食管裂孔疝两种手术入路的临床疗效比较

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1.同济大学附属东方医院心脏大血管外科,上海 200120; 2.南京医科大学第一临床医学院,南京 210029; 3.同济大学附属东方医院门诊部,上海 200120; 4.山西医科大学上海东方临床医学院,上海 200120; 5.上海中医药大学附属曙光医院胸心外科,上海 201203

食管裂孔疝两种手术入路的临床疗效比较

张杨杨1,单龄童2,浦祎玮2,李王莺3,姚志坚4,葛文5

1.同济大学附属东方医院心脏大血管外科,上海200120;2.南京医科大学第一临床医学院,南京210029;3.同济大学附属东方医院门诊部,上海200120;4.山西医科大学上海东方临床医学院,上海200120;5.上海中医药大学附属曙光医院胸心外科,上海201203

目的比较经胸入路与经腹入路手术治疗食管裂孔疝的安全性及有效性。方法需手术治疗的各类型食管裂孔疝患者18 例,随机分为A组(10例经胸入路)和B组(8例经腹入路)。比较两组患者围手术期相关临床指标与近期随访情况。结果全组患者手术顺利,A组患者出现1例肺部感染,2例功能性胃瘫,经治疗得以恢复后出院。两组患者的手术时间、术后并发症发生率、术后引流量、术后住院时间、住院期间总费用等方面差异均无统计学意义。随访3个月主诉无明显不适,临床症状均得到有效缓解。结论两种手术入路治疗食管裂孔疝均能达到相同治疗效果,术后近期随访结果良好。

食管裂孔疝; 手术入路; 临床疗效

食管裂孔疝是指腹段食管、胃贲门部、部分胃组织甚至腹腔内其他脏器和组织经食管裂孔突入膈上[1]。食管裂孔疝是膈疝中最常见的一类,可达90%以上[2-4]。腹腔内压力增高是引起食管裂孔疝的最常见原因[6-8],大多数食管裂孔疝内科保守治疗可缓解症状,症状严重者需外科手术治疗。2014年3月—2016年3月在上海中药大学附属曙光医院胸心外科手术治疗18 例食管裂孔疝患者,分别采用经胸入路和经腹入路手术,治疗效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例患者,男6例,女12例,年龄45～78岁,平均(65.7±10.3)岁。入院时胸骨后和/或上腹部、剑突后疼痛4 例;恶心、反酸10例;进食梗噎感6例。症状持续4～15年不等,病例皆为内科保守治疗无效。入院后完善各项辅助检查(如胃镜、上消化道造影、胸腹部CT等),明确食管裂孔疝类型、排除合并短食管及其他异常血管供应。患者无明显阳性体征。Ⅰ型食管裂孔疝4例,Ⅱ型食管裂孔疝5例,Ⅲ型食管裂孔疝9例。18例患者均有反流性食管炎,术前食管pH值检测,阳性18 例。术前随机分为行经胸入路手术(A组)10例,行经腹入路手术(B组)8例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

经胸入路手术(Mark Ⅳ式):常规禁食,留置胃管,全身麻醉下双腔气管插管单肺通气,右侧卧位,根据疝的位置选择第6或第7肋间隙进胸。暴露食管下段及疝囊,确定有无异常血管供应,游离疝囊囊壁与膈肌粘连部分,松解膈肌食管裂孔疝组织,游离食管下段贲门部全周,注意避开迷走神经,将囊内组织松解至膈肌水平以下,清除疝囊及胃底、贲门部脂肪组织。若食管裂孔较小(<5 cm),可先行沿食管裂孔疝膈肌部分剪开，至可通过四指宽度,暴露腹腔,仔细操作,勿损伤腹腔脏器及肠管等内容物,将疝入胸腔部分(胃、大网膜、结肠)还纳至腹腔,用4号丝线穿过胃底浆膜层、肌层缝合至左侧膈肌腹面固定,“U”型缝合膈肌部分与食管贲门部约3/4周,缝针间距约1 cm;并行Nissen胃底折叠术,将胃底环形固定在食管下段外侧面;胸腔止血后放置胸腔引流管,肺复张后逐层缝合关闭胸腔,连接胸腔闭式引流瓶。

经腹手术(腹腔镜Nissen+补片):头高脚低截石位,建立气腹,分别于脐上取观察孔,左右肋弓和腋前线、锁骨中线交点取操作孔,牵引肝脏,交替向下方牵拉胃体,显露缺损的食管裂孔。用超声刀将小网膜上部切断至贲门处,显露右膈肌角,然后在贲门后方环形切断疝囊颈部,切断胃脾韧带上部,显露左膈肌角和腹段食管。以疝修补枪将补片固定于缺损的食管裂孔上,如果食管裂孔缺损较大,可在食管后缝合左右膈肌角1～3针,把食管裂孔缩窄后再予补片修补,使补片覆盖裂孔周边超过1 cm以上。

1.2.2 术后处理

术后2 天患者肛门排气后若无血性胃液可拔出胃管,进食从多次少量流食逐渐递增至半流食、软食。A组患者术后每天观察胸腔引流的量和程度变化,胸腔引流量少于100 mL/d,且无血性引流后予以拔除胸腔引流管。

2 结果

两组患者术前相关临床资料:年龄、性别占比、体质量、身高、术前不适症状占比、食管裂孔疝的分型占比等差异均无统计学意义。两组患者手术顺利,无重大手术并发症和死亡病例。手术时间、术后住院时间、术后引流量、住院期间总费用等指标两组差异也均无统计学意义,见表1。A组患者中有1例出现术后肺部感染,根据痰液细菌药敏试验给予抗生素治疗后恢复;另有2例出现术后功能性胃瘫,经对症治疗后恢复。所有患者术后恢复良好,临床症状明显缓解或消失。随访3个月，无严重不适症状。术后1个月随访，A组有3例次,B组有2例次出现不适症状；术后2个月随访A组有3例次,B组有1例次出现不适症状,均予以药物对症治疗。术后3个月随访，患者不适症状均消失,见表2。

表1 两组患者术前基本情况

表2 两组患者术中、术后及随访情况

3 讨论

食管裂孔疝可分为先天型和后天型,先天型的病因为膈肌食管裂孔发育不良和短食管,后天型的病因主要是膈肌管膜松弛,食管裂孔扩大,食管绝对或相对变短以及His角增大等。食管裂孔疝根据形态一般分4型,即滑动型食管裂孔疝(Ⅰ型)、食管裂孔旁疝(Ⅱ型)、混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)和巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)。食管裂孔疝多发于40岁以上,女性(尤其是肥胖的经产妇)略多于男性[5]。虽然有家族聚集性的病案报道,但是大部分食管裂孔疝病例为后天多因素作用的结果。

食管裂孔疝手术治疗的原则主要有，(1)正常解剖复位:贲门回至腹腔,并使腹段食管恢复到膈下正常位置,将胃底固定在腹腔(膈肌之下)。(2)减少反流:保证腹段食管长度和His成角。(3)缩窄扩大的食管裂孔至正常大小,对松弛缺损部分进行加固或修复。外科治疗食管裂孔疝已进入微创时代,腹腔镜手术越来越多的应用于食管裂孔疝的治疗,而传统的经胸手术因其创伤较大使用有减少趋势,但其目前尚不可被完全替代[9-12]。对于具体的食管裂孔疝患者采用何种外科术式治疗,目前尚无定论。

经胸入路手术优点:(1)术野清晰,便于判断病变位置及手术范围,操作精确和安全。(2)能够充分松解中下段食管,术中可及时发现中下段食管缺血情况,食管游离度大,下拉至腹腔的食管长度充分,张力小,无回缩。(3)对腹腔干扰小,不易造成肠粘连。(4)暴露膈肌脚及迷走神经清楚,不易损伤,修补确切。(5)更适合治疗经腹入路术后复发、短食管、Ⅳ型食管裂孔疝、过度肥胖等特殊患者。经胸入路手术的缺点主要是手术创伤相对较大,心肺功能影响明显;术中可能切开膈肌,患者术后呼吸功能恢复慢;胸部手术切口疼痛较为明显。

经腹入路手术优点:(1)创伤小,并发症少。(2)操作灵活,可在狭小空间内进行。(3)直接下拉胃体及食管后较易分离疝囊。(4)可以选择补片加以固定。(5)术后疼痛较轻。经腹入路的缺点主要是不能用于所有类型食管裂孔疝,如短食管、过度肥胖等患者。另外,腹腔粘连严重也是禁忌证。

经胸入路手术视野直观清晰,操作更易精确,手术时间相对较短,两组手术时间分别为(98.5±12.9) min 和(107.5±19.3) min,经胸入路组时间稍短,但差异无统计学意义。该入路方法需打开胸腔,创伤相对较大,对患者心肺功能有一定影响,同时我们发现经胸入路患者术后引流量以及术后住院时间较经腹入路患者稍长,但差异无统计学意义。由于创伤相对较大,经胸入路组发生并发症的比例也相对高一些,但差异无统计学意义。

本组病例临床症状均得到有效缓解,短期随访均无复发及严重并发症,本组食管裂孔疝患者手术方式为随机选择,手术效果明确达到预期要求,目前未发现两种术式在随访中的差异。笔者的临床经验认为：与经腹入路手术相比,经胸入路手术可以更充分地松解食管,缓解压力,对疝囊的处理更为完全(切除后缝合),更符合食管裂孔疝的手术治疗原则,但缺点是手术创伤相对较大。因此对于简单的Ⅰ、Ⅱ型食管裂孔疝,选择经腹入路手术较为合适,对较大疝囊的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝,选择经胸入路更为合适。随着器械发展带来的技术革新与手术经验的积累,术前结合患者症状、解剖类型选择恰当的手术方式将给患者带来更多福音。

本研究患者数量较少,因此随机分组之后无法进一步分析食管裂孔疝不同类型之间的情况,手术后随访时间较短,未能反映两种手术长期的治疗效果。以上为本研究的不足之处,对于本组患者,经胸入路和经腹入路两种手术方式治疗食管裂孔疝安全有效,术后近期效果良好。

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Comparisonofthoracicandtransabdominalapprochesforthetreatmentofesophagealhiatalhernia

ZHANGYangyang1,SHANLingtong2,PUYiwei2,LIWangying3,YAOZhijian4,GEWen5

1.DepartmentofCardiovascularSurgery,EastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China; 2.TheFirstClinicalMedicalCollegeofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China; 3.DepartmentofOutpatient,EastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China; 4.ShanghaiEastClinicalMedicalCollegeofShanxiMedicalUniversity,Shanghai200120,China; 5.DepartmentofCardiothoracicSurgery,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China

ObjectiveTo compare the safety and effectiveness of thoracic approach and transabdominal approach for the treatment of esophageal hiatus hernia.MethodsEighteen patients with esophageal hiatal hernia who underwent surgical treatment were randomly divided into group A (10 cases with thoracic approach) and group B (8 cases with transabdominal approach).The perioperative clinical indicators and short-term follow-ups of the two groups were compared.ResultsAll the operations were successful.One case with pulmonary infection and two cases with functional gastroparesis in group A were recovered after treatment and discharged from hospital.There were no statistically significant differences in operative time,incidence rate of postoperative complications,postoperative drainage,postoperative hospital stay,and total cost of hospitalization between group A and group B.After a 3-month follow-up,there was no obvious discomfort,and clinical symptoms were effectively relieved.ConclusionThese two approaches for the treatment of esophageal hiatal hernia could achieve the same effect with good short-term prognosis.

Hiatal hernia; Surgical approach; Clinical efficacy

R734.2

A

2095-378X(2017)03-0165-04

2017-07-16)

上海市教委重点学科建设项目(J50307)

张杨杨(1978—),男,副主任医师,从事胸心血管外科临床工作

葛文,电子信箱:ge-wen@sohu.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.006