卡前列素氨丁三醇预防宫缩乏力性产后出血的疗效分析

张雪燕，李凤英

（重庆市秀山县人民医院妇产科，重庆 409900）

卡前列素氨丁三醇预防宫缩乏力性产后出血的疗效分析

张雪燕，李凤英*

（重庆市秀山县人民医院妇产科，重庆 409900）

目的探讨卡前列素氨丁三醇治疗宫缩乏力性产后出血的临床治疗效果。方法将146例宫缩乏力性产后出血的产妇随机分为对照组和治疗组，各73例。对照组给予缩宫素，治疗组给予卡前列素氨丁三醇，比较两组药物作用的产后2 h出血量和24 h出血量、血红蛋白变化和临床不良反应发生情况。结果相比于缩宫素，卡前列素氨丁三醇治疗宫缩乏力性产后出血显著减少了2h出血量和24 h出血量，差异有统计学意义（P<0.05），降低了血红蛋白下降值，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组和对照组的不良反应发生率分别是6.85%和9.59%，差异无统计学意义（P>0.05），两组不良反应无需特殊处理，24 h内自行消退。结论卡前列素氨丁三醇可显著减少宫缩乏力性产后出血量，减少血红蛋白丢失量，不良反应少，综合效果优于缩宫素，具有安全、高效等优势。

产后出血；宫缩乏力；卡前列素氨丁三醇

产后出血，指胎儿娩出后24 h内产妇阴道血流量>500 mL，是产妇严重的分娩并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位，发病率占分娩总数的4%-6%[1]，其中宫缩乏力性产后出血占70%-80%，属产后出血最常见的病因[2]。在宫缩乏力性产后出血的治疗中，首选非创伤性的药物治疗，药物确认无效后才考虑手术治疗[3]。常用的治疗产后出血的药物主要有缩宫素，麦角新碱和前列腺类药物3大类。对于发病急、病症严重的宫缩乏力性产后出血，传统的促进子宫收缩的药物——缩宫素往往效果不佳或难以奏效，延误病情，甚至导致严重的产后并发症[4]。因此，临床上需寻找更快速有效的子宫收缩剂，有效减少产后出血，减轻产妇的病情。近年来，前列素氨丁三醇逐渐用于临床上治疗产后出血，但其具体作用效果和不良反应有待考证[5]。本研究选取146例宫缩乏力性产后出血患者，73例行宫缩素治疗，73例行前列素氨丁三醇治疗，主要探讨前列素氨丁三醇治疗宫缩乏力性产后出血的临床疗效和不良反应症，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2016年12月我院收治的在分娩后出现宫缩乏力性产后出血的产妇146例，所有产妇孕前自身均无疾病，非过敏体质，妊娠期无高血压、糖尿病、肝病和血液系统等疾病，术中也排除胎盘粘连、软产道裂伤、凝血功能障碍等其他产后出血原因。上述产妇无卡前列素氨丁三醇和宫缩素禁忌症，知情同意，并自愿签署了知情同意书。这146例产妇随机分为治疗组和对照组，各73例。2组产妇的年龄、孕次、孕周和胎儿本身，以及临床表现等差异无统计学意义（P>0.05）。

子宫收缩乏力的诊断标准[6]：（1）子宫收缩无力，产程延长；（2）宫腔压力小于2.0 kPa，宫缩小于10 次/min；（3）子宫收缩达到极限时，子宫不隆起变硬。

1.2 用药方法

对照组在持续按摩子宫的前提下，采用20 U缩宫素（广州明兴药业，规格：20 U/支）对子宫体直接肌肉注射；治疗组子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇（美国辉瑞制药有限公司，规格：250 μg/支）250 μg[7]。两组首次注射后观察子宫是否收缩，若子宫收缩缓慢或持续出血，根据患者具体指征每隔30 min分别继续注射。最大注射次数不超过4次。

1.3 观察指标

1.3.1 产后出血量的计算

采用容积法、面积法和称重法计算产后2 h内和产后24 h内的出血量。胎儿娩出后2 h内在产妇臀下放置无菌聚血器收集血量。单层纱布（规格30 cm x 15 cm）浸透为10 mL出血量。2 h后产妇回病房，立即用灭菌纸垫（已称重）收集产后24 h的出血量，将产妇2～24 h内换下的纸垫装入塑料袋并称重，计算出血量。以上出血量均按照1.05 g=1 mL进行换算，24 h内所有方式收集的血液换算成统一单位相加即为总出血量。

1.3.2 用药剂量的判断

在判断得出产后出血的情况下，立即开始药物治疗。对照组20 U缩宫素对子宫体直接肌肉注射；治疗组子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇250 µg。治疗组和对照组用药后都须继续观察，若首次注射相应药物后子宫开始收缩，10 min内出血量明显减少，30 min内未出现活动性出血，则认为治疗有效；若无上述效果，则30 min后同样剂量重复注射一次，子宫收缩加强，出血量减少，则治疗有效；若多次间隔注射后，子宫收缩不明显，阴道仍持续出血，则治疗无效，立即行手术治疗。

1.3.3 血红蛋白变化的检测

分别检测产前和产后24 h对照组和治疗组产妇的血红蛋白的值，计算产后24 h相比于产前产妇的血红蛋白下降值，比较对照组和治疗组的差异。

1.3.4 用药后不良反应情况的排查

记录两组产妇用药期间和用药24 h内的药物不良反应情况，如血压变化、心率加快、恶心、呕吐、腹泻、发热等。不良反应率=不良反应病例数/总病例数

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22. 0统计学软件进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料以表示，采用t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗组和对照组的出血情况

治疗组产后2 h出血量（215.47±35.63）mL及产后24 h出血量（337.62±68.29）mL，均明显低于对照组的出血量（分别为（386.42±40.36） mL，（569.48±83.26）mL）（P<0.05）。首次给予相应的药物注射后，治疗组的出血发生率为16.44%（12 /73），对照组为31.51% （23 /73），两组首次注射药物后的出血发生率，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组产妇产后出血量和首次药物治疗后出血发生率的比较（mL）

2.2 治疗组和对照组产后24 h血红蛋白下降情况

治疗组和对照组相比，产后24 h的血红蛋白下降值显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗组的产妇产后24 h内失血较对照组少，因而血红蛋白下降值也相应较对照组少，这与出血情况一致。

表2 两组产妇产后24 h血红蛋白下降情况的比较

2.3 治疗组和对照组的不良反应发生率比较

73例使用缩宫素的对照组产妇有8例出现轻微不良反应，其中3例感觉恶心，2例面部潮红，1例呕吐，1例轻微腹泻，还有1例血压稍有升高。73例使用卡前列素氨丁三醇的治疗组产妇有5例出现轻微不良反应，其中2例恶心，2例低热，1例面部潮红。治疗组和对照组的不良反应，差异无统计学意义（P>0.05）

所有不良反应的产妇均在24 h内缓解，无其他任何辅助药物或手术治疗。

表3 两组产妇产后不良反应率的比较

2.4 两组患者的临床疗效比较

首次用药后，产妇子宫开始收缩，10 min内出血量明显减少，30 min内未出现活动性出血，则认为显著有效，73例治疗组产妇中有61例83.56%，73例对照组有50例68.49%；若首次用药物后无上述效果，则30 min后重复注射，子宫收缩加强，出血量减少，则认为治疗有效，治疗组有12例16.44%，对照组有18例24.66%；治疗组最多注射两次卡前列素氨丁三醇，全部治疗有效，而对照组剩下5例产妇再次注射缩宫素后，子宫收缩不明显，阴道仍持续出血，判断为治疗无效，采用手术治疗，最终挽救了产妇生命。以上结果显示，治疗组的显效例数和总有效例数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明卡前列素氨丁三醇的治疗效果优于缩宫素。

表4 两组产妇产后临床疗效的比较 [n（%）]

3 讨 论

宫缩乏力是产后出血最常见的原因之一，也是最危险的因素之一。美国妇产科学会（ACOG）于2006年在产后出血公报中指出[8]，产后出血的一线治疗药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。缩宫素[9]曾作为预防和治疗产后出血的首选药物，起效快、价格便宜，得到了大量使用，但其代谢快、半衰期短，药物作用维持的时间短，而且不适用于前置胎盘、胎盘早剥、有剖宫产史、妊娠高血压综合症、妊娠期妇女年龄超过35岁等多种情况，随着产妇年龄结构和妊娠情况的改变，越来越不适用于临床，因此逐渐淘汰。麦角新碱[10]的促宫缩效果虽优于缩宫素，但产后子宫对麦角新碱的敏感性高，小剂量的麦角新碱即可使子宫和子宫颈有很强的收缩作用，稍大剂量就可引起强直性收缩，也易导致血管平滑肌收缩，甚至子宫破裂，因而此药物在高危产妇中受到严重限制。前列腺素类药物[11]通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压升高，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而止血，而且对各期妊娠的子宫均有收缩作用。卡列前素氨丁三醇是含有天然PGF2α的(15s)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，与传统的前列腺素类物质相比，其生物活性增强、半衰期更长，使用剂量明显减少、而且胃肠道不良反应显著减轻，具有传统前列腺素类药物无法比拟的优势。肌肉注射15 min后卡前列素氨丁三醇将达到最高浓度，从而有效地刺激妊娠子宫平滑肌收缩，发挥止血作用，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用[12]。

卡前列素氨丁三醇已于1986年在美国用于临床[13]。2002年，Dildy等[14]报道了12家医疗机构共237 例产妇应用卡前列素氨丁三醇的有效率为94.9%，97.0%的患者用量为250-500 μg，最大使用剂量为1250 μg。吴丽萍等[15]研究指出卡前列素氨丁三醇可有效治疗难治性宫缩乏力性产后出血，显著减少术后2 h出血量，尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等有出血高危因素的产妇应作为一线预防和治疗用药。赵文霞等[16]综合评估了剖宫产产后出血的高危因素和卡前列素氨丁三醇的治疗效果，从临床效果和经验得出，卡前列素氨丁三醇使用越早效果越佳，即产后出血量越少；有大出血高危因素患者，可直接注射卡前列素氨丁三醇。更具优势的是，在前置胎盘患者剖宫产术中，胎盘娩出前应用卡前列素氨丁三醇比胎盘娩出后的应用效果更佳，可减少术中出血量，缩短手术时间，减少患者输血治疗的可能性[17]。

关于卡列前素氨丁三醇止血的机制已有一定的研究。早在2004年，有学者发现钙剂可加强宫缩、减少产后出血[18]，究其原因，主要是Ca2+与细胞内的肌动蛋白、肌球蛋白结合，维持神经肌肉的兴奋，引起子宫收缩，同时Ca2+作为凝血因子，促进产后凝血。卡前列素氨丁三醇可作为Ca2+载体，提高细胞内 Ca2+浓度，使胞浆Ca2+浓度增加，同时抑制腺苷酸环化酶，使子宫平滑肌收缩加强，子宫内压增高，子宫胎盘床血窦和血管迅速关闭，从而达到止血的目的。另一方面，卡前列素氨丁三醇也可发挥类前列腺素的作用[19]，使血小板大量聚集在胎盘剥离后血管内皮损伤暴露的胶原纤维下，释放多种血管活性物质，强化血管收缩，另外血小板聚集引起黏性变形，形成血栓，导致凝血因子大量释放，进一步发生凝血反应。2000年加拿大产后出血的预防和处理指南已将其列为治疗产后出血的主要药物[20]。

本研究结果显示，从本院收集的产妇数据中，使用卡前列素氨丁三醇治疗宫缩乏力性产后出血的总有效率达到100%，而使用宫缩素治疗的总有效率为93.15%，而且治疗组的产后出血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），血红蛋白下降量也显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。再者，使用卡前列素氨丁三醇后仅出现轻微恶心、低热和面部潮红等不良作用，但持续时间短，一般为暂时性的，药物消退后可自行恢复。

综上所述，产后15 min内是出血量最多和止血的关键时期，在常规处理方法无效时再使用卡前列素氨丁三醇可能已经过量出血，错过最佳抢救时间；而卡前列素氨丁三醇可显著减少宫缩乏力性产后出血量，减少血红蛋白丢失量，不良反应少，综合效果优于缩宫素，具有安全、高效等优势，对有产后出血高危因素产妇在产后应立即使用卡前列素氨丁三醇，以减少产后出血的发生，降低产后出血量，提高产妇的生产质量。

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Effect analysis of carboprost tromethamine prevention on postpartum hemorrhage caused by uterine inertia

ZHANG Xue-yan, LI Feng-ying*
（The department of gynaecology and obstetrics of the People’s Hospital in Xiushan, Chongqing,Xiushan, Chongqing 409900,China）

ObjectiveTo explore the clinical effect of carboprost tromethamine treatment on postpartum hemorrhage caused by uterine inertia.Methods146 puerperae with postpartum hemorrhage caused by uterine inertia were randomly divided into control group and treatment group, with 73 cases each. The control group was given oxytocin, and the treatment group given carboprost tromethamine, to compare postpartum blood loss within 2h and 24h, and changes of hemoglobin loss, and clinical adverse reactions after drug injection between the two groups, respectively.ResultsComparing the controlled group with oxytocin treatment, the carboprost tromethamine treatment group was significantly decreased postpartum blood loss within 2h and 24h (P<0.05), and reduced hemoglobin decline values (P<0.05) of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia. The incidence of adverse reactions between the treatment group and the control group was 6.85% and 9.59%, respectively, without statistical difference (P>0.05), and the all adverse reactions would regress within 24 h without special treatment.ConclusionCarboprost tromethamine can significantly reduce blood loss and decrease hemoglobin decline with less obvious adverse reactions of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia. The comprehensive effects of carboprost tromethamine are better than that of oxytocin with safe and efficient advantages.

Postpartum hemorrhage;Uterine inertia;Carboprost tromethamine

R714.46+1

B

ISSN.2095-8803.2017.15.031.04

李凤英，女，本科，副主任医师，研究方向：妇产科。