肾癌非脊椎骨转移的栓塞治疗相关性分析

●马志伟 邱明星 任泽杰

肾癌非脊椎骨转移的栓塞治疗相关性分析

●马志伟 邱明星 任泽杰

目的:随着当前泌尿外科飞速发展，转移性肾癌手术治疗比例有所增加。转移性肾癌是多血管肿瘤并且手术范围较广，术中、术后的失血风险较高；而术前栓塞被认为有利于手术进行。因此我们对术前栓塞后术中手术出血量、手术时间和患者生存率进行分析，探讨术前栓塞对肾癌骨转移的手术治疗效果。方法：这项回顾性研究有144例患者参与，其中56例术前进行栓塞治疗。主要分析结果是术中血量、手术时间和患者生存率。同时我们还得出了影响手术时间和生存的相关因素。结果：我们发现非脊椎骨转移术前栓塞治疗对手术中的血量损失的影响没有统计学上的显著性差异。结论：转移肿瘤盆腔位置和肿瘤大小与术中出血量密切相关，且肿瘤大小是术中失血的一个独立因素。在肾癌非脊椎骨转移的治疗中，特别是在一个孤立性病变的情况下，边缘切除术治疗是金标准，能提高整体存活率；同时边缘切除术和病灶内切除术、肾切除切除相比，血红蛋白水平和孤立性转移对生存率有较大影响。

肾癌；栓塞治疗

肾细胞癌（RCC）[1]的发病率一直在增加。肾细胞癌的特点是缺乏早期征兆，尤其是小肿瘤很少产生症状。因此，诊断可能会延迟至疾病转移[2]，肺和骨是最常见的转移部位[3]。有研究表明，30–40%的患者在疾病的初期或者在随后的发展有骨转移发生[4]。新的治疗选择，如多靶向治疗改善了RCC的治疗效果[5]，药物治疗和放疗是转移性肾癌的一线治疗方案。然而，作为转移的RCC对这些治疗比较有抵抗力，可能需要考虑骨转移手术[6]；局部肿瘤控制的手术适应于严重的疼痛、功能受限和即将发生的或病理性骨折的症状。根据最近的一项研究，在过去的十年中，接受手术治疗的转移性肾癌患者的比例从4%提高到6%[7]。

5年内非转移性肾细胞癌疾病生存率是77–92%[8]，而在被诊断为具有转移性后降低到21%。第一次骨转移术后5年生存率为11%[9]。影响转移性骨疾病存活的因素已有若干研究。通常，在没有内脏转移和孤立性骨转移的情况下，肾切除能提高生存率。孤立性骨病变边缘切除也可以提高生存率[10]。

由于肾癌是多血管肿瘤而且手术范围较广，肾癌骨转移的外科治疗有大出血的风险[11]。术前栓塞经常使用，大多数作者认为这将大大减少术中失血，使手术更容易和更彻底性的切除[12]。

因此，我们通过对我院144例非脊椎骨转移的RCC患者回顾性分析研究，确定了术前栓塞和边缘切除术对术中出血量和手术时间的影响。同时，我们还调查分析了影响术后生存的因素。

1 患者和方法

患者来自我院泌尿外科收治的非脊椎骨转移的RCC患者；所有患者均于2002年十月至2016年六月接受过肾癌非脊椎骨转移手术；术前影像学检查CT、骨扫描提示存在骨转移灶，术后标本病理学证实为转移性肾癌组织。病人的统计资料包括：病理性骨折年龄、性别、慢性病（糖尿病和心脏病），美国麻醉医师协会分类、吸烟习惯、转移的尺寸（cm）和位置（肱骨，股骨、骨盆），术前诊断程序、血红蛋白值、骨骼转移灶数目。记录原发肿瘤（包括肾切除术）和器官转移的治疗过程。转移瘤的手术过程的信息包括边缘切除术（外科手术边缘被界定在没有肿瘤的边缘区域）、重建的方法、止血带的使用、术中出血量（IBL）的估计和手术时间。详细记录每例患者术前栓塞的过程。对于术前栓塞没有严格的方法，但栓塞患者和非栓塞患者的肿瘤大小是相似的；如果患者接受术前栓塞，栓塞手术在72小时内完成。

术前栓塞由专业的放射栓塞医师完成，栓塞程序完成后，通过比较栓塞前和栓塞后的血管造影图像评价栓塞是否成功，同时评估栓塞效果。介入性放射学家执行程序评估和将断流术的程度划分为充足的（根据残余肿瘤增强的目视检查结果，阻断肿瘤血液循环超过75%的情况），次优（50%至75%阻断肿瘤血液供应），或不足（低于50%血供应阻断）；记录且分析术后栓塞及术后并发症。

2 统计

主要的研究结果是术中IBL，术中IBL量不是正态分布，因此使用对数变换。分析项目包括：手术切除余量、术前栓塞、肿瘤大小、手术时间、病人年龄、并存病、术前血红蛋白值、手术方法。使用Mann-Whitney U检验来评价有无栓塞组的差异。手术时间被认为是一个依赖因素。患者的存活率是利用Kaplan-Meier方法和对数秩检验进行评估的，并采用Cox回归分析确定影响生存率的独立因素。死亡日期漏掉的病人或是是因为病人还活着但跟踪丢了的病人，死亡日期设定为知道他们活着的最后时间。如果死亡的原因不是癌症，案例将被删掉。所有的变量使用Kaplan-Meier曲线检查；所有的统计分析均使用IBM SPSS 20.0版。

3 结果

144个患者进行肾癌骨转移手术中男性99例，女性45例，平均年龄为67（40 - 90）。144名肿瘤患者中的56名（38%）患者术前栓塞治疗。有无栓塞患者的基本数据相似（表1）。栓塞术后充足的46例，次优9例和不足的1例。

表1 RCC骨转移手术治疗患者基本数据

其中140例患者有IBL的信息包括86例无栓塞和54例栓塞病例。转移灶的位置（Mann-Whitney U检验，P＜0.01）和肿瘤大小（P＜0.01）与增加的IBL相关。其他变量之间没有相互作用；如年龄、肝转移，总转移量、孤立性骨转移、术前血红蛋白值、止血带的使用、手术时间、手术方法、边缘切除术、术前栓塞（包括足够的情况下）等因素对IBL没有明显的影响（表2）。栓塞对手术时间在统计学上无显著性的积极作用，无栓塞治疗肱骨肿瘤的手术时间明显缩短。

表2 在不同有无术前栓塞的亚组病例中，采用Mann-Whitney U检验进行影响术中出血量因素的比较（IBL）

栓塞过程中或栓塞后无相关并发症；术后并发症报告有23例（16%），包括进行性肿瘤（4例）、神经损伤（1例）、插钉失败（3例）、大量失血（1例）、假体脱位（2例）、伤口愈合的问题（5例）、非愈合（2例）、肺动脉栓塞（3例）、深部静脉血栓形成（1例）。

术后中位生存期为13个月（0 - 150）。与病灶内切除、孤立性骨转移、缺乏器官转移和血红蛋白水平高于100 g / L的情况相比，边缘切除和肾切除有更好的生存率。但年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、IBL，及术前栓塞生存率无关。在Cox模型，孤立性转移、边缘切除，血红蛋白高于100 g/L，和肾切除与更好的生存率独立相关（表3）。

表3 与生存相关的因素（Cox回归分析）

4 讨论

分析相关数据，我们研究发现得到：术前栓塞对非脊柱骨转移瘤术中出血量的影响没有统计学差异；这个结果与主张RCC骨转移术前栓塞的是一种有效的对术中出血量控制的研究相反[13]。通过对比，我们甚至发现栓塞后，患者术中出血量反而有所增加，这可能与栓塞加重了局部的炎症反应使肿瘤局部的血流量增加，血管脆性增加，加大手术出血风险以及手术难度；因此我们认为栓塞治疗是应用于在更大、更集中的肿瘤并且止血带不能控制IBL的位置[14]。在我们的研究中，栓塞能降低IBL的研究具有明显局限性，可能造成的原因与回顾性设计和病例选择偏倚、药物治疗偏倚、栓塞方法偏倚等众多偏倚相关。

国外已有研究报道过：是否术前栓塞，肿瘤大小和IBL三者存有显著的相关性。Pazionis等[12]人发现肿瘤大小、IBL和手术时间之间的相关性。在他们的病例对照研究中，只是在肱骨转移性肾癌治疗中说明栓塞和出血量减少相关联，但是考虑多因素分析时，其转移灶的大小便成了影响IBL唯一重要的因素。我们分析可得到骨盆转移灶的位置信息是术中失血的预测器，这一点可能与上诉提到的转移灶的大小是影响IBL唯一重要的因素相关，因为骨盆的转移性肾癌体积往往较大。

因为术中出血量很难做到准确的量化，并不是理论上很好评估术前栓塞较好的方法。我们对于研究中存在的混杂因素进行调整，包括手术方式的选择及转移灶的位置等，得到的结果仍然是IBL与有栓塞或无栓塞病例有任何显著性差异；并且术前栓塞并没有减少手术时间，反而增加了手术难度，手术时间大大延长。

目前已经有大量研究[15]证明了肾癌转移病灶肿瘤游离缘可以提高存活；尽管骨转移放射治疗可用于疼痛控制[16]，但手术对功能的恢复和防止局部进展的肿瘤更有效[12]。此外，我们研究发现肾癌转移术后，孤立性骨转移类型、肿瘤游离缘的手术类型、假体的置换影响病人的整体和重建物的存活率[17]。本研究中，我们对12例存在多发性骨转移的患者也进行了边缘性切除，随访发现这有限治疗的群体仍比有着较好的生存率。在转移性肾癌中，肾切除对患者所产生的作用仍存在大量的争议；有学者认为骨转移患者肾切除可以提高生存率[18]。然而此项回顾性研究并不能说明这个问题，我们还的数据表明边缘切除能改善了孤立性转移和多发性骨转移患者的生存，因此我们建议，在RCC骨转移，应该采取边缘切除术而不是病灶内切除术。

综上，术前栓塞在肾癌骨转移手术治疗过程中所起到的作用是有限的，如果患者转移灶位于盆腔，那么可能受益于术前栓塞，可减少术中出血量。同时为了提高患者整体的生存率，边缘切除术应该是肾癌骨转移手术治疗的金标准，特别是如果有孤立性病变存在的情况。

（作者单位：四川省人民医院）

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