某三甲医院呼吸科重症监护病房患者医院感染发生的危险因素调查研究

冯思芳，张 兰，王沙沙，白智庆，汪靖园

西安交通大学第一附属医院(西安710061)

·调查研究·

△通讯作者

某三甲医院呼吸科重症监护病房患者医院感染发生的危险因素调查研究

冯思芳，张 兰，王沙沙，白智庆，汪靖园△

西安交通大学第一附属医院(西安710061)

目的：探讨呼吸科重症监护病房(RICU)患者医院感染发生的危险因素。方法：对2013年1月至2015年12月某三甲医院RICU患者的医院感染进行回顾性研究。结果：RICU收治住院患者1347例，其中发生医院感染62例，感染率4.60%，按照临床病情分级程度进行调整，病情调整后的调整感染率为2.28%。在单因素分析中，分别计算每一个可能的危险因素的OR值及95%CI，发现临床病情分级，免疫抑制剂的使用、糖尿病、多发伤、泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开与医院感染关系较为密切。多因素分析发现临床病情分级、使用呼吸机、气管切开是其医院感染的独立影响因素。其中死亡病例87例，总病死率为6.46%。在62例医院感染的病例中，死亡11例，病死率17.74%，非医院感染患者1285例，死亡76例，病死率5.91%，感染患者病死率明显高于非感染患者(χ2=10.85，P=0.001)，此类患者病情危重也将会影响其死亡。调整年龄性别等可能的影响因素后，感染者的死亡风险仍然是非感染者的1.87倍。结论：感染者的死亡风险较非感染者高。免疫抑制剂的使用、糖尿病、多发伤、泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开与医院感染关系较为密切。临床病情分级、使用呼吸机、气管切开是其医院感染的独立影响因素。

呼吸科重症监护病房(Respiratory intensive care unit，RICU)是呼吸科危急重症患者进行治疗及护理的重要场所，是呼吸科重症医学的临床基地[1]。由于RICU患者的病情通常较为危重，且免疫力低下，常伴随着更多的侵入性操作，更容易发生医院感染。RICU的医院感染严重影响着患者的医疗安全，明显延长了患者在RICU的住院时间，在使用更多的药品，更多的检查治疗，护理的同时，不仅大量增加了患者的住院费用，而且由于插管等侵入性操作，明显增加了患者的身心痛苦，感染亦可明显导致患者的病情加重甚至死亡。国内外虽有对于重症监护病房医院感染情况和危险因素的相关调查研究[2]，但针对于RICU的医院感染情况和危险因素调查研究仍较为少见，因此本研究采用回顾性调查的方法，对医院感染发生的危险因素进行分析，现报道如下。

对象与方法

1 对 象 选取2013年1月至2015年12月收治于某院RICU的患者，所有患者均经过临床诊断报告确认，并作出了相关的病原学诊断。诊断标准[3]：无明确证据表明入院时即在潜伏期的感染，院48 h后才发生的感染，如有明确证据有潜伏期的感染，入院起超平均潜伏期后发生的感染为医院感染。包括：感染直接与上次住院有关;原有感染基础上出现其他部位的感染，或原有感染的病原体发生改变，分离出新的病原体;诊疗措施激活的潜在感染，如结核菌，疱疹病毒等感染;新生儿分娩或产后获得的感染;医务人员在医院工作时获得的感染。排除标准：创伤或非生物因子刺激产生的炎症表现；皮肤黏膜的开放性伤口伴细菌定植但未见炎症表现；新生儿经胎盘获得的如水痘，弓形虫病，单纯疱疹等感染；原有的慢性感染急性发作。

2 方 法 应用流行病学回顾性的调查方法，查阅2013年1月至2015年12月收治RICU住院的所有病人的出院病历，包括患者的护理记录单，病程记录，医嘱单，体温单，相关化验单及特殊检查报告单等相关病案记录，并结合医院感染报告卡及科室的感染病例报告本，对医院感染发生的危险因素进行分析研究。由于RICU患者病情不同，无法直接比较不同时间医院感染的发生率，因此本研究引入病情平均严重程度评分将发病率做一调整，平均病情严重程度[4]=各等级病人临床病情分级总分/同期被评定病人总数。

结 果

1 医院感染的总体感染率 2013年1月至2015年12月RICU收治住院患者1347例，其中发生医院感染患者62例，感染率为4.60%，按照临床病情分级程度进行调整，病情调整后的调整感染率为2.28%。

2 RICU医院感染单因素分析 见表1。分别计算每一个可能的危险因素的OR值及95%CI，发现临床病情分级，免疫抑制剂的使用、糖尿病、多发伤、泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开与医院感染关系较为密切(P<0.05)。而年龄、性别、教育程度、季度、疾病分类高血压、褥疮、呼吸疾病、脑血管疾病、肿瘤术后与医院感染无关(P>0.05)。

3 RICU医院感染多因素分析 见表2。因变量为医院感染(0为未感染，1为发生感染)，将单因素分析有意义的指标(临床病情分级、免疫抑制剂的使用、糖尿病、多发伤、泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开)纳入研究中，结果发现临床病情分级、使用呼吸机、气管切开是其医院感染的独立影响因素。

4 医院感染患者死亡风险分析 见表3。本研究共入组患者1347例，其中死亡病例87例，总病死率为6.46%。在62例医院感染的病例中，死亡11例，病死率为17.74%，非医院感染患者1285例，死亡76例，病死率为5.91%，感染患者病死率明显高于非感染患者(χ2=10.85，P=0.001)。调整可能的影响因素前，感染者的死亡风险是非感染者的2.32倍(OR=2.32，95%CI: 1.39～3.89)，调整年龄性别等可能的影响因素后，感染者的死亡风险仍然是非感染者的1.87倍(OR=1.87，95%CI: 1.10～3.17)。

讨 论

目标性监测是国内外一直认可的监测方法之一[5]。本研究在2013年1月到2015年12月共监测呼吸重症监护病房患者1347例，发生医院感染62例，感染发病率为4.60%，为了进一步客观的与国内外医院的感染率进行相关比较分析，本研究依据ICU患者病情平均严重程度调整法，调整后的发病率为2.28%，与国内研究结果基本一致。

Freeman等[6]曾将医院感染的危险因素分为宿主及医源性因素。宿主方面的危险因素包括性别，年龄，基础疾病等。住院患者在RICU必须接受相应的诊断及治疗操作，明确哪些是危险因素，哪些不是增加患者的医院感染的危险因素，在后续的临床治疗中显得尤为重要，也为后续的临床护理提供了一定的依据。医源性危险因素分为免疫抑制剂的使用及相关有创操作的应用。护理人员在RICU接触病人机会较多，当发现本院医院感染的危险因素及相关的趋势，就更能有效的控制相关的感染措施，减少相关感染的发生。

表1 RICU医院感染的单因素分析

表2 RICU医院感染的多因素分析

表3 RICU医院感染患者死亡风险的Logistic回归分析

注：*采用Logistic回归模型调整了年龄、性别、疾病种类、病情、气管插管、气管切开

本研究着重对于一些常见的医源性因素及宿主因素进行分析，结果发现临床病情分级，免疫抑制剂的使用，糖尿病，多发伤，泌尿道插管，动静脉插管，使用呼吸机，气管插管，气管切开与医院感染关系较为密切，临床病情分级，使用呼吸机，气管切开是其医院感染的独立影响因素。国内研究多提示在ICU中临床病情分级、多发伤、泌尿道插管等是引起感染的危险因素[7-8]，但对于RICU是否也有类似的研究国内尚未有详细的报道。本研究发现在RICU中，呼吸机及气管切开是RICU感染的重要危险因素之一，这可能由于在RICU中绝大部分与呼吸系统疾病有关，呼吸机及气管切开引起了呼吸系统内部病原菌的传播。这给临床护理提供了一定的理论依据，表明在呼吸机使用及气管切开时一定注意无菌原则，对于有耐药菌的患者应尽早隔离，减少病原菌的传播。

本研究发现，在62例医院感染的病例中，死亡11例，病死率为17.74%，非医院感染患者1285例，死亡76例，病死率为5.91%，医院感染患者的死亡风险是非感染患者的2.32倍，即使调整了年龄、性别、疾病种类、病情、气管插管、气管切开等因素后，其死亡风险仍然较高(OR=1.87)。在RICU的患者通常病情较重，自身抵抗力亦大幅度下降，一旦出现医院感染，将可能加重患者的病情，且医院感染的感染病原菌可能为耐药菌，治疗效果不明显，特别是伴真菌的医院感染，严重加重患者的病情，延长了治疗时间。

本研究以三级甲等医院为目标，调查分析了其呼吸科ICU患者医院感染情况，获得了重要的数据参考。然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性分析，可能存在一定的信息偏性，在一定程度上影响危险因素的探讨。其次，本研究为单中心研究，可能存在一定的选择性偏倚，不同地域或种族可能有其特殊性，而且本研究医院属于三级甲等医院，结果可能具有一定的局限性，影响研究结果的泛化。但本研究结果对于三级甲等医院的医院感染状况作了较为详尽的分析，对同等级医院具有一定的参考价值。第三，由于感染疾病种类较多，且较为复杂，感染的具体区分上仍显不足，在一定程度上影响了问题的分析和阐述。然而，本研究样本较大，且利用连续三年监测结果，这个研究过程有一定的质量控制，故研究结果对于三级甲等医院的呼吸科ICU医院感染的预防与控制具有临床参考价值。

[1] Vahedian-Azimi A，Ebadi A，Saadat S，etal. Intelligence Care: A Nursing Care Strategy in Respiratory Intensive Care Unit[J]. Iranian Red Crescent Medical Journal，2015，17(11):11-17.

[2] 陈建平，朱 菁.重症监护病房呼吸系统疾病患者发生医院感染的危险因素及预防措施分析[J].贵州医药，2016，40(1)：56-57.

[3] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].现代实用医学，2003，15(7):460-465.

[4] 李艳萍，乔 甫，陆婷婷，等.ICU 医院感染目标性监测及危险因素分析[J].医学临床研究，2015，13(10):1876-1878.

[5] Huang SS，Septimus E，Kleinman K，etal.Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection[J]. New England Journal of Medicine，2013，368(24): 2255-2265.

[6] Freeman R，Moore LSP，Alvarez LG，etal. Advances in electronic surveillance for healthcare-associated infections in the 21st Century: a systematic review[J]. Journal of Hospital Infection，2013，84(2): 106-119.

[7] 刘金萍，董宏亮.ICU院内感染发生与侵入性装置使用的关系探讨[J].陕西医学杂志，2015，44(10)：1382-1383.

[8] 梁 蓓，叶 寰，李晓鹏，等.老年患者中心静脉导管相关血流感染的因素及病原学分析[J]. 陕西医学杂志，2016，45(10)：1363-1364.

(收稿：2017-01-03)

医院 重症监护病房 感染 危险因素

R446.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.071