［3］，且皮肤镜在无色素或低色素皮损方面的诊断效能不足，临床应用存在局限性。反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）对黑素有较高的折射率，黑素在RCM图像中呈现明亮的结构，因此RCM可用于色素性皮损的诊断与鉴别诊断［4］。我们评估皮肤镜联合RCM对黑素细胞痣的诊断价值。

一、对象与方法

（一）研究对象：2016年11月至2017年3月收集中日友好医院皮肤性病科门诊临床拟诊为黑素细胞痣并需手术切除的37例患者，共44处皮损。

（二）方法：

1.仪器：用RCM（vivascope1500，美国Lucid Inc公司）成像系统对患者皮损和正常皮肤进行逐层扫描成像，以蒸馏水作为黏合窗与组织之间的浸液。用德国FotoFinder公司皮肤镜系统（Medicam 800HD）采集图像，以70%乙醇［5］作为接触媒介。

2.皮肤镜特征：黑素细胞痣常见结构模式，①网状模式：组织病理学上相当于延长的表皮突顶端的表真皮交界处小的痣细胞巢或单一黑素细胞，见于交界痣；②球状模式：组织病理学上相当于真皮浅层以及表真皮交界处的痣细胞巢，见于混合痣［6］；③鹅卵石样结构：组织病理学上相当于真皮浅层、深层痣细胞形成的大的痣细胞巢，见于皮内痣［7］。

3.RCM特征［4］：痣细胞呈高折光的圆形或椭圆形巢状排列，或真皮内呈团块样聚集，根据痣细胞的层次分为：①交界痣：圆形或椭圆形痣细胞巢状分布在真表皮交界处；②皮内痣：痣细胞位于真皮乳头内；③混合痣：具有交界痣和皮内痣的双重特点。

4.组织病理特征：①交界痣：痣细胞位于表皮和真皮交界处；②皮内痣：痣细胞位于真皮内，多呈巢状分布，也可散在分布；③混合痣：具有皮内痣和交界痣的双重特点［8］。

5.诊断方法：术前行皮肤镜、RCM检查，留取影像资料，术后经组织病理确诊。收集影像学资料并进行编号，2名皮肤科医师学习2周后根据上述标准共同诊断，分别依据皮肤镜、RCM特征诊断或整合皮肤镜与RCM特征诊断，结果以两名医师诊断意见一致为准。RCM结合皮肤镜两种检查方式结果不一致时：色素性皮损以RCM为准，表面不平整或角化过度皮损以皮肤镜为准。以病理结果为诊断金标准，评价三种方案诊断黑素细胞痣的敏感度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值。

（三）统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析。采用χ2检验分析3种检查方式与组织病理学诊断结果的差异性，并进行Kappa检验，判断一致性情况，检验水准ɑ=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）组织病理检查结果：44处皮损经组织病理学确诊，包括6例脂溢性角化病、2例蓝痣、36例黑素细胞痣，其中5例脂溢性角化病组织病理分型均为角化过度型，另1例未确认分型。36例黑素细胞痣中包括4例混合痣、32例皮内痣。

（二）不同形态痣皮损的皮肤镜、RCM影像形态特点：皮肤镜浅褐色均质模式（图1B）对应RCM下真皮浅层高折光、散在分布、圆形的痣细胞（图1C），共5例，病理学显示真皮浅层散在分布的痣细胞（图1D）；皮肤镜鹅卵石样结构模式（图2B）对应RCM下真皮乳头内高折光、成巢分布的痣细胞团块（图2C），共27例，病理学显示真皮浅层痣细胞成巢分布（图2D）；皮肤镜球状模式（图3B）对应RCM下真表皮交界及真皮乳头内的痣细胞结构（图3C），共4例,组织病理示基底层色素增加，真皮浅中层可见痣细胞巢；皮肤镜蓝灰色均质模式（图4B）对应RCM下真皮中部长梭状痣细胞结构（图4C），共2例，组织病理显示真皮大量长梭形黑素细胞，聚集成束（图4D）。

图1 ～4 不同形态痣皮损临床、皮肤镜、反射式共聚焦显微镜（RCM）、组织病理表现的对应关系 1A：肉眼观察皮损呈棕色乳头状丘疹，边界清楚，表面光滑；1B：皮肤镜下表现为褐色或浅褐色均质模式（白箭头，×40，浸润式偏振模式）；1C：RCM检查真皮乳头层不融合、圆形、高折光的痣细胞（红色圆圈，×30）；1D：病理学检查示真皮浅层散在分布的痣细胞（黄色圆圈，HE×20）。2A：肉眼观察皮损呈黑色扁平丘疹，边界清楚，表面光滑；2B：皮肤镜下表现为鹅卵石结构（白箭头，×20，浸润式偏振模式）；2C：RCM检查真皮乳头内、真皮浅层融合性痣细胞团块（红色圆圈，×30）；2D：组织病理中真皮浅层痣细胞成巢分布（黄色圆圈，HE×20）。3A：肉眼观察皮损呈黑褐色乳头状丘疹，边界清楚，表面光滑；3B：皮肤镜下表现为蓝灰色球状结构，中央可见局部浅褐色背景（白箭头，×40，浸润式偏振模式）；3C：真表皮交界、真皮乳头内均可见痣细胞结构（红色圆圈，×30）；3D：病理学检查示基底层色素增加，真皮浅中层可见痣细胞巢（黄色圆圈，HE×10）。4A：肉眼观察皮损呈蓝色扁平丘疹，边界清楚，表面光滑；4B：皮肤镜下表现为蓝灰色模式（白箭头，×40，浸润式偏振模式）；4C：真皮中上部可见长索状中高折光痣细胞（红色圆圈，×30）；4D：真皮可见大量长梭形黑素细胞，聚集成束（黄色圆圈，HE×20）

表1 黑素细胞痣不同检查诊断结果比较（例）

表2 黑素细胞痣3种检查方式敏感度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值比较（%）

（三）影像学检查与病理学检查结果比较：见表1。RCM结合皮肤镜或RCM单独检查与组织病理学检查诊断结果差异无统计学意义（χ2值分别为0.25、0.57，均P＞ 0.05），而皮肤镜与病理学检查结果差异有统计学意义（χ2=5.81，P=0.012）。RCM结合皮肤镜、RCM单用、皮肤镜单用与组织病理检查的一致性分析示，κ值分别为0.72、0.53、0.41，前两者与组织病理检查中度一致，皮肤镜与组织病理一致性较差。

RCM结合皮肤镜检查除特异度与皮肤镜单用相同外，诊断黑素细胞痣的各项指标均高于二者单用；RCM敏感度、正确率、阴性预测值均高于皮肤镜，但特异度、阳性预测值低于皮肤镜。见表2。

三、讨论

黑素细胞痣是临床常见的良性皮肤肿瘤，临床常用的诊断依据有：①临床信息；②可疑皮损的组织病理检查；③皮损形态演变；④皮肤影像技术。与肉眼诊断比较，皮肤镜的应用可提高黑素瘤诊断的准确性［2］，减少良性黑素细胞性皮损切除的概率［9］；相对皮肤镜而言，RCM结合皮肤镜可进一步降低黑素细胞性皮损的误切率［10］。因此，我们评估RCM结合皮肤镜对黑素细胞痣的诊断价值。

皮肤镜的成像原理是丁达尔效应，反映皮损的整体特点［11］，不能准确观察痣细胞的结构特点；RCM可观察到细胞结构，并生成厚度＜5 μm的水平图像，在水平面的分辨率接近传统的组织病理学检查；皮肤镜下黑素细胞痣网状结构与RCM镜下鹅卵石样结构、真表皮交界处单个或成巢的痣细胞相对应［12］。本研究结果显示，RCM镜下真皮乳头层高折光、散在圆形细胞与组织病理学真皮内散在痣细胞相对应，真皮乳头内高折光的融合细胞团与组织病理学痣细胞成巢分布相对应，真皮中上部中高折光的条索状痣细胞与组织病理聚集成束的长梭形黑素细胞相对应，证实RCM可清晰、客观真实地反映黑素细胞痣的细胞结构及位置，更直观的了解皮损信息，为临床诊断提供依据。本研究还显示，RCM与皮肤镜敏感度相似，但RCM特异度低于皮肤镜。既往研究显示，两种检查方式的敏感度相似，但RCM的特异度优于皮肤镜［13］。这种研究结果之间的差异，可能和样本量少、皮肤病影像学特征不完善有关。因此，仍需多中心、大样本的数据进一步验证，以期全面了解皮损信息，提高诊断的准确性。

利用皮肤影像技术对疾病鉴别诊断、分型等方面的研究为临床提供了重要依据［7⁃8，12，14］。本研究中 RCM 未能准确诊断的为角化过度、表面不平整的皮损，而皮肤镜能将这些皮损正确诊断为脂溢性角化病（病理分型为角化过度型），同时RCM还将混合痣误诊为皮内痣，皮肤镜诊断为不典型痣；皮肤镜未能准确诊断的皮损多为低色素或无色素皮损，误诊为软纤维瘤、黑素瘤，RCM则正确诊断为皮内痣；两者皆误诊的为脂溢性角化病皮损，因患者搔抓导致皮损特点不明确，经病理免疫组化检查确诊为脂溢性角化病。提示RCM对角化过度性皮损成像较差而不能用于不平整部位的检查，皮肤镜可通过移动镜头观察这些皮损信息。对无色素或低色素皮损皮肤镜可因无法提供色素结构而误诊；相比之下，RCM对黑素的高折光率，可提高浅色皮损的诊断准确性，特异度达84%［13］。研究表明，皮肤镜联合RCM可提高无色素或低色素皮损的诊断准确性［15］。因此在临床应用中，对低色素或无色素性皮损可以优选RCM检查，而角化过度、表面不平整的皮损建议优选皮肤镜。

本研究显示，RCM单用或结合皮肤镜与组织病理学检查结果无显著差异性，诊断一致性良好，且两种技术联合优于二者单独使用。如何更好地整合皮肤镜与RCM的信息是进一步研究的方向。dermoscopy［J］.Lancet Oncol,2002,3（3）:159⁃165.

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Diagnostic value of reflectance confocal microscopy combined with dermoscopy for melanocytic nevu
s

Zheng Yajie,Shen Xue,Jing Yan,Wu Yatong,Yu Ruixing,Wang Lei,Xue Ke,Cui Yong
Institute of Dermatology and Department of Dermatology,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230022,China（Zheng YJ,Shen X,Jing Y）;Department of Dermatology,China⁃Japan Friendship Hospital,National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China,Beijing 100029,China（Wu YT,Yu RX,Wang L,Xue K,Cui Y）

Cui Yong,Email:wuhucuiyong@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of dermoscopy and reflectance confocal microscopy（RCM）alone or in combination for melanocytic nevus.MethodsA total of 37 patients with clinically diagnosed melanocytic nevus were collected.Skin lesions were firstly examined by dermoscopy and RCM,then were resected to be subjected to histopathological examination for final diagnosis.The imaging features of melanocytic nevus were summarized.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of different skin imaging techniques were calculated,and the consistency was analyzed between skin imaging techniques and histopathological examination.ResultsBased on the dermoscopic and RCM findings,2 kinds of nevus cells with different morphological features were observed in the dermis of intradermal nevus.One kind of nevus cells was characterized by a non⁃fusional,highly⁃refractive round structure in the papillary dermis under RCM,and by a brown or light brown homogenous pattern under dermoscopy,which was observed in 5 skin lesions.The other kind of nevus cells appeared as irregular,highly⁃refractive cell clumps in the papillary dermis under RCM,and by a cobblestone or globular pattern under dermoscopy,which was observed in 31 skin lesions.For the diagnosis of melanocytic nevus,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of RCM combined with dermoscopy were 91.7%,87.5%,90.9%,97.1%and 70%respectively,thoseof RCM were 86.1%,75%,84%,93.9%and 54.5%respectively,and those of dermoscopy were 77.8%,87.5%,75%,96.3%and 41.2%respectively.All the diagnostic indices of RCM combined with dermoscopy were higher than those of RCM or dermoscopy alone,except that the specificity was equal to that of dermoscopy alone.RCM showed higher sensitivity,accuracy and negative predictive value,but lower specificity and positive predictive value compared with dermoscopy.There were no significant differences in the diagnostic yield in melanocytic nevus between RCM combined with dermoscopy or RCM alone and histopathological examination（χ2=0.25,0.57,P=0.63,0.45,Kappa value=0.72,0.53,respectively）.However,a significant difference in the diagnostic yield in melanocytic nevus was observed between dermoscopy and histopathological examination（χ2=5.81,P=0.012）.ConclusionRCM combined with dermoscopy shows higher diagnostic accuracy for melanocytic nevus compared with RCM or dermoscopy alone.

Nevus;Microscopy,confocal;Dermoscopy;Pathology,clinical;Diagnostic techniques and procedures

崔勇，Email：wuhucuiyong@vip.163.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.07.011

米尔斯坦亚美医学基金会项目“中国人群皮肤病数字图片资源库的建立与应用”

Fund program:Milstein Medical Asian American Partnership Foundation“The Digital Image Bank（DIB）of Skin Diseases for Chinese population

2017⁃05⁃24）

（本文编辑：尚淑贤）