超声引导下腹横肌平面阻滞用于腹部手术的研究进展

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同济大学附属同济医院麻醉科,上海 200065

超声引导下腹横肌平面阻滞用于腹部手术的研究进展

赵嫣红(综述),张晓庆(审校)

同济大学附属同济医院麻醉科,上海200065

超声引导下腹横肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞是一种前腹壁周围神经阻滞(T6至L1),方法是在超声引导下将局麻药物注射到腹横肌筋膜和其深部肌肉筋膜间隙内。目前用于临床的有腹外侧入路法、肋缘下入路法和后侧入路法等不同入路方式,根据所要达到的麻醉平面选择对应入路法。TAP阻滞可用于腹部手术术中麻醉和术后镇痛。作为多模式镇痛方案之一,可提高腹部手术镇痛效果。超声引导下操作提高了阻滞成功率、降低并发症的发生率。联合应用右美托咪定可以增强镇痛质量,连续TAP阻滞可以达到持续稳定的镇痛效果。

腹横肌平面阻滞; 超声引导; 腹部手术

随着麻醉技术的发展,区域阻滞麻醉越来越受到广泛关注,目的是提高安全性和患者满意度。不同于椎管内麻醉和四肢外周神经阻滞的成熟,腹横肌平面阻滞技术相对发展较晚,近年来在临床中越来越被重视。TAP阻滞可以描述为一种前腹壁周围神经阻滞(T6至L1),将局麻药物注射到腹横肌和腹内斜肌浅部的筋膜平面内,可提高良好的腹部手术镇痛[1]。虽然具有并发症较少、安全性良好的优点,但对于TAP阻滞部位和阻滞机制仍有很大的争论。

1 TAP阻滞发展史

在20世纪早期局部神经阻滞就已应用于腹部手术[2]。但直到2001年,Rafi[3]提出的Petit三角的体表标志定位神经阻滞法使腹部区域阻滞麻醉得到巨大突破。该阻滞法操作穿刺时针尖穿过Petit三角,通过两次突破感确定穿刺深度。此法可阻滞上腹部和下腹部腹壁区域[4]。但是因个体解剖差异,Petit三角存在明显的个体差异,使阻滞成功率下降。将可视化技术应用于区域神经阻滞无疑解决了解剖变异的难题,给神经阻滞技术带来了又一突破。2007年,Hebbard等[5]提出了超声引导下腹外侧入路TAP阻滞技术,与Petit三角标志定位入路是不同的途径。此后,通过不断的改进，出现了超声引导下肋缘下入路法和超声引导下后侧入路法等。不同的入路法所产生的区域阻滞平面和程度不同,因此所使用的方法是取决于外科手术的类型和位置[6]。

2 TAP阻滞基础解剖

Rafi提出的Petit三角体表标志定位神经阻滞法中,Petit三角由髂嵴、腹外斜肌、背阔肌构成,但个体解剖差异性很大。Loukas等[7]的研究发现腹外斜肌覆盖背阔肌可致没有明显可辨的Petit三角标志,而这种情况在尸体解剖中概率高达17.5%。

支配前腹壁的胸腰部神经,其分支相互融合。下腹壁主要受以下外周神经支配:肋下神经、髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经[8]。前三组神经由腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌之间穿出,髂腹下神经走行于髂腹股沟神经的中上段,髂动脉的深旋支通常伴行于髂腹股沟神经,髂外动脉的深旋支穿入腹横肌上行至腹壁。在腹壁上腹内斜肌和腹横肌之间更容易解剖定位。

3 超声引导下TAP阻滞方法

超声引导下TAP阻滞的入路可分为腹外侧入路、肋缘下入路和后侧入路等。根据达到不同阻滞平面选择相应穿刺入路。超声引导下腹外侧入路法操作简洁,方法如下:患者取仰卧位,暴露肋缘与髂嵴之间的腹壁,将超声探头横向置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或者腋中线附近,依次辨认腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌3层腹壁肌肉,腹腔在腹横肌深面,可以通过肠蠕动加以辨认。固定探头位置后,采用平面内进针的方法,逐层进针至腹内斜肌与腹横肌之间,回抽确保针尖不再血管后,注入局麻药可见一个低回声梭形影。该方法虽然相比传统Petit三角阻滞法范围小,但是目前大量的研究表明,超声引导下TAP阻滞腹外侧入路法在腹股沟疝修补术[9]、开腹阑尾切除术[10]、结直肠癌根治术[11]、腹腔镜妇科手术[12]等手术中起到明确的镇痛效果,在术后镇痛上甚至优于静脉或者口服镇痛药物。虽然没有明确的研究,直观看来,在L1节段皮区(通过髂腹下神经和髂腹股沟神经)是腹外侧入路法所覆盖的。

超声引导下腹外侧入路法阻滞平面局限于脐下腹部范围,为了使阻滞范围扩展到上腹部,Hebbard[13]又提出超声引导进行肋缘下TAP阻滞法。将超声探头随着肋缘走形,平行放置于肋缘下方,从腹中线向外侧滑行,将穿刺针从前内侧腹壁进行穿刺,将局麻药物注射入腹直肌与腹横肌之间或者腹直肌与腹直肌后鞘之间。此方法能阻滞前腹壁T6-T9左右的范围。Kitlik等[14]一项关于活体供肝行右半肝切除术的研究表明，TAP阻滞可减少上腹部手术切口患者术后吗啡的用量,并有助于提高镇痛效果。肋缘下入路法适用于脐上、脐周腹部手术。本方法在该基础上进一步改进,可进行斜肋下入路,穿刺针可以沿肋下缘斜着从剑突向髂嵴前部进针。改进后可产生一个更广泛的感觉阻滞,适用于脐上、下的镇痛范围。

超声引导下后侧入路法是另一种改进,设法在超声引导下达到与传统Petit三角入路法相近的效果。方法是从侧腹部将超声探头向后侧移动,确认腹横肌筋膜与前外侧腰方肌的位置,将局麻药物注射在两者之间,药物可顺着腰方肌表面扩散。若扩散好可至椎旁间隙,或对内脏痛有益处。不过关于超声引导下后侧入路法的临床随机对照试验目前还较少。

4 TAP阻滞在腹部手术中及术后镇痛的临床应用

术中使用TAP阻滞法,能对阻滞区域内的皮肤、肌肉和壁层腹膜起到麻醉镇痛的效果。可使用TAP阻滞法进行单侧腹股沟疝修补术[15]。腹膜透析导管置入术使用局麻药浸润法存在镇痛不足的缺点,考虑可以使用区域麻醉。研究表明腹膜透析置管术行TAP阻滞,是安全、有效的[16]。不仅对高风险的终末期肾病患者,所有患者接受腹膜透析导管放置或提取都可采取TAP阻滞。在其他腹部手术中,如阑尾切除术、结直肠癌根治术、妇科腹式手术,单纯TAP阻滞可以阻滞腹壁感觉,但无法提供腹内脏器的镇痛效果。可考虑使用全身麻醉复合腹横肌筋膜阻滞,减少术中应激反应,增加术中血流动力学稳定性。

术后使用TAP阻滞法可作为多模式镇痛方案的组成之一。术后多模式镇痛技术是联合应用不同作用机制的镇痛药物或者措施,通过不同机制产生镇痛作用,以提高镇痛效果,减少不良反应[17]。腹部手术后可用的多模式镇痛方法包括:神经阻滞、切口局麻药浸润、口服不同机制的药物超前镇痛、术后镇痛泵使用、术前术后疼痛教育等[18]。TAP阻滞联合使用阿片类药物自控镇痛装置可提高术后镇痛质量,增加患者满意度。

单次行TAP阻滞因不能持续而作用时间有限,达不到术后镇痛的时效。因此可考虑超声引导下TAP置管行连续TAP阻滞。连续TAP阻滞可以阻断腹壁区域疼痛信号的转导,并且在术后维持一个稳定的药物浓度,形成相对固定的阻滞平面。研究表明连续TAP阻滞对于下腹部开腹手术有良好的镇痛效果,其术后72 h镇痛效果不次于硬膜外镇痛[19]。

5 药物选择

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物,具有镇痛时效长、不良反应小、运动感觉分离阻滞的麻醉效果等特点。临床和基础研究表明罗哌卡因的毒性反应发生比常规药物布比卡因小。研究表明使用罗哌卡因进行TAP阻滞,平面阻滞时间达9～13 h。在术后镇痛中,具有安全性、有效性和长效性的特点[20]。Sun等[21]的研究分析了19项随机对照试验,包括1 217例病例,认为单侧TAP阻滞使用罗哌卡因的浓度为0.375% 或者 0.500%,剂量15～20 mL(3.75～5.00 mg/mL),都有显著的镇痛效果,且明显优于浓度为0.25%。罗哌卡因使用浓度高达0.75%(7.5 mg/mL)可能存在局麻药中毒的风险。考虑到治疗的有效性和安全性,在临床使用中推荐浓度为0.375%的罗哌卡因。

为了达到满意的镇痛效果,常需使用大剂量局麻药。减少局麻药物剂量一直是很重要的一个研究方向。有研究表明右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)可以延长局麻药物的作用时间[22]。DEX是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛等作用。DEX产生的镇痛作用不产生呼吸抑制。Mishra等[23]研究发现在术后3 h、6 h、12 h的疼痛VAS评分时,罗哌卡因联合DEX组显著低于单纯罗哌卡因组,表明DEX在TAP阻滞中增加了镇痛效果。然而Ding等[24]的研究表明添加DEX可提供镇痛效果、提高康复质量,但不会显著改善TAP阻滞的质量或持续时间。

6 并发症、不良反应及风险情况

TAP阻滞常见的并发症为操作中局麻药物中毒、穿刺针误入血管、内脏肠腔损伤和术后出现穿刺部位感染、腹壁神经受损等。有2篇临床个案报道TAP阻滞产生肝损伤[25-26],其中1例为患者肝肿大造成。目前无其他脏器损伤报道。超声引导下行TAP阻滞相对并发症发生率低。熟练掌握解剖结构、熟练使用B超技术以及神经阻滞穿刺技术是进行神经阻滞的重中之重。此外,严格无菌操作也是提高安全性、减少并发症必不可少的原则。虽然超声引导下TAP阻滞被广泛接受,但目前没有充足的证据证明超声引导下阻滞更安全。研究表明在腹横肌和腹横筋膜之间的组织平面与股神经有交通,有学者提出充足剂量局麻药深度浸润可导致股神经麻痹[27-28]。

2010年ASRA在超声引导下区域阻滞麻醉总结指出TAP阻滞可能会降低内脏器官损伤的发生率,但是相关文献证据不足[29]。大剂量局麻药使用增加产生局麻药毒性反应的风险,无症状的患者中局麻药剂量可能达到或超过全身中毒剂量。当然,包括针刺外伤、神经血管损伤和感染在内的任何区域阻滞存在的一般风险也必须包括在TAP阻滞可能风险清单中[1]。

TAP阻滞阻断手术创伤组织疼痛传导通路,减少疼痛,可以有效地降低阿片类药物的使用量。因此除开手术部位和性别等因素,由阿片类药物引起的术后恶心和呕吐的发生率相对更少[29]。

TAP阻滞的注药部位为腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜间隙。超声引导下可以清晰地分辨各层肌肉结构,见图1。但因体型的原因,结构层次清晰度存在个体差异。如果麻醉人员操作不熟悉,可致注药部位不准确,导致阻滞不全,达不到良好的镇痛效果。

图1 超声下腹壁各层肌肉图Fig.1 Ultrasound-guided muscle layers of abdominal wall

7 TAP阻滞的优势及不足分析

相较传统硬膜外阻滞法,TAP阻滞主要作用于阻断外周神经疼痛信号的转导,对血流动力学的影响更少,阻滞后低血压的发生率更低。另一方面,TAP阻滞并不影响患者下肢感觉运动功能和骶尾部感觉运动功能,对术后早期恢复和导尿管的拔除无影响。TAP阻滞相对硬膜外阻滞操作简单方便、镇痛效果相当。此外,超声引导下行TAP阻滞并发症发生率低、安全性高。

TAP神经支配区域以躯干为主,TAP阻滞对腹壁有显著镇痛效果,但对内脏器官的镇痛并无明确效果,目前也没有确切的证据表明本法对于内脏器官的镇痛。因此,目前本方法在大部分腹部手术中只能作为全身麻醉的复合技术。可单独作为麻醉方式用于切口和损伤范围局限于腹壁手术的手术,如腹壁疝气、腹壁肿块和腹膜透析置管术等。

8 总结

TAP阻滞作为腹部手术的复合麻醉技术和术后多模式镇痛方式之一,是安全和有效的。较常规镇痛方法,TAP阻滞的使用风险更低、镇痛效果更好。不同手术部位可选取不同阻滞入路法以达到对应的阻滞效果。联合应用DEX可以增强镇痛质量,连续TAP阻滞可以达到持续稳定的镇痛效果。

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Researchprogressonultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblockforabdominalsurgery

ZHAOYanhong,ZHANGXiaoqing

DepartmentofAnesthesiology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200065,China

Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block is a peripheral nerve (T6-L1) block for anterior abdominal wall.The method is injecting local anesthetics into the gap of fascia transversalis and deep muscle under ultrasound guidance.There are three major approaches used in clinical practice currently,including abdominal lateral approach,subcostal approach,and posterior approach.According to the level of anesthesia,we can choose corresponding approaches.TAP block can be used for anesthesia in abdominal surgery and postoperative analgesia.As one multimodal analgesia scheme,TAP block can improve analgesia effect.Ultrasound guidance can improve the success rate of TAP block and reduce the incidence rate of complications.The combined application of dexmedetomidine can enhance analgesic quality.Continuous TAP block can achieve sustained and stable analgesic effect.

Transversus abdominis plane block; Ultrasound guidance; Abdominal surgery

R614

A

2095-378X(2017)03-0193-05

2017-04-26)

赵嫣红(1992—),女,在读硕士研究生,从事临床麻醉研究

张晓庆,电子信箱:xq_820175@163.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.014