心脏远程监护技术、超声心动图及动态心电图诊断无症状心肌缺血的准确性

刘 晖 胡 涛*

心脏远程监护技术、超声心动图及动态心电图诊断无症状心肌缺血的准确性

刘 晖①胡 涛①*

目的：探讨心脏远程监护技术、超声心动图(ECHO)和动态心电图(DCG)诊断冠心病无症状心肌缺血(SMI)的临床准确性。方法：选取医院收治的63例冠心病(CHD)患者，以冠状动脉造影(CGA)诊断结果为金标准，回顾性分析心脏远程监护技术、ECHO和DCG诊断SMI的灵敏度、准确度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数以及Kappa值。结果：以冠状动脉造影诊断结果为金标准，在63例CHD患者中共检出41例SMI，心脏远程监护技术、ECHO和DCG诊断SMI的符合率分别为92.68%、53.66%和90.24%；诊断SMI的灵敏度和特异度分别为92.68%和77.27%、53.66%和90.24%以及86.36%和22.73%；Youden指数分别为0.700、0.236和0.766；心脏远程监护技术、DCG诊断SMI的Youden指数明显高于ECHO，二者诊断SMI结果与CGA具有极好一致性。结论：心脏远程监护技术可作为DCG诊断的有效补充手段，对于SMI早期诊断具有十分重要的临床意义。

心脏远程监护技术；超声心动图；动态心电图；冠心病；无症状心肌缺血

冠状动脉心脏疾病(coronary heart disease，CHD)是由于机体脂质代谢异常，脂质在动脉内膜上沉着造成动脉腔狭窄，导致患者心脏缺血以及产生心绞痛症状的一种临床常见心血管疾病[1]。目前，我国CHD病死率呈现明显上升趋势，严重威胁了我国居民的身体健康及生命安全[2]。冠心病无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)广泛隐匿于CHD患者中，明显影响CHD预后，严重时可导致CHD患者急性心肌梗死及猝死发生，因此临床应给予高度重视[3]。本研究对比心脏远程监护技术、超声心动图(echocardiography， ECHO)及动态心电图(dynamic electrocardiography， DCG)诊断SMI的临床准确性，旨在探讨心脏远程监护技术对于SMI早期诊断的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2017年2月中国西电集团医院收治的63例CHD患者，其中男性39例，女性24例；年龄54～82岁，平均年龄(69.37±8.28)岁；1支血管病变30例，2支血管病变23例，3支血管病变10例。所有患者均符合世界卫生组织(World Health Organization，WHO)有关缺血性心脏病诊断标准，且经冠状动脉造影(coronary angiography，CGA)证实至少1支冠状动脉血管狭窄≥50%[4-5]。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合WHO有关缺血性心脏病诊断标准，且经冠状动脉造影证实至少1支冠状动脉血管狭窄≥50%；②年龄≥18岁，性别不限；③患者及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

(2)排除标准：①患有严重肝脏、肾脏疾病及恶性肿瘤；②有出血性脑血管意外史；③排除经影像学诊断有右心室或左心室肥厚；④入选前6个月内有服用心电图ST波段干扰药物；⑤心房扑动或者心房颤动；⑥同期参与其他研究者。

1.3 仪器设备

LC-E102型心博士第五代个人监护仪(北京中卫莱康公司)；Aspen-90型彩色多普勒超声诊断仪(美国Acuson公司)；Philips DCG记录仪(美国Zymend医疗器械公司)。

1.4 诊断方法

(1)心脏远程监护技术。随身佩戴心博士第五代个人监护仪进行检测，记录患者发生心肌缺血症状精确时间点；以患者无明显心前区胸闷、疼痛及心悸等症状为SMI，反之为有症状。监测1～7 d，查阅所有患者心电图记录情况，记录并计算SMI发生率。

(2)ECHO诊断。采用Aspen-90型彩色多普勒超声诊断仪，在胸骨旁左室观察患者室壁运动协调性、回声强度及活动幅度。

(3)DCG诊断。采用Philips DCG型记录仪配合心电图记录仪，监测患者24 h后利用计算机回放，人工分析并打印结果。以CGA诊断结果为金标准，行多体位投照。

1.5 诊断标准及数据处理

(1)心脏远程监护技术及DCG诊断标准：①ST波段呈现水平或者下斜型下移，且下移距离≥0.1 mV；②ST波段异常时间≥1 min；③两次短暂性SMI发作时间间隔＞1 min。

(2)ECHO诊断标准：出现包括运动消失或者减弱、反向运动、收缩增厚率降低及收缩不同步等节段性室壁运动异常。

(3)CGA诊断标准：至少1支主冠状动脉狭窄或者其主要分支内径狭窄≥50%。

(4)以CGA诊断结果为金标准，各技术诊断SMI的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数计算分别为公式1、公式2、公式3、公式4和公式5：

1.6 统计学方法

利用SPSS 19.1软件对数据进行分析，一致性检验采用Kappa检验，k＜0为无意义，k=0为一致性由机遇造成，k≤0.40为一致性差，0.40＜k≤0.60为中度一致，0.60＜k≤0.80为较高一致性，k＞0.8为极好一致性，k=1为完全一致。

2 结果

2.1 心脏远程监护技术、ECHO和DCG检查SMI准确性

以冠状动脉造影诊断结果为金标准，63例冠心病患者中共检出41例SMI，心脏远程监护技术诊断SMI38例，诊断符合率为92.68%，漏诊3例(占7.32%)，误诊5例(占12.20%)。ECHO诊断SMI22例，诊断符合率为53.66%，漏诊19例(占46.34%)，误诊17例(占41.46%)。DCG诊断SMI37例，诊断符合率为90.24%，漏诊4例(占9.76%)，误诊3例(占7.32%)，见表1。

2.2 心脏远程监护技术、ECHO和DCG检查SMI应用比较

以冠状动脉造影诊断结果为金标准，按照灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数公式计算可得，心脏远程监护技术诊断SMI的灵敏度为92.68%，特异度为77.27%，Youden指数为0.700。ECHO诊断SMI的灵敏度为53.66%，特异度为22.73%，Youden指数为0.236。DCG诊断SMI的灵敏度为90.24%，特异度为86.36%，Youden指数为0.766。心脏远程监护技术、DCG诊断SMI Youden指数明显高于ECHO，诊断SMI结果与CGA具有极好一致性，DCG诊断SMI Youden指数高于心脏远程监护技术，差异无统计学意义，见表2。

表1 心脏远程监护技术、ECHO和DCG检查SMI准确率(%)

表2 心脏远程监护技术、ECHO和DCG检查SMI应用比较

3 讨论

CHD作为一种临床常见心血管疾病，发病率较高，目前已成为危害我国老年人身体健康最为常见的疾病之一，是造成老年人死亡的头号杀手[6]。CHD由于冠状动脉狭窄甚或是堵塞，可导致人体心肌细胞发生缺血反应，导致患者心绞痛。SMI是一种临床上CHD患者发生心肌缺血而无相关症状的现象，由于其无典型性及特异性症状，患者常在未察觉情况下进行剧烈活动，导致心悸甚至是心源性猝死的发生，严重危及患者身体健康及生命安全[7]。因此，寻求有效早期诊断SMI方法，对于临床治疗SMI以及改善CHD预后均具有十分重要的临床意义。

目前，CGA是临床诊断CHD公认的金标准，当CHD患者心肌缺血程度较低、范围较小，或者缺血持续时间较短而还未达到心绞疼痛阈值时，患者则表现为SMI[8]。CGA是诊断SMI最为可靠的诊断方法，根据患者缺血部位的不同，心室壁外膜、内膜以及全层心肌缺血ST段呈现水平延长、压低、抬高、T波高尖和倒置，可有效显示单支或者多支血管狭窄情况。然而，CGA诊断会对患者造成创伤，存在一定风险，且成本高、辐射剂量高和禁忌证多等，因此不易普及。

ECHO检查是通过观察患者ST波段变化做出诊断，其记录时间较短，不能够有效反应CHD患者心肌缺血动态变化，在患者无症状时容易出现漏诊[9]。DCG具有无创性优点，且能够动态记录患者ST波段变化情况，可以有效显示SMI发作情况以及缺血程度，从而有效降低漏诊率，但其缺乏实时性，尤其对于院外患者而言，一旦发生心肌缺血无法及时发现及处理[10]。随着临床诊断技术的不断进步，心脏远程监护技术应运而生。心脏远程监护技术可对心肌缺血患者实施远程性、连续性和监护性监测诊断，具有自动报警、定时发送、手动发送、24 h长程分析以及专家关注等功能，当CHD患者发生SMI时，医护人员可及时与患者及其家属取得联系，患者可得到及时有效救治，有效降低患者突发性病死率[11-12]。心脏远程监护技术，患者无需住院观察即可实现连续不间断监测，其数据自动存储功能较传统DCG具有明显优势。

本研究结果表明，以冠状动脉造影诊断结果为金标准，63例冠心病患者中共检出41例SMI，心脏远程监护技术诊断SMI诊断符合率为92.68%，ECHO诊断SMI符合率为53.66%，DCG诊断SMI符合率为90.24%，可见心脏远程监护技术及DCG诊断SMI符合率明显优于ECHO，可能是由于ECHO诊断SMI主要依据室壁节段运动异常情况进行判断，存在一定时间性，因此符合率较低，易漏诊，心脏远程监护技术诊断符合率高于DCG但差异不显著；心脏远程监护技术及DCG诊断SMI的灵敏度、特异度和Youden指数值均高于ECHO诊断，表明心脏远程监护技术及DCG可为临床诊断SMI提供较为可靠的诊断结果，且安全无创，诊断准确率、敏感性和特异性均优于ECHO。DCG对于院外患者存在一定局限性，心脏远程监护技术可有效监测患者，症状发作时有效记录发作时间及心电图情况，因此敏感性较高，有助于明确诊断，且可以有效减少患者住院次数，降低患者医疗费用；心脏远程监护技术、DCG诊断SMI的Youden指数明显高于ECHO诊断，诊断SMI结果与CGA金标准具有极好一致性，DCG诊断SMI Youden指数高于心脏远程监护技术，但差异不显著，统计结果尚不排除与本研究样本量较少有关。

本研究结果表明，心脏远程监护技术可作为DCG有效补充手段，对于SMI早期诊断具有十分重要的临床意义。然而，心脏远程监护技术与CGA诊断SMI的差异性研究，尚需进一步扩大样本量进行深入研究。

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Clinical accuracy of cardiac remote monitoring, ECHO and DCG in the diagnosis for SMI/

LIU Hui, HU Tao//
China Medical Equipment,2017,14(10):90-93.

Objective: To investigate the clinical accuracy of cardiac remote monitoring,echocardiography (ECHO) and dynamic electrocardiography (DCG) in the diagnosis for silent myocardial ischemia (SMI) of coronary heart disease (CHD). Methods: 63 patients with CHD were enrolled in this retrospective analysis and coronary angiography (CGA) was used as gold standard to analyze and judge the sensitivity, accuracy, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Youden index and Kappa value of cardiac remote monitoring technique, ECHO and DCG in the diagnosis for SMI. Results: As the results of gold standard (CGA), 41 cases of 63 patients with CHD were diagnosed as SMI, the diagnose accordance rates of cardiac remote monitoring technique, ECHO and DCG, respectively, were 92.68%, 53.66% and 90.24%. And the sensitivity and specificity of the three methods for SMI, respectively, were 92.68% and 77.27%, 53.66% and 90.24%, and 86.36% and 22.73%. The Youden Indexes of the three methods were 0.700, 0.236 and 0.766, respectively. As above results, the Youden Indexes of cardiac remote monitoring technique and DCG were obviously higher than that of ECHO, and their diagnosis for SMI has excellent accordance with CGA.Conclusion: The technique of cardiac remote monitoring can be used as an effective supplementary means of DCG,and it has great clinical significance in the early diagnosis for SMI.

Cardiac remote monitoring; Echocardiography; Dynamic electrocardiography; Coronary atherosclerotic heart disease; Silent myocardial ischemia

Electrocardiographic Room, Xidian Group Hospital of China, Xi'an 710077, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.026

刘晖,女,(1971- ),本科学历，主治医师。中国西电集团医院心电图室，研究方向：心电图诊断。

2017-04-10

1672-8270(2017)10-0090-04

R540.4

A

①中国西电集团医院心电图室 陕西 西安 710077

*通讯作者：1326519053@qq.com