右美托咪定不同给药方式用于胃癌手术患者的效果评价

丁 雪，苗秀娟，李 涛，聂新法

右美托咪定不同给药方式用于胃癌手术患者的效果评价

丁 雪，苗秀娟，李 涛，聂新法

目的评价右美托咪定(Dex)不同给药方式用于胃癌手术患者的效果。方法选择2013年1月至2017年2月的75例胃癌根治术患者，均采取硬膜外腔阻滞+静吸复合全身麻醉，随机分为3组，每组25例。右美托咪定硬膜外腔组(De组)：硬膜外腔泵注Dex 0.5 μg/kg，静脉泵注等量生理盐水；右美托咪定静脉组(Di组)：静脉泵注Dex 0.5 μg/kg，硬膜外腔泵注等量生理盐水；对照组(C组)：硬膜外腔和静脉均泵注同量生理盐水。记录术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)静息和运动视觉模拟评分(VAS评分)，比较肠功能恢复时间(肠鸣音恢复时间和首次排气时间)和全身炎性反应情况(IL-6、TNF-α)。结果T2～T4时De组、Di组的静息VAS评分低于C组(P<0.05)；各时间点De组、Di组的运动VAS评分低于C组(P<0.05)，T2、T3时De组低于Di组(P<0.05)。De组、Di组的肠鸣音恢复时间、首次排气时间较C组缩短(P<0.05)，且De组较Di组缩短(P<0.05)。术后1、2 d，De组、Di组的IL-6、TNF-α低于C组(P<0.05)，De组与Di组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪定可以减轻胃癌手术患者术后疼痛，促进肠功能恢复，抑制全身炎性反应，硬膜外腔给药效果优于静脉输注，但二者在抑制全身炎性反应方面无明显差异。

右美托咪定；给药方式；胃癌根治术

0 引言

胃癌是消化系统最为常见的恶性肿瘤，全球每年新增患者近百万，约70%位于发展中国家，我国约占40%左右[1]。胃癌根治术是其主要治疗手段，但该手术创伤大，术后疼痛剧烈，肠道功能恢复慢，炎性因子释放诱发全身炎性反应等，影响患者术后快速康复。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抑制炎性反应等作用[2]，对术后肠蠕动功能的影响尚不明确[3]。研究表明，硬膜外腔注射α2受体激动剂可提高阻滞效果，减少镇痛药剂量，延长术后镇痛时间，且不良反应少[4]。目前，Dex应用途径多以静脉输注为主，硬膜外腔注射的研究报道较少。本研究拟比较Dex不同给药方式(静脉泵注和硬膜外腔泵注)用于胃癌手术患者的效果，为麻醉用药提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2017年2月的75例胃癌患者，均在硬膜外腔阻滞+静吸复合全身麻醉下行胃癌根治术，依照随机数字表法，随机分为右美托咪定硬膜外腔组(De组)、右美托咪定静脉组(Di组)和对照组(C组)，每组25例。本研究经我院医学伦理委员会审核后实施，并与患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①术前诊断为胃癌并经病理确诊；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级；③术前未接受其他治疗。

1.3 排除标准 ①严重脏器功能衰竭、血液病、内分泌疾病或合并其他恶性肿瘤；②精神、心理异常或认知能力低下；③近期服用镇痛药物、嗜酒、吸毒等；④硬膜外腔阻滞不全或失败；⑤心动过缓、房室传导阻滞及严重高血压。

1.4 方法 术前30 min肌注鲁米那(天津金耀氨基酸有限公司，批号：150412，规格：0.1 g/mL) 0.1 g、阿托品(天津金耀氨基酸有限公司，批号：150120，规格：0.5 mg/mL) 0.5 mg，入手术间后监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，鼻导管吸氧1 L/min。局麻下行右颈内静脉穿刺置管，输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液3 mL/kg。在左侧卧位下行T9～10硬膜外腔穿刺置管，注射1%盐酸利多卡因(双鹤药业有限责任公司，批号：141215，规格：5 mL/支) 3 mL，无脊麻征象，出现阻滞平面后，De组硬膜外腔泵注Dex (江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：14121623，规格：200 μg/支) 0.5 μg/kg (生理盐水稀释至4 μg/mL)，静脉输注等量生理盐水；Di组静脉泵注Dex 0.5 μg/kg (生理盐水稀释至4 μg/mL)，硬膜外腔泵注等量生理盐水；C组静脉和硬膜外腔均泵注等量生理盐水。三组均于15 min泵注完毕，而后行麻醉诱导和维持。

麻醉诱导：咪达唑仑注射液(江苏恩华药业有限公司，批号：H10971245，规格：10 mg/支)0.05 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司，批号：1150518，规格：50 μg/支) 0.2～0.4 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液(江苏恩华药业有限公司，批号：20141208，规格：20 mg/支) 3 mg/kg、罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：150820，规格：50 mg/支) 0.6 mg/kg。机械通气参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg。

麻醉维持：七氟烷(美国Abbott公司，批号：2512436，规格：100 mL/瓶) 1%～3%+丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：141065，规格：20 mL/支) 4～6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼注射剂(宜昌人福药业，批号：6150604，规格：1.0 mg/支) 0.1～0.3 μg/(kg·min)，间断静脉注射维库溴铵(南京新百药业有限公司，批号：112338，规格：4 mg/支) 0.05 mg/次，术毕前30 min停止静脉注射维库溴铵，停止吸入七氟烷，缝皮时停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼。术中平均动脉压大于基础值的20%或小于基础值的20%，分别给予乌拉地尔注射液(黑龙江福和华星制药集团股份有限公司，批号：150325，规格：25 mg/支) 12.5 mg或麻黄碱注射液(东北制药集团，批号：150204-2，规格：30 mg/支) 10 mg，若心率大于120次/min或小于50次/min，分别给予艾司洛尔注射液(济南永宁制药股份有限公司，批号：140812，规格：0.1 g/支) 20～30 mg或阿托品注射液0.5 mg。三组均给予患者自控静脉镇痛，配方：舒芬太尼注射液1.5 μg/kg+Dex 2 μg/kg+托烷司琼注射液5 mg，生理盐水稀释至100 mL，负荷量3 mL，泵速2 mL/h，追加剂量1 mL/次，锁定时间15 min。

1.5 观察指标 记录术后6 h (T1)、12 h (T2)、24 h (T3)、48 h (T4)的静息和运动视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)，比较肠功能恢复时间(肠鸣音恢复时间和首次排气时间)和全身炎性反应情况(IL-6、TNF-α)。VAS评分以0分为不痛，10分为最痛。术前1 d、术后1 d、术后2 d采用双抗夹心酶联免疫吸附(ELISA)法检测IL-6、TNF-α，试剂盒购自美国R&D公司，严格依照说明书进行检测。

2 结果

2.1 一般资料 三组一般资料比较见表1。

2.2 镇痛比较 静息VAS评分比较：T1时三组比较差异无统计学意义(P>0.05)，T2、T3、T4时De组、Di组低于C组(P<0.05)，De组和Di组比较差异无统计学意义(P>0.05)；运动VAS评分比较：各时间点De组、Di组低于C组(P<0.05)，T2、T3时De组低于Di组(P<0.05)，T1、T4时De组与Di组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 炎性反应比较 术前1 d，三组IL-6、TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、2 d，De组、Di组低于C组(P<0.05)，De组与Di组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 肠功能恢复比较 De组、Di组的肠鸣音恢复时间、首次排气时间较C组缩短(P<0.05)，且De组上述时间较Di组缩短(P<0.05)。见表4。

3 讨论

胃癌根治术患者术后疼痛剧烈、肠道功能恢复慢、继发的全身炎性反应等影响术后康复。随着舒适医疗发展，如何减轻术后疼痛、降低术后并发症、促进早期康复等引起麻醉医生的广泛关注。Dex在手术麻醉、镇痛、镇静等领域广泛应用，还具有抑制炎症反应[5]和保护免疫功能[6]等作用，但有关其给药方式效果的研究较少。Dex在手术麻醉中多采用静脉给药，麻醉诱导前静脉泵注 0.5 μg/kg即可产生良好效果[7]。李红等[8]研究认为，硬膜外腔注射Dex可产生良好的镇痛效应，其适宜剂量为0.5 μg/kg。因此，本研究Dex静脉泵注和硬膜外腔泵注的剂量均选择0.5 μg/kg。

表1 三组患者一般资料比较(例)

表2 三组各时间点VAS评分比较(分)

注：*与C组比较，P<0.05；#与De组比较，P<0.05

表3 三组IL-6、TNF-α比较(pg/mL)

注：*与C组比较，P<0.05

表4 三组肠功能恢复比较(h)

注：*与C组比较，P<0.05；#与De组比较，P<0.05

本研究显示，T2～T4时，De组、Di组静息VAS评分低于C组，且De组与Di组比较差异无统计学意义；各时间点De组、Di组运动VAS评分均低于C组，且T2、T3时De组低于Di组，T1、T4时De组与Di组比较差异无统计学意义。结果表明，Dex静脉泵注和硬膜外腔泵注均能减轻术后疼痛，但效果以硬膜外腔途径更优。Dex产生镇痛作用的可能机制：①作用于蓝斑α2受体，抑制交感活性及去甲肾上腺素释放发挥镇痛效应；②与舒芬太尼、七氟烷等产生协同镇痛效应，增强术后镇痛效果；③麻醉诱导开始前应用Dex可产生超前镇痛作用[9]，减轻术后疼痛等。De组镇痛效果优于Di组的可能原因[10]：①与脊髓α2受体结合，减少去甲肾上腺素释放，产生抗伤害效应；②与脊髓后角受体结合促进钾离子通道开放，使神经细胞膜产生超级化，抑制钠离子通道活性，增强局麻药的镇痛效应；③与硬膜外腔血管上的受体结合，促进血管收缩，延长局麻药的作用时间。但也有研究认为，Dex无论静脉给药还是硬膜外腔给药，均能延长局麻药的阻滞时间，增强镇痛效果[11]。本研究显示，De组、Di组肠鸣音恢复时间、首次排气时间较C组缩短，且De组较Di组缩短，提示Dex能促进肠道功能恢复，但硬膜外腔给药途径优于静脉途径。Dex可减轻炎性反应，对脏器功能有一定的保护作用。基础研究显示，Dex预处理可减轻肠的缺血再灌注损伤，具体机制尚不明确[12]。Dex硬膜外腔给药可延缓药物吸收，增强麻醉效果，抑制围术期应激反应，缩短肠功能的恢复时间，另外，De组镇痛效果好，客观上有利于患者早期进行康复锻炼，加快肠道功能恢复。

本研究显示，术前1 d，三组IL-6和TNF-α比较差异无统计学意义，术后1 d、2 d，De组、Di组低于C组，且De组与Di组比较差异无统计学意义，提示Dex可抑制术后炎性反应，与既往研究[13]结果一致，但其效果与给药方式无明显相关。IL-6和TNF-α是重要的促炎细胞因子，在机体的免疫反应和炎性反应中占有重要地位，是反映全身炎性反应严重程度的重要指标，通过各种信号通路激活炎性细胞，引发级联放大反应，加剧全身性炎性反应。因此，本研究选择IL-6和TNF-α作为全身炎性反应的指标。资料显示，手术创伤、疼痛等可打破抗炎因子和促炎因子之间的平衡，麻醉期间给予Dex可降低IL-6和TNF-α水平，减轻炎性反应。其可能的机制[14]：①抑制环氧合酶-2活性，诱导IL-6和TNF-α等促炎因子表达；②抑制半胱氨酸蛋白酶-3表达，降低炎性因子释放，从而降低血液中IL-6和TNF-α的浓度；③激活延髓中枢α2受体，降低交感活性，增强副交感活性，下调IL-6和TNF-α等炎性因子的表达等。研究显示，硬膜外腔注射Dex，可阻断脊髓神经背根交感和副交感神经活性，降低因自主神经刺激诱发的氧化应激伤害[15]，从而减少IL-6和TNF-α等释放。本研究中，De组IL-6、TNF-α水平与Di组比较差异无统计学意义，原因可能与局麻药剂量或Dex用药时间等有关，具体机制有待进一步研究。

综上所述，麻醉诱导前静脉和硬膜外腔泵注Dex，可有效减轻胃癌手术患者的术后疼痛，促进肠功能恢复，但以硬膜外腔泵注效果更佳，两种途径给药均能抑制全身炎性反应，效果无明显差异。

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Effectevaluationofdifferentadministrationmethodsofdexmedetomidineinpatientswithradicalgastrectomy

DING Xue,MIAO Xiu-juan,LI Tao,NIE Xin-fa

(Department of Anesthesiology,Pizhou Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University,Xuzhou 221300,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of different administration methods of dexmedetomidine (Dex) on patients with radical gastrectomy.MethodsTotally 75 patients with radical gastrectomy undergoing epidural block combined with general anesthesia from January 2013 to February 2017 were randomly divided into 3 groups:epidural dexmedetomidine group (group De,n=25):epidural infusion of Dex 0.5 μg/kg and intravenous infusion of equal saline;intravenous dexmedetomidine group (group Di,n=25):intravenous infusion of Dex 0.5 μg/kg and epidural infusion of equal saline;control group (group C,n=25):epidural and intravenous infusion of equal saline.Visual analogue scales (VAS) at 6 h (T1),12 h (T2),24 h (T3) and 48 h (T4) after operation were recorded,and the recovery time of intestinal function (the time of recovering intestines sound and exhaust) and systemic inflammatory response (IL-6 and TNF-α) were compared among the three groups.ResultsThe VAS scores at rest in group De and group Di were lower than those of group C during T2～T4(P<0.05).The VAS scores at walking in group De and group Di were lower than those of group C (P<0.05) at each time point,and the scores in group De were lower than those of group Di at T2and T3(P<0.05).The time of recovering intestines sound and exhaust in group De and group Di was shorter than that of group C (P<0.05),and it was even shorter in group De (P<0.05).The levels of IL-6 and TNF-α in group De and group Di were lower than those of group C at 1 d and 2 d after operation (P<0.05),while there was no significant difference between group De and group Di (P>0.05).ConclusionDex can reduce the postoperative pain,promote the recovery of intestinal function,and inhibit the inflammatory response in patients with radical gastrectomy.The efficicay of epidural infusion of Dex is better than that of intravenous infusion of Dex,but there is no significant difference in systemic inflammatory reaction.

Dexmedetomidine;Mode of administration;Radical gastrectomy

2017-03-23

徐州医科大学附属邳州医院麻醉科，徐州 221300

10.14053/j.cnki.ppcr.201710016