静脉溶栓对合并心房颤动的急性脑梗死患者的疗效观察

杨雯 程兴 胡传琛 陆海鹏 潘小玲 邵慧军 王建伟 傅亚明 孔慧梅 陈红芳

静脉溶栓对合并心房颤动的急性脑梗死患者的疗效观察

杨雯 程兴 胡传琛 陆海鹏 潘小玲 邵慧军 王建伟 傅亚明 孔慧梅 陈红芳

目的 观察合并心房颤动的急性脑梗死患者静脉溶栓的疗效。方法 选择在4.5h内接受重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓治疗的163例急性脑梗死患者为研究对象，根据是否存在心房颤动分为房颤组39例和非房颤组124例。比较两组患者临床资料、溶栓后7d的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、90d改良的Rankin量表（mRS）评分、颅内出血转化及症状性颅内出血的发生率，并采用logistic回归分析房颤对急性脑梗死静脉溶栓预后的影响。结果 房颤组患者高龄（≥80岁）、颅内出血转化的比例均明显高于非房颤组（均P＜0.01）；但两组在症状性脑出血、90d预后良好（mRS评分0～1分）方面比较，差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。logistic 回归分析结果表明，入院时 NIHSS 评分（OR=0.822，95%CI：0.751～0.900，P＜0.01）、肺部感染（OR=5.101，95%CI：1.739～14.959，P＜0.01）与急性脑梗死静脉溶栓 90d 预后良好存在相关性；年龄（OR=1.096，95%CI：1.006～1.194，P＜0.05）与颅内出血转化存在相关性；入院时NIHSS评分（OR=1.285，95%CI：1.061～1.556，P＜0.05）是90d病死的独立危险因素。心房颤动与急性脑梗死静脉溶栓后的90d预后良好、颅内出血转化、病死等均未见相关（均PP＞0.05）。结论 心房颤动所致急性脑梗死的比例随年龄增长逐渐增高。房颤不是急性脑梗死静脉溶栓预后良好的独立危险因素，通过溶栓治疗仍能获益，同时不增加症状性脑出血的发生率。

脑梗死 心房颤动 静脉溶栓 预后

心房颤动所致的急性脑梗死约占25%，该比例随着年龄增长而上升[1-2]。合并房颤往往预示着严重神经功能缺损、多种临床并发症及不良预后[3]。急性脑梗死静脉溶栓能改善临床预后，但对于合并房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓的疗效仍存在争议。本研究进一步探讨合并房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓的有效性及安全性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年1月至2016年11月在本院神经内科诊治的发病4.5h内接受重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓治疗的163例急性脑梗死患者，其中男97例（57.7%），女 66例（42.3%）；年龄23～92（67.5±13.1）岁；溶栓后出血转化 16例（9.8%）；症状性脑出血4例（2.5%）；影像学阴性脑梗死31例（19.0%）；急性脑梗死合并房颤39例（23.9%）。纳入标准[4]：（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现在4.5h 内；（3）年龄≥18 岁。排除标准：（1）近 3 个月有严重的头颅外伤或卒中史；（2）既往有颅内出血，可疑蛛网膜下腔出血；（3）颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；（4）近1周内在不易压迫止血部位动脉穿刺，近期有颅内或椎管内手术，活动性内出血；（5）48h内接受过肝素治疗（APTT超正常范围上限）或口服抗凝剂[国际标准化比值（INR）＞1.7 或 PT＞15s]；（6）血糖＜2.7mmol/L；（7）使用过凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，实验室检查异常；（8）CT示多脑叶梗死。所有患者签署知情同意书，根据是否存在心房颤动分为房颤组39例和非房颤组124例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 发病4.5h内予以rt-PA（国家准字：S20110051，由德国勃林格殷格翰制药有限公司生产）静脉溶栓治疗，剂量0.9mg/kg；10%在1min内缓慢静脉注射，剩余90%在1h内静脉滴注。溶栓过程中监测血压、心率、脉搏，动态评估美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及意识状况。

1.2.2 评估指标 年龄、性别、入院时NIHSS评分、既往史（高血压、糖尿病、脑梗死或短暂性脑缺血发作、吸烟史）、病前有抗血小板聚集药物服用史、溶栓前血压、血液学检查结果（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、LDL、尿酸、同型半胱氨酸）等。

1.2.3 疗效评价 （1）溶栓后7d NIHSS评分下降≥4分或 NIHSS评分 0～1分为“7d好转”；（2）症状性脑出血：经CT证实的颅内出血与患者临床表现恶化具有时间相关性，NIHSS评分增加≥4分（依据ECASSⅢ标准[5]）。（3）溶栓后 90d改良 Rankin量表（mRS）评分 0～1分为“90d预后良好”。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0进行统计分析。对两组患者的基线资料作单因素分析，计量资料符合正态分布的，用表示，组间比较采用t检验；呈偏态分布的，用M（P25，P75）表示，组间比较采用u检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析心房颤动对急性脑梗死静脉溶栓后出血转化、90d良好预后及死亡的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 单因素分析结果显示，两组患者在年龄、高龄（≥80岁）、高血压病史、吸烟、空腹血糖等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。静脉溶栓后，两组在7d好转、90d预后良好、症状性脑出血方面比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05）；而在颅内出血转化、肺部感染方面，房颤组均明显高于非房颤组（均P＜0.05），见表 2。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 多因素logistic回归分析 以溶栓后90d mRS评分（ 0～1 分=1，2～6=0）为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义和部分P＜0.2的指标（包括入院时NIHSS评分、年龄、心房颤动、抗血小板治疗史、颅内出血转化、肺部感染）作为自变量进行logistic回归分析，结果显示入院时 NIHSS 评分（OR=0.822，95%CI：0.751～0.900，P＜0.01）、肺部感染（OR=5.101，95%CI：1.739～14.959，P＜0.01）与急性脑梗死静脉溶栓90d预后存在相关性。以溶栓后是否出现颅内出血转化（是=1，否=0）为因变量，将入院时NIHSS评分、年龄、心房颤动、抗血小板治疗史作为自变量进行logistic回归分析，结果显示年龄（OR=1.096，95%CI：1.006～1.194，P＜0.05）是急性脑梗死静脉溶栓后颅内出血转化的独立危险因素；以90d是否病死（是=1，否=0）为因变量，将入院时NIHSS评分、年龄、心房颤动、颅内出血转化、肺部感染作为自变量进行logistic回归分析，结果显示入院时NIHSS评分（OR=1.285，95%CI：1.061～1.556，P＜0.05）与急性脑梗死静脉溶栓90d的病死存在相关性。而心房颤动与急性脑梗死静脉溶栓90d预后、颅内出血转化及病死的发生均未见相关（均PP＞0.05）。

表2 两组患者静脉溶栓后预后情况比较[例（%）]

3 讨论

心房颤动是急性缺血性卒中的独立危险因素，往往预示着严重的残疾率和病死率[6]。rt-PA静脉溶栓能有效改善急性脑梗死患者的临床预后，但对于合并房颤的脑梗死静脉溶栓的疗效仍存在争议。本研究发现房颤组高龄（≥80岁）患者的比例高于非房颤组；Schnabel等[7]通过50年的随访观察，发现在60岁以上人群中，每增加10岁则发生房颤的比例明显上升，与本研究相符。

目前关于房颤对急性脑梗死预后影响的确切机制尚不明确。既往研究认为静脉溶栓后建立梗死区域侧支循环，能缩小梗死面积，维持脑灌注、保护脑组织[8]。但对于动脉粥样硬化性脑梗死而言，房颤或动脉栓塞所致的急性脑梗死，建立侧支循环较为困难[9]。其次，房颤形成的血栓较大且成熟，往往对溶栓治疗不敏感[10]。溶栓后早期血管再通是改善预后的标志，但房颤所致急性脑梗死静脉溶栓后的再通率并不确切[11]。Kimura等[12]研究表明房颤的静脉溶栓再通率低，临床预后不良；而Molina等[13]、Zhang等[14]提出了相反的结论，他们认为心源性脑梗死静脉溶栓较其他类型脑卒中，血管再通率更高、临床预后更好。Sung等[15]将143例脑梗死静脉溶栓患者分为NIHSS评分＞10分与NIHSS评分≤10分两组比较房颤与非房颤溶栓90d获益情况，结果表明NIHSS评分＞10分的房颤静脉溶栓疗效优于非房颤。本研究表明房颤组与非房颤组在短期好转（7d好转）、远期预后（90d mRS评分0～1分）方面比较，差异无统计学意义；logistic回归分析提示入院时NIHSS评分、肺部感染与90d预后良好等存在相关性，这与Frank等[16]研究结果一致。Ogata等[17]研究表明心源性脑梗死致动脉栓塞多为红色血栓。一项动物实验表明红色血栓包含红细胞和纤维蛋白，易受到rt-PA影响，再通率更高[18]。对于合并房颤的脑梗死静脉溶栓各研究效果不一致，本研究表明房颤不是急性脑梗死静脉溶栓预后良好的独立危险因素，合并房颤的急性脑梗死患者通过溶栓治疗仍能获益。

急性脑梗死静脉溶栓治疗最主要的并发症是出血转化。本研究结果提示房颤组静脉溶栓后的颅内出血转化明显高于非房颤组，但在症状性脑出血方面比较差异无统计学意义。logistics回归分析表明年龄是脑梗死静脉溶栓颅内出血转化的危险因素，而房颤并未增加静脉溶栓后出血转化的风险。Frank等[16]研究表明房颤与非房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓后，脑出血及症状性脑出血发生率相近。Sung等[15]比较房颤与非房颤在NIHSS评分＞10分及NIHSS评分≤10分组中症状性脑出血的发生率，结果发现两组比较差异无统计学意义。但有研究提示房颤与脑梗死静脉溶栓后症状性脑出血的发生率有关[19]。

值得关注的是，非房颤组在吸烟史方面明显高于房颤组，吸烟被认为是动脉粥样硬化的独立危险因素。此外，非房颤组中影像学阴性脑梗死的发生率明显高于心房颤动组。分析原因：（1）房颤形成的血栓多造成大血管或多支血管栓塞，影像学阴性的比例较小；（2）非心房颤动组中的脑梗死包括大动脉粥样硬化性、小动脉性、其他原因及原因不明等多种病因，更易出现影像学阴性表现。

综上所述，心房颤动所致急性脑梗死的比例随年龄增长逐渐增高。房颤不是急性脑梗死静脉溶栓预后良好的独立危险因素，通过溶栓治疗仍能获益，同时不增加症状性脑出血的发生率。

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Efficacy of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation

YANG Wen,CHENG Xing,HU

Chuanchen,et al.Department of Neurology,Jinhua Central Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To assess the efficacy of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke(AIS)patients with atrial fibrillation(AF). Methods One hundred and sixty-three AIS patients treated with recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA)within 4.5 h after onset were enrolled,including 39 cases with AF(AF group)and 124 cases without AF (non-AF group).Baseline characteristics,7-d National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS),90-d modified Rankin Scale(mRS),hemorrhagic transformation(HT),symptomatic intracranial hemorrhage(sICH)were compared between two groups.The correlation between AF and the prognosis of AIS patients after intravenous thrombolysis was analyzed by logistic regression analysis. Results The rate of elderly patients(≥80)in AF group was significantly higher than that in non-AF group[43.6%(17/39)vs.14.5%(18/124),P＜0.01].The rate of HT in AF group was higher than that in non-AF group [20.5%(8/39)vs.6.5%(8/124),P＜0.01].There were no significant differencec in sICH and the 90-d favorable prognosis(mRS≤1)between two groups(PP＞0.05).Logistic regression analysis revealed that the baseline NIHSS score(OR=0.822,95%CI:0.751-0.900,P＜0.01)and pulmonary infection(OR=5.101,95%CI:1.739-14.959,P＜0.01)were associated with the prognosis at 90d after thrombolysis.The age was associated with the incidence of HT(OR=1.096,95%CI:1.006-1.194,P＜0.05)and the baseline NIHSS score was associated with the 90-day mortality after thrombolysis(OR=1.285,95%CI:1.061-1.556,P＜0.05).AF was not associated with the 90-d prognosis,HT and 90-d mortality in AIS patients after thrombolysis(PP＞0.05). Conclusion The risk of stroke attributed to AF is increased with age.The presence of AF may not have independent impact on the outcome of AIS,AIS patients with AF still can benefit from thrombolysis without increasing the occurrence of sICH.

Ischemic stroke Atrial fibrillation Intravenous thrombolysis Prognosis

2017-03-21）（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2017-614

321000 金华市中心医院神经内科

陈红芳，E-mail：yolandayw@163.com