医护一体化的病历管理方法对提高运行病历保存安全性的影响

●邵华

医护一体化的病历管理方法对提高运行病历保存安全性的影响

●邵华

目的：评估了科室的现实情况，采用医护一体化的管理方法，制定了多项管理措施，迅速提高了运行病历的安全性。方法：在我科室制定并实施实施医护一体化的病理管理制度，比较制度实施前3个月和后3个月，我科室的病历归架率和病历车上锁率。结果：医护一体化病历管理实施后，病历归架率显著提高，差异有统计学意义[99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。病历归架率显著提高，差异有统计学意义[77.9%(60/169)vs.60.8%(60/169)，P=0.003]。结论：医护一体化病历管理制度有效地提高了运行病历的安全性，达到了管理目标。

运行病历;管理;医护一体化

病历是医院医疗活动的记录，随着社会不断进步，病历的意义在不断拓展。目前，电子病历广泛应用，但电子病历在存储和管理方面还存在诸多漏洞和问题，在法律上也不具备证据效力，因此，今后很长时间内纸质病历都将作为最终的法律文件使用和保存。在目前的医疗环境中，患者可能接触运行病历产生不良影响，因此运行病历的安全性得到了广泛的关注。但国内对运行病历的安全并未给予足够的重视，主要体现在：⑴病历归架后不能及时上锁，闲杂人员随意进入医生办公室，工作人员对此警惕性不高;⑵运行病历不能及时归架，经常在患者床旁、护士站和医生办公室发生病历放置的情况;⑶监控有死角，不能做到对病历柜全天候监控[1]。本院此前病历归架率不足30%，医护人员的安全意识存在不足，患者或家属任意出入医护办公室的情况多有发生，运行病历存在极大的安全隐患。因此，本研究充分评估了科室的现实情况，采用医护一体化的管理方法，制定了多项管理措施，迅速提高了运行病历的安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本科室有床位数82张，病历柜4个，2016年7月至12月有病历9669份次。以2016年7月至9月运行病历4904份次为对照，从2016年10月开始实行医护一体化的新式病历管理方法，以2016年10月至12月运行病历4765份次为观察组，其中7月至12月的运行病历份次分别为 ：7 月 ：1713 份次 ;8 月 ：1252 份次 ;9 月 ：1939 份次 ;10 月份次 ：1642;11 月份次 ：1580;12 月 ：1543 份次。

1.2 管理方法

1.2.1 传统方法

由总务护士负责运行病历的整理和归架，医生对病历归架缺乏意识和责任感，由于运行病历频繁的取拿，时常发生忘记上锁的情况。

1.2.2 医护一体化的运行病历管理方法

成立运行病历管理小组，科室主任和护士长分别担任正、负组长，医生是直接负责人，监管人由总办护士担任。小组各成员分工明确，主任以身作则，带头做好运行病历安全的相关工作，护士长制定相应的监管办法和制度，医生严格落实制度规定，总办护士负责定期监管，并记录监管结果。同时对出院病历和运行病历的保存进行严格、具体的规范和要求，做到无使用者的运行病历必须归架。制度制定完毕后，由人手一份详细研究，认真学习，在晨会上反复强调，在业务学习栏内长期公示，要求人人知晓。

1.3 观察指标与方法

由总务护士每日查看病历车上锁和病历归档情况3次，记录未归架病历数、已归架病例数及病历车上锁情况，比较新办法实施前3个月和实施后3个月的病历车上锁率和病历归档率。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病历归架率比较

医护一体化病历管理实施后，病历归架率显著提高，差异有统计学意义 [99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。

2.2 病历车上锁率比较

医护一体化病历管理实施后，病历归架率显著提高，差异有统计学意义 [77.9%(60/169)vs.60.8%(60/169)，P=0.003](表 1)。

表1 医护一体化病历管理实施前后病历车上锁率比较

3 讨论

病历是系统、全面、客观地记录疾病发生、发展和治疗的重要资料，医院和科室承担管理病历安全的责任，安全保存运行病历非常重要，目前对运行病历的安全管理存在很多漏洞。运行病历散放在患者床旁、护士站与医生办公室的现象经常发生。传统的运行病历管理方法造成病历整理和归档的责任人(护理人员)与主要使用者(医生)之间联系脱节，因此，传统的运行病历管理方法显然不能保证运行病历的安全[2]。

医护一体化管理模式使医生与护士间对病历管理问题进行协商，明确划分各自的工作和职责，双方既协作又分工，达成共同的管理目标，实现管理效益的最大化。医护一体化在临床科室管理工作中应用广泛，在这一管理模式中，医生的管理由被动变为主动，护士的工作由整理病历转变为主动监督病历的管理情况，医生与护士共同约束各自的行为。这一管理模式在提高工作效率的同时，也得到了广泛的推广和医护人员的认可。医护一体化的运行病历管理模式规范了病历使用者的职责范围，明确了护士的职责。即医生负责病历安全，护士负责清点上锁、监督病历上架情况，使得运行病历的管理责任明确，环环相扣，调动了广大医护人员对于运行病历管理的积极性[3]。

本研究结果显示，医护一体化病历管理制度实施前后运行病历的归架率分别为97.0%和99.7%，制度实施后，病历的归架率显著提高。随意摆放病历的情况完全消失。制度实施前后病历上锁率分别为60.8%和77.9%，制度实施后，病历上锁率显著改善。这些数据说明，医护一体化的病理管理制度实施，对医生的行为有促进和规范作用，同样对护士的行为也起到了积极的促进作用。充分显示，这一制度充分发挥了制度管人的特点，而造成制度实施后病历归架率和上锁率较实施前显著提高。

综上所述，本研究表明，医护一体化病历管理制度有效地提高了运行病历的安全性，达到了管理目标，对提高团队执行力、优化工作流程起到积极的促进作用。

(作者单位：山东省莒南县人民医院党委办公室)

[1]李鹏程,宁宁,刘莉等.医护一体化的病历管理方法对提高运行病历保存安全性的影响[J].华西医学,2015,30(9)：1776-1778.

[2]侯晓玲,张林,任丽.医护一体化模式在骨科运行病历管理中的运用与效果评价[J].中国护理管理,2014,6(6)：651-653.

[3]郭平彩,崔维斌,常歌等.我院试点应用浙大中控新版电子病历系统的做法与体会[J].医疗卫生装备,2012,33(4)：90-91.