完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）与UHS补片疝修补术临床对比研究

吴 耐，张蓬波，张秀忠，张 冲，任泽强*

（徐州医科大学附属医院肿瘤外科，江苏 徐州 221000）

完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）与UHS补片疝修补术临床对比研究

吴 耐，张蓬波，张秀忠，张 冲，任泽强*

（徐州医科大学附属医院肿瘤外科，江苏 徐州 221000）

目的研究比较完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）与UHS补片疝修补术的临床效果。方法选取我院2015年1月～2017年1月收治的完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）35例，应用超普疝装置（UHS）无张力疝修补术74例的临床资料，分析比较两组手术时间、术后住院时间、术后下床时间、住院费用、并发症发生率等指标。结果TEP组术后下床时间（12.7±2.0）h、术后住院时间（2.3±0.6）d与UHS组术后下床活动时间（23.4±7.2）h、术后住院时间（3.1±2.9）d相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术时间、术后并发症发生率、复发率两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论治疗成人腹股沟疝，TEP与UHS疝修补术均有良好的手术效果，TEP术后下床活动早、住院时间短，临床上值得进一步推广。

腹股沟疝；腹腔镜；完全腹膜外；疝修补术

腹股沟疝是常见病，发生率很高，据文献记载[1]，高达27%的男性和2%的女性一生中可能罹患本病，手术是其唯一治愈手段，但手术治疗的方式多样，目前普遍认为，腹膜前疝修补术是疗效确切、技术合理的修补方式。完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）与应用超普疝装置（Ultrapro Hernia System，UHS）无张力疝修补术均为将补片放置于腹膜前间隙覆盖整个耻骨肌孔修补腹股沟疝，原理相同而手术入路不同，本文对两组的临床资料进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月～2017年1月收治的完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）109例，分为TEP组与UHS组。其中TEP组35例，男30例，女5例，年龄17～76岁，平均53岁；单侧疝25例，双侧10例；斜疝28例，直疝3例，混合疝4例。UHS组74例，男68例，女6例，年龄21～87岁，平均60.6岁；单侧疝56例，双侧18例；斜疝56例，直疝15例，混合疝3例。两组患者的一般资料（包括性别、年龄、疝的类型等）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料

TEP组采用美国巴德公司生产的Bard 3D Max补片；UHS组采用美国强生公司生产的UHS补片。

1.2.2 手术方法

两组均采用气管插管全身麻醉，术前留置导尿管，不预防性使用抗生素，术前常规禁食水，术后全麻清醒6小时给予半流质饮食，术后第1天予普食并拔除导尿管。具体手术方式如下：（1）TEP组：患者仰卧头低足高位15°，取脐下缘做1.0 cm切口，直接镜推法[2]潜行分离建立腹膜前间隙，脐孔与耻骨联合正中连线上1/3和下1/3处置第2、3个操作孔，分离出腹股沟区重要解剖标志，包括耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索，充分显露Bogros间隙。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理，如斜疝疝囊已进入阴囊，将精索游离后结扎切断疝囊颈，远端保留不需处理。将3D MAX补片卷成卷后将其从主操作孔送入。补片放置的要求是内侧越过中线，外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面，上方应覆盖直疝三角，下方进入耻骨后间隙，即将补片完全覆盖患侧耻骨肌孔，如果是双侧的疝修补需要将两块补片在中线处重叠。将补片铺平后，用康派特医用胶（腔镜型）喷涂在补片四周以固定，在腹腔镜直视下将CO2气体释放，腹膜自然复位压迫固定补片。取出Trocar，缝合腹直肌前鞘及皮肤戳口。（2）UHS组：患者平卧位，选择患侧内外环体表投影连线做切口，长度约5 cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，打开提睾肌，游离疝囊至腹膜外脂肪，小疝囊完全游离后还纳，巨大疝囊则将其横断，远端旷置，近端高位结扎。于颈肩部环形切开腹横筋膜，用湿纱布将疝囊还纳腹腔并游离腹膜前间隙（Bogros间隙），上至腹内斜肌深面、下至耻骨梳韧带及耻骨联合后方、外至髂腰肌。将UHS补片的下层网片置入腹膜前间隙，充分展平，使其完全覆盖耻骨肌孔。将上层补片放置在腹外斜肌腱膜下第一间隙，将其展平，在精索或子宫圆韧带出口处剪口，使精索或子宫圆韧带通过，再造内环口，使其可容纳示指尖，并将其与耻骨结节、腹股沟韧带、联合肌腱或腹外斜肌腱膜背面固定。逐层关闭腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤。

1.3 观察指标

观察比较两组患者在手术时间、术后住院时间、术后下床活动时间、住院费用、并发症发生率等方面的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用“±s”表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术均顺利完成，无中转或并行其他手术，术后不常规应用阵痛药物。两组患者的手术时间、术后住院时间、术后下床活动时间、并发症发生率、住院费用等结果表明，TEP组患者术后住院时间、术后下床活动时间短于UHS组，而住院费用高于UHS组，差异均有统计学意义；两组手术时间、术后并发症发生率无差异（表1）。

术后通过电话随访，两组患者均全部获得随访。TEP组术后并发症3例，其中血清肿2例，慢性疼痛1例；UHS组术后并发症5例，其中1例切口脂肪液化，1例尿潴留，1例阴囊水肿，2例慢性疼痛。两组均无疝复发。

表1 TEP组与UHS组临床指标比较（±s）

表1 TEP组与UHS组临床指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术后下床时间（h） 术后住院时间（d） 住院费用（元） 术后并发症（例）TEP组 35 82.6±27.0 12.7±2.0 2.3 ±0.6 21465.4±4095.8 3 UHS组 74 70.6±27.0 23.4±7.2 3.1±2.9 14330.8±4131.1 5 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨 论

腹股沟疝是普外科的常见病，其手术治疗的方式多样。传统的腹股沟疝修补有张力，复发率高，已逐渐被淘汰。1986年，Lichtenstein[3]提出无张力疝修补术概念，标志着疝外科治疗的里程碑，他克服了传统疝修补张力缝合的缺点，并使术后复发率和并发症显著下降，目前已成为腹股沟疝修补术的首选方法。1991年，Corbitt[4]首先报道了腹腔镜疝修补术，标志着疝的治疗向微创方向迈进。其治疗手段的发展，亦是解剖学、材料学及外科技术更新的结果。1956年，法国学者Fruchard[5]提出“耻骨肌孔”的概念，指出其是一个位于下腹前壁腹股沟区域的卵圆形解剖性孔隙，其边界是：下界为耻骨上支的骨膜，上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，外侧为髂腰肌，内侧为腹直肌。耻骨肌孔薄弱或缺损是腹股沟疝的根本原因，对耻骨肌孔（腹横筋膜）的修补才是真正意义的腹股沟疝修补[6]。1995年，Bogros等[7]发现，腹膜前间隙仅有少量疏松的脂肪组织，且无粗大血管、神经经过，是放置补片的最佳平面。本文所研究比较的TEP及UHS疝修补方式均为腹膜前疝修补，原理相同，只是手术入路不同。

关于手术方式的选择，临床上仍存在诸多争议。UHS术是开放术式，其补片为轻型大网孔补片，由上下两层补片及中间连接柱组成，能同时对腹股沟疝的各个薄弱环节即疝环、腹横筋膜或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行全方位修补和加强。腹腔镜腹股沟疝修补术亦有其创伤小、恢复快的优势，本研究显示TEP组患者术后住院时间、术后下床活动时间均较UHS组短。另有研究指出[8]腹腔镜腹股沟疝修补术其复发率及并发症发生率仅0.6%，明显低于开放术式。因此越来越多的患者选择腹腔镜疝修补术，目前应用较多的腹腔镜腹股沟疝修补术有完全腹膜外补片植入术（TEP）、经腹腔腹膜补片植入术（TAPP）[9]。

本文TEP组所采用的补片为Bard 3D Max补片，其是专用于腹腔镜下腹股沟疝修补的三维立体补片，具有符合人体结构的外形。TEP手术操作直接在腹膜前间隙进行而不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，可避免损伤腹腔脏器的风险，且补片不会与肠管粘连，技术上较TAPP更合理。另外，TEP手术可以在不增加手术切口的情况下同时修补两侧腹股沟疝，而且可以探查发现隐匿性疝，并进行相应的处理，这是开放式UHS补片腹股沟疝修补术无法做到的，有国外学者[10]推荐腹腔镜疝修补术为治疗双侧腹股沟疝的金标准。但腹腔镜疝修补术的治疗费用明显高于开放术式，这是制约其发展的重要因素，费用上产生的差别主要是来源于耗材、腔镜手术费用。此外，难复性疝、术后复发疝、下腹部有手术瘢痕者，不适宜行TEP。

由于TEP是在腔镜下直接进入腹膜前间隙操作，相当一部分外科医师对这一间隙不很熟悉，因此其学习曲线较开放手术长[11]。目前普遍认为，腹腔镜疝修补术由TAPP开始学习，待其操作熟练、度过学习曲线后向TEP过渡。有研究指出[12]，有腔镜手术基础和腹股沟疝的解剖基础及传统手术经验的外科医师，TEP的学习曲线约为10例。本研究所有病例均由高级职称医师完成，其有着丰富的手术经验，因此在手术时间上比较，差异无统计学意义。

疝修补术后常见的并发症有血清肿，TEP术后其发生率较高，本组研究出现2例（5.7%），1例较小而自行吸收，另1例较大，行抽吸治疗后痊愈。有研究指出[13]，血清肿术后不宜早期行穿刺抽吸治疗，有导致补片感染的风险。疝修补术后慢性疼痛的发生多与术中腹股沟区的神经缝合、电灼伤等有关，TEP手术为后入路途径，并未切开腹股沟管而直接进入腹膜前间隙，手术操作及网片不会对髂腹下神经和髂腹股沟神经造成损伤，术后发生慢性疼痛的可能性明显降低[14]，与开放疝修补术相比，腹腔镜疝修补术的慢性疼痛的发生率要低的多，约为0.63%～2.4%[15]。复发是衡量疝修补手术成功与否的金标准，Campanelli 等报道腹腔镜腹股沟疝修补术的术后复发都是早期复发，多发生在术后3个月内，远期复发很少。且由于TEP术腹膜前间隙的充分游离，可以放置足够大的补片，减少了因补片回缩造成腹股沟疝复发的可能。本研究中两组患者随访结果均未有复发。疝复发可能是由于补片固定不牢、补片过小、补片收缩等导致。而目前已有循证医学研究证明免钉合TEP术复发率与行钉合的TEP术无明显差异，而且免钉合可避免对神经的误伤，降低术后慢性疼痛、术区皮肤感觉异常等并发症的发生率，本研究中TEP组采用生物胶对补片进行固定，可达到固定补片和避免神经损伤的双重目的。

综上所述，完全腹膜外腹腔镜疝修补（TEP）和开放式UHS补片无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝均安全有效，但随着医疗技术的进步以及人民的对医疗质量的更高要求，微创手术更多的应用于临床。TEP术痛苦小、术后住院时间短、恢复快，尤其在同时治疗双侧腹股沟疝方面优势明显，值得临床推广。

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Clinical comparative analysis of totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and UHS hernia repair

WU Nai,ZHANG Peng-bo,ZHANG Xiu-zhong,ZHANG Chong,REN Ze-qiang
(Department of Oncology Surgery, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou, Jiangsu, 221000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and UHS hernia repair.MethodsThe clinical data of 35 patients with complete extraperitoneal laparoscopic hernia repair (TEP) and 74 patients underwent open inguinal hernia repair with UHS mesh from January 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed. Analysis of two groups of operation time, postoperative hospital stay,postoperative bed time,medical costs, the incidence of complications and other indicators.Results The postoperative hospital stay and postoperative bed time were significantly shorter than those in the UHS group (P＜0.05).There was no significant difference between TEP and UHS when considering operating time, the incidence of complications and recurrence rates.ConclusionTEP and UHS hernia repair are both safe and effective techniques for adult inguinal hernia patients.TEP is surperior to UHS technique in shortening hospitalization and postoperative bed time. It is worthy of clinical promotion.

Inguinal hernia；Laparoscopes；Total extraperitoneal；Hernia repair

R657.8

A

ISSN.2095-8242.2017.054.10502.02

吴耐（1991.10-），男，硕士在读，徐州医科大学附属医院，研究方向：普外科疾病的临床诊治通讯作者：任泽强

本文编辑：赵小龙