标准通道和微通道PCNL在不同肾盂压力下治疗感染性肾结石效果的Meta分析

操作亮，刘双林，袁劲东，章传华，黄遂斌，吴维，刘懿鹏

(武汉市第一医院 泌尿外科，湖北 武汉 430022)

·论著·

标准通道和微通道PCNL在不同肾盂压力下治疗感染性肾结石效果的Meta分析

操作亮，刘双林，袁劲东，章传华，黄遂斌，吴维，刘懿鹏

(武汉市第一医院 泌尿外科，湖北 武汉 430022)

目的对比分析标准通道(F24～F34)和微通道(F16～F18)经皮肾镜(PCNL)治疗感染性肾结石的效果。方法在PubMed、Embase、CNKI、万方等医学数据库，检索PCNL治疗肾结石的临床随机对照试验(RCT)，由两位工作者独立提取文献数据，利用Stata 14.0软件对纳入文献进行Meta分析，探索标准通道和微通道的治疗效果。结果本研究共纳入11篇随机对照试验文献，包括2 152例肾结石病人，Meta分析结果显示低肾盂压力下微通道PCNL(MPCNL)并发症RR=0.63 (95% CI：0.63～1.06)，术中出血量RR=-0.94 (95%CI：-1.29～-0.59)；PCNL并发症RR=0.39(95% CI:0.21～0.71)，术中出血量RR=-1.48(95% CI：-1.87～-1.08)。结论低肾盂压力下可以减少术后并发症及术中出血量；但MPCNL的治疗效果(结石清除率及术后并发症发生率)与PCNL比较没有明显的优势。

标准通道； 微通道； 经皮肾镜； Meta分析

经皮肾镜(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已经成为较大的肾结石(1.3～5.2 cm)常用的临床金标准治疗方法[1]。经皮穿刺的介入治疗方法是PCNL治疗的关键步骤，关系到手术的成功和并发症的发生[2]。传统的手术方法出血并发症的发生率达到35%左右[3]，不仅增加手术时间，介入通道的出血量也会增加，甚至引发动脉破裂或肾盂穿孔[4]。一项前瞻性研究结果表明，通过减小介入通道的直径可以降低术后出血的发生率[3,5]，为微通道PCNL(minimally invasive PCNL,MPCNL)的治疗方法提供了理论和技术支持。

微通道的治疗方法不同于传统开放性手术，此方法省去了扩张器的应用，大大减少了对组织器官的直接损伤，仅需要通过很小的镜鞘到达结石病灶[6- 7]，通过激光束分散结石，使结石碎片在灌流液的流动下自主排出。应用微通道的治疗效率在前期许多临床随机对照试验中得到了广泛验证，本研究通过汇总分析大量应用微通道和标准通道治疗的临床观察，探索标准PCNL和MPCNL治疗肾结石的临床效果，以及在不同肾盂压力下对其的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入文献的获取流程

文献检索数据库：PubMed、Embase、CNKI、万方，检索时间从2000年1月至2016年11月，包括中英文已发表的文献。检索式：“Percutaneous nephrolithotomy” OR “PCNL” AND “kidney stones” OR “staghorn calculi” OR “renal calculi” ，“标准通道” OR “微通道” AND “肾结石” AND “PCNL” 。此外，并对纳入文献的相关参考文献进行检索。

1.2 纳入文献的标准

纳入标准：(1)经临床影像学检查(B超、CT、KUB等)发现有结石存在；(2)结石病史较长，反复发作泌尿系感染；(3)采用标准通道(24F～26F)与微通道(16F～18F)PCNL对比治疗的临床随机对照试验研究。排除标准：(1)患者凝血机制障碍，在围手术期无法控制；(2)患有严重心肺疾病，不能长时间保持手术体位；(3)急性感染期肾结石；(4)重复发表的文献。

1.3 数据的提取及质量评价

数据的提取由两位工作人员单独完成，遇到有争议的地方，讨论解决或者联系通讯作者获取原始资料。纳入研究的方法学质量评定采用Jadad量表评分，质量评价标准：是否采用双盲法；是否随机分配试验分组；是否报道了失访及退出的病例数。

1.4 统计学分析

使用Stata 14.0进行Meta分析，各研究间的异质性探索采用卡方检验和I2统计量法，异质性较高(I2>50%)则通过亚组分析，或进行Meta回归分析探索异质性的来源。若无法判断异质性的来源，则对纳入文献采用随机效应模型合并效应量，异质性较低(I2<50%)则采用固定效应模型。此外通过Egger线性回归分析检验纳入文献的发表偏倚，P<0.05提示不存在发表偏倚。Meta分析的结果连续性变量采用加权均数差法(WMD)，二分类变量采用两组间的相对危险比(RR)或比值比(OR)表示，并计算其95%可信区间(CI)。

图1文献纳入与排除流程

Fig1flowdiagramofliteratureprocess

2 结 果

2.1 文献检索结果

依据纳入与排除标准，经过两位工作人员严格的筛选，本次研究最终纳入符合标准的文献11篇[8- 18](表 1)，其中4篇为英文文献，7篇为中文文献，共参与2 152人。有两篇中文文献分别报道了在低压或高压下PCNL和MPCNL术后结石清除率、并发症、尿培养阳性率、手术消耗时间及术中出血量的对比[8,10]。

表1纳入文献基本信息

Tab1Informationofincludedstudies

作 者年份总例数(男/女)/例通道类型各组样本/例结石清除/例并发症/例手术时间/minJadad评份唐浩[8]2016178108/70F16#44302126.5±11.27F16*45317123.36±13.2F24#4442276.36±12.1F24*45321275.2±10.6Karatag[9]201513864/74NA79621171.9±36.78NA5948387±31.2蒋雷鸣[11]2013323178/14524F14511026109.3±13.5618F17812835128.1±25.3徐洋[10]201212757/70F16#292013108±77F16*332324106±10F24#3529970±8F24*30252273±5阿卜力孜[12]201213588/4724F66591463.6±15716F69592575±22李菘[13]201113778/5924F6332478±15.6618F74356116±13.7Cheng[15]2010195132/55F241158029101.2±19.16F16726116113.9±20.3Zhong[14]20105425/29F24251411103±115F16292413116±12向松涛[16]20101120576/544F2241039313156±217F14～F1671067423684±43文博[17]20094932/1722F21181167±8.9818F28231379.8±11.6Feng[18]200119NAF261042129±88 F19963130±12

#低肾盂压力组；*高肾盂压力组；NA:not available

2.2 发表偏倚和异质性检验

发表偏倚Egger检验t=-1.49，P=0.180，结果显示纳入文献间不存在发表偏倚(图 2)。异质性检验：结石清除率、术后并发症发生率、尿培养阳性率异质性检验I2均小于25%，故采用固定效应模型进行Meta分析，手术消耗时间对比I2=88.9%，P=0.00，故采用随机效应模型进行Meta分析。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 结石清除率 纳入的11篇文献均报道了结石清除率的随机对照试验结果，其中9篇文献的报道没有明确描述肾盂压力的大小，因而对此9篇文献合并分析，合并分析结果I2=0.0%，P=0.975，RR=0.99(95% CI:0.93～1.07)(图 3)，显著性分析Z=0.16，P=0.869，表明标准通道和微通道在结石清除率方面的差异无统计学意义。

2.3.2 结石清除后并发症发生率 PCNL或MPCNL术后常见并发症多为术后肾周积液、术后感染、发热或疼痛等。合并分析结果I2=0.0%，P=0.789，RR=0.97(95% CI：0.84～1.12)(图 4)，显著性分析Z=0.43，P=0.665，表明PCNL治疗组和MPCNL治疗组术后并发症发生率的差异无统计学意义。

2.3.3 手术消耗时间对比 本研究共9篇文献报道了标准PCNL和MPCNL结石清除术消耗的时间，由于I2>50%，故对手术消耗时间采用随机效应模型合并效应量，RR=-0.94(95% CI：-1.27～-0.62)(图 5)，显著性检验结果Z=5.65，P=0.00，即MPCNL治疗组的手术消耗时间明显长于传统的PCNL治疗。

A. 纳入文献剪补图分析结果；B. 研究对象漏斗图分布及线性拟合

A. Trim and fill results of included studies; B. Funnel plot of distribution and linear fitting

图2纳入文献发表偏倚检验

Fig2Publicationbiasofincludedstudies

图3纳入研究中标准PCNL与MPCNL结石清除率森林图

Fig3ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculiclearance

图4标准PCNL与MPCNL结石清除术后并发症发生率森林图

Fig4ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculicomplications

图5标准PCNL与MPCNL结石清除术消耗时间对比森林图

Fig5ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculioperationtime

2.3.4 在不同肾盂压力对PCNL与MPCNL治疗效果对比 纳入11篇文献中仅有2项研究报道了不同肾盂压力下的治疗效果，分别对比分析了一期结石清除率、术后并发症(疼痛、发热、肾周积液)发生率、术中出血量。Meta分析结果显示在低或者高肾盂压力下一期结石清除率、尿培养阳性率、手术消耗时间合并结果没有较大差异，在低肾盂压力下并发症发生率较低(P=0.002)并且出血量较少(P=0.00)(图 6、7)。

3 讨 论

本研究发现MPCNL相对于标准的PCNL一期结石清除率和术后并发症发生率没有明显的差异，而手术时间有所延长，原因可能是传统手术的手术视野暴露充分，能够快速清除结石，缩短手术时间；而且，传统手术配备的超声负压吸引，可以边碎石边去除，提高散落的碎石清除率，优势较MPCNL明显。在我们研究中发现，低肾盂压力环境下行PCNL或者MPCNL可以减少术后并发症和术中出血量。低肾盂压力下手术操作较为安全，能够减少碎小结石的冲击力，减轻对肾盏黏膜的损伤，减少患者术中出血和术后并发症；此外，由于感染性肾结石包含大量细菌，碎小结石不能完全清除或者肾盂灌注压过大会增加细菌的脱落，增加术后发热的风险，加重术后并发症[19]。

图6MPCNL在低或高肾盂压力下结石清除率、并发症发生率、尿培养阳性率、手术消耗时间和术中出血量的对比分析森林图

Fig6Forestsplotoftheincidenceofstoneclearance,complications,positiverateofurineculture,timeofoperationandtheamountofintraoperativebloodlossmeasuredatloworhighrenalpelvicpressureforMPCNL

1976年Fernström首次利用PCNL治疗肾结石患者并取得了很好的临床效果[20]，此后，PCNL迅速得到广泛应用，成为治疗复杂形或较大肾结石的首选治疗方法，并在我国形成了具有中国特色的MPCNL治疗方法，使结石残留率由原来的10%～31%降低到8%[16]。欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology，EAU)指南特别强调了介入治疗肾结石的管理方案，内镜介入治疗的目标是减少器械对组织器官损伤，同时减少并发症的发生率(复发率、死亡率)[21]，提高病人术后生活质量。MPCNL有着比PCNL尺寸更小、损伤更小的优势，本研究PCNL治疗的结石清除率及并发症发生率为87%和23%，MPCNL治疗的结石清除率及并发症发生率为93%和21%；此外，研究表明MPCNL可以减少病人术后住院时间及复发率[22]。

但本Meta分析也存在自身的局限性，例如在每个研究对象中，手术的操作者及病人的个体差异(年龄、性别、身体健康状态等)均可影响对手术治疗效果的评估。因此，在后续的临床随机对照试验中，继续改进手术治疗方法，例如辅助利用超声碎石系统等，有助于减少个体差异的影响，减少术后发热、肾周积液等并发症，提高复杂性肾结石治疗效果。此外，PCNL治疗复杂型感染性肾结石也可能会引起集合系统损伤、胸膜损伤、结肠损伤等[23]，但由于文献报道的相关研究十分有限，故本次荟萃分析没有探讨相关的并发症。

总之，PCNL术后相关的并发症总体呈下降趋势，国外相关研究报道的并发症发生率在40%左右，明显高于本研究的23%和21%。近年对感染性泌尿系感染的诊治、感染性结石的形成机制以及细菌在结石形成中的作用等已得到多项研究的关注[24- 27]，这些研究成果将会为减少结石的发生提供重要的参考价值。

图7标准PCNL在低或高肾盂压力下结石清除率、并发症发生率、尿培养阳性率、手术消耗时间和术中出血量的对比分析森林图

Fig7Forestsplotoftheincidenceofstoneclearance,complications,positiverateofurineculture,timeofoperationandtheamountofintraoperativebloodlossmeasuredatloworhighrenalpelvicpressureforPCNL

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Meta-analysisofeffectsofstandardchannelandmicro-channelPCNLinthetreatmentofinfectiousrenalcalculiunderdifferentrenalpelvicpressure

CAOZuo-liang,LIUShuang-lin,YUANJin-dong,ZHANGChuan-hua,HUANGSui-bin,WUWei,LIUYi-peng

(DepartmentofNephrology,WuhanFirstHospital,Wnhan430022,China)

Objective: To compare the efficacy of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for the treatment of nephrolithiasis with standard channels (F24- F34) and micro- channels (F16- F18).MethodsRandomized controlled trials (RCTs) of PCNL nephrolithiasis were retrieved from PubMed, Embase, CNKI, Wanfang and other medical databases. Literatures were independently extracted by two workers. Stata 14.0 software was used for this Meta- analysis. Explore the efficacy of standard channel and micro- channel PCNL(MPCNL) treatment.ResultsIn this study, 11 randomized controlled trials involving 2 152 patients with nephrolithiasis were analyzed. The Meta- analysis showed that the complications of hypo renal pelvic pressure RR=0.63(95% CI: 0.63 to 1.06) and blood loos RR=-0.94(95%CI：-1.29 to -0.59) for MPCNL, complications RR=0.39(95% CI: 0.21 to 0.71) and blood loss RR=-1.48 (95%CI：-1.87 to -1.08) for PCNL.ConclusionMPCNL is less effective than PCNL in terms of stone clearance rate and postoperative complication rate, but it can reduce postoperative complications and intraoperative blood loss with hypo renal pelvic pressure.

standard channel; microchannel; percutaneous nephoscopy; Meta- analysis

R692.4;R616.5

A

1671- 6264(2017)05- 0735- 08

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.05.010

(本文编辑：何彦梅)