无痛性子宫输卵管造影对输卵管性不孕的诊断价值

苗 杰 孟 颖* 刘明明 李 彪 袁 赟

无痛性子宫输卵管造影对输卵管性不孕的诊断价值

苗 杰①孟 颖①*刘明明①李 彪①袁 赟①

目的：探讨无痛性子宫输卵管造影(HSG)对输卵管通畅程度的诊断价值。方法：回顾性分析在医院放射科行无痛性HSG检查的2 471例患者的影像资料，评价子宫腔及输卵管显影情况。结果：检出110例子宫畸形，包括单角子宫(12例)及纵隔子宫(98例)；在4 930条输卵管中，通畅者占13.4%；通而欠畅、不畅和极不畅分别占14.2%、38.5%和10.6%；输卵管积水占7.8%；输卵管阻塞于近端和远端分别为9.3%和6.2%；所有患者下腹部均有酸胀感，活动后均可缓解。结论：无痛性HSG术可准确评估输卵管通畅情况，同时由于手术工具的改进使得检查时鞘管无需进入子宫腔，推注造影剂时因宫腔内压力小而有效减少患者的疼痛感，具有较好的临床应用效果。

无痛；子宫输卵管造影；输卵管性不孕

随着生活习惯的改变以及近年来晚婚、晚育和人工流产的增多，不孕症的发病率不断上升，其中输卵管病变是女性不孕的重要原因之一。无痛性子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是评价输卵管功能的重要筛查手段，能够了解输卵管是否通畅及通畅的程度，判断阻塞部位，诊断子宫先天性畸形以及宫腔粘连和盆腔粘连等病理情况，且具有一定的治疗作用[1-2]。本研究对2471例不孕患者行无痛性HSG检查资料进行分析，旨在探讨无痛性HSG对输卵管通畅程度的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2016年11月在首都医科大学附属北京妇产医院放射科行无痛性子宫输卵管造影检查的2471例患者，输卵管共4930条(其中2459例患者双侧输卵管，12例患者为单角子宫，即单侧输卵管)。不孕症患者，年龄21～47岁，平均年龄31.6岁。其中，原发不孕者1285例，继发不孕者1186例。本研究为回顾性分析，患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①无痛性HSG检查选择在月经干净后3～7 d内进行，术前禁性生活；②术前白细胞计数需在正常范围内。

(2)排除标准：①乙肝、梅毒和艾滋检查为阳性；②白带检查，细菌和霉菌为阳性及清洁度＞2度。

1.3 仪器与主要材料

AXIOM lconos MD型X射线胃肠机(上海西门子医疗器械有限公司)；B型鞘管(上海上医康鸽医用器材有限责任公司)；造影剂为碘海醇或威视派克注射液[通用电气药业(上海)有限公司]。

1.4 治疗方法

患者仰卧取膀胱截石位拍下腹平片定位(一片)；行常规消毒铺巾，置窥器暴露宫颈外口，碘伏再次消毒阴道及宫颈外口，宫颈钳固定宫颈侧壁，将尾端连接好注射器的鞘管头端(橡胶材质，锥形)顶住宫颈外口，缓慢加压注入7～10 ml碘海醇或威视派克造影剂[3]后摄片(二片)；观察二片的子宫腔及输卵管显影情况，调整X射线管角度再次摄片或再次注射少量造影剂后摄片(三片)，若输卵管显影情况欠佳或推注造影剂时压力较大，适当增加1～2次推药后摄片，如仍不能全程显影或出现静脉、淋巴逆流等现象须立即停止造影剂注射；上述操作结束后，嘱患者下床活动20 min后再次拍摄下腹平片，称为延迟片。

1.5 观察与评价指标

(1)观察指标。子宫腔正常为“三角形”，边缘光滑，未见明显充盈缺损；纵隔子宫表现为宫底不同程度凹陷；单角子宫表现为“单角形”，可见单侧输卵管显影。根据造影检查时推注造影剂的阻力、输卵管显影的情况、输卵管形态和延迟片盆腔内造影剂弥散情况，对输卵管进行评价诊断[4-5](见表1)。

(2)评价指标。根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将疼痛等级分为：①0度，不痛；②Ⅰ度，轻度痛，为间歇痛，可不用药；③Ⅱ度，中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；④Ⅲ度，重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；⑤Ⅳ度，严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。0～Ⅰ度疼痛感觉见表2。

表2 疼痛等级0～1度疼痛感觉

2 结果

2.1 子宫腔显影情况

在2 471例患者中，共110例子宫畸形，其中12例单角子宫，98例纵隔子宫；115例宫腔可见不规则充盈缺损。

2.2 输卵管显影情况

在2471例不孕患者中，有2459例患者双侧和12例单侧4930条输卵管，其输卵管显影诊断情况见表3。

表3 2471例不孕患者输卵管显影情况统计

2.3 患者在造影中的疼痛感觉

常规消毒后置窥器时部分患者略有不适感觉，未见明显疼痛感；注射造影剂时随剂量增加所有患者均有轻度的下腹不适感，绝大部分患者对上述操作可耐受，极少数的9例患者(占0.4%)对此感觉敏感，难以忍受，表现为尖叫；所有患者下床活动20 min后疼痛感基本消失。有31例患者(占1.3%)有轻度造影剂过敏反应，于造影检查当晚或第2 d出现，表现为局部皮肤发红、发痒，嘱大量饮水后自行消退或口服抗过敏药后缓解；5例患者出现颜面部水肿、全身皮肤瘙痒表现，对症治疗3 d后缓解，无休克等重度造影剂过敏反应的病例[6]。

2.4 输卵管HSG影像表现

双侧输卵管显影，形态差，左侧输卵管伞端上举，延迟片输卵管内少量造影剂残留，诊断为双侧输卵管通而不畅。双侧输卵管显影，远端增粗，造影剂聚集成团，少量造影剂弥散进入盆腔，延迟片输卵管内部分造影剂残留，诊断为输卵管通而极不畅。双侧输卵管显影，远端明显增粗呈腊肠状、囊管状，诊断为输卵管积水。双侧输卵管显影至远端，碘水在远端聚集，未见造影剂弥散进入盆腔，诊断为输卵管阻塞于远端(如图1所示)。

表1 输卵管的评价诊断标准

图1 子宫输卵管HSG影像

3 讨论

输卵管性不孕症是导致女性不孕的主要原因之一，约占女性不孕原因的36%～44%[7-8]。输卵管通畅性检查是不孕症检查中的重要内容，而HSG操作简便、价格低廉，是评价输卵管通畅性首选的检查方法，能为临床医生寻找不孕症原因提供帮助[9]。

3.1 无痛性HSG的优势—无痛和假阳性率低

在以往HSG用于诊断时，患者普遍认为造影检查时有较大的疼痛感。传统的HSG使用双腔球囊通液管置入宫腔，注入气体约2.5 ml充起球囊使其固定于宫颈内口处，再缓慢推注造影剂，该方法因球囊及造影剂进入宫腔，使宫腔内压力增大，患者疼痛感明显[10]。患者明显的不适和疼痛，极易出现双侧输卵管不通畅(假性不通)的现象，另外检查过程中如果屈曲的导管顶端紧靠一侧子宫角部时，会阻塞输卵管在子宫角部的宫腔开口，也会影响该侧输卵管的显示，造成假阳性的诊断[10-11]。

为达到无痛的效果，有文献中提到应用静脉麻醉药使患者在意识消失的情况下行HSG检查[12-13]。肖刚等[12]对5900例患者行传统HSG检查，其中2870例(占48.64%)有疼痛感觉；针对此现状，随机选取同期1200例患者进行无痛HSG检查，即造影前从其静脉通路缓慢注入异丙酚0.1～2 mg/kg及芬太尼0.001 mg/kg直到患者意识消失，结果显示40例(占3.33%)患者有疼痛感觉。

本研究中的无痛性HSG是通过手术工具的革新和手术操作方法的改进而实现检查的无痛过程，使用的工具—鞘管锥形头端顶住宫颈外口，不进入宫腔操作，在注射造影剂时只有输卵管堵塞的患者做无痛性HSG检查时下腹部有轻度胀痛，其余类型患者均未出现1级以上疼痛，而传统球囊导管造影检查经常会出现轻度以上疼痛甚至出现低血糖、休克等症状。无痛性HSG检查不使用麻醉药，患者意识清醒，此种操作方法简单、安全。由于鞘管不进入宫腔，从而不会堵住输卵管的开口处，假阳性率极大减低，同时感染风险减低。

3.2 无痛性HSG的摄片质控及影像诊断标准

造影检查时摄片数量不一，石荣书等[14]认为，结合2张片分析即可获得阻塞输卵管的影像资料，从而做出正确诊断。本研究表明，HSG至少需要4张片，定位片用于观察盆腔内是否有异物及钙化影，与后续摄片形成对比；二片初步观察输卵管是否显影及显影输卵管的形态；三片用于对第一片的补充，不同角度观察子宫腔及输卵管的形态，或再次少量推注造影剂后与一片形成动态观察，更好的显示宫腔、输卵管的形态及输卵管是否堵塞；延迟片观察进入盆腔的造影剂是否弥散均匀，双侧输卵管内造影剂是否残留，对判断输卵管通畅程度、伞端粘连、积水、盆腔炎等疾病有重要作用，盆腔内粘连越严重造影剂弥散越不均匀，甚至会出现局限性包裹的征象，输卵管内造影剂残留越多反映通畅性越差。

输卵管显示情况的诊断标准不一，如有文献中认为输卵管充盈，并见造影剂进入腹腔为通畅，未见造影剂进入腹腔为不通[10，15-16]。本研究在实际的操作过程中发现，即使造影剂能够弥散进入盆腔，推注造影剂时的压力以及进入盆腔的造影剂的多少也不尽相同，同时延迟片输卵管内是否有造影剂残留也反映了输卵管的通畅情况。因此，结合推注造影剂时的阻力、输卵管形态、造影剂弥散进入盆腔的多少及是否顺利、延迟片输卵管内造影剂的残留制定了HSG诊断输卵管病变的标准。

只有严格把握摄片质量控制标准，准确掌握输卵管分级诊断标准，才能更加真实地解读输卵管的情况，有助于指导临床治疗。对于输卵管性不孕患者，输卵管通畅及通而欠畅可继续试孕，自然受孕概率大；通而不畅自然受孕概率减小，在其他方面检查正常的前提下仍可继续试孕半年左右；输卵管其他情况自然受孕概率极低，通而极不畅及阻塞可行选择性输卵管扩张再通术或体外受精-胚胎移植；输卵管积水自然受孕概率低，同时对移植胚胎有害，需行腹腔镜切除与结扎或行介入封堵术。

无痛性HSG新技术在减少疼痛的前提下极大提高了检查的准确性，让更多因为害怕疼痛而畏惧行造影检查的女性能够接受，对于女性输卵管性不孕的治疗具有重要的参考价值。

[1]National Institute for Clinical Excellence.Fertility：assessment and Treatment for people with fertility problems.Clinicalguideline11[A].London：National Institute for Clinical Excellence，2004.

[2]He Y，Geng Q，Liu H，et al.First experience using 4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue for assessing fallopian tube patency[J].J Ultrasound Med，2013，32(7)：1233-1243.

[3]曾祥生，秦家龙，曹崇光，等.三种造影剂行子宫输卵管造影的比较[J].中国性科学，2013，22(10)：30-32.

[4]Schankath AC，Fasching N，Urech-Ruh C，et al.Hysterosalpingography in the workup of female infertility：indications，technique and diagnostic findings[J].Insights Imaging，2012，3(5)：475-483.

[5]Indraccolo U，Greco P，Scutiero G，et al.The role of hysteroscopy in the diagnostic work-up of infertile asymptomatic patients[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2014，41(2)：124-127.

[6]Goksel O，Aydin O，Atasoy C，et al.Hypersensitivity reactions to contrast media：prevalence，risk factors and the role of skin tests in diagnosis-a cross-sectional survey[J].Int Arch Allergy Immunol，2011，155(3)：297-305.

[7]伦凤森.子宫输卵管造影诊断不孕症中的应用价值[J].中国医药导报，2010，7(20)：134.

[8]Mascarenhas MN，Flaxman SR，Boerma T，et al.National，regional，and global trends in infertility prevalence since 1990：a systematic analysis of 277 health surveys[J].PLoS Med，2012，9(12)：e1001356.

[9]Kaproth-Joslin K，Dogra V.Imaging of female infertility：a pictorial guide to the hysterosalpingography，ultrasonography，and magnetic resonance imaging findings of the congenital and acquired causes of female infertility[J].Radiol Clin North Am，2013，51(6)：967-981.

[10]李永奎，邓金龙，于小勇，等.子宫输卵管造影中双腔球囊导管顶端对输卵管显示的假阳性影响[J].临床放射学杂志，2007，26(4)：387-389.

[11]张仕状，沈乃澎，曲林涛，等.两种子宫输卵管造影方法的输卵管显影率比较[J].中国医学影像技术，2006，22(9)：1389-1391.

[12]肖刚，张新军.无痛子宫输卵管造影术的临床应用[J].中国实用医药，2015，10(26)：192-193.

[13]牟洪勇，杨秉融.静脉麻醉药在子宫输卵管造影术中的临床应用[J].医学影像学杂志，2015，25(11)：2080-2083.

[14]石荣书，章小波，杨彪，等.子宫输卵管造影对输卵管阻塞性不孕症诊断价值的再探讨[J].实用放射学杂志，2003，19(3)：828-830.

[15]陈长风，俞振浩.子宫输卵管造影术诊断不孕症临床价值的探讨[J].中国现代医生，2010，48(35)：59.

[16]张凤丽，陈会晓，王斌，等.经阴道四维子宫输卵管超声造影与X线子宫输卵管造影在输卵管通畅性诊断的对比[J].世界最新医学信息文摘.2016，16(69)：22-23.

The diagnostic value of painless hysterosalpingography for the tubal infertility/

MIAO Jie, MENG Ying, LIU Ming-ming, et al//
China Medical Equipment,2017,14(10):47-50.

Objective: To explore the diagnostic value of painless hysterosalpingography(HSG) for the unobstructed degree of fallopian tube. Methods: A retrospective analysis was applied to analyze the image documents of 2471 patients who once underwent painless hysterosalpingography. And the imaging situation of uterine cavity and fallopian tube were evaluated. Results: In all of these cases, there were 110 cases were uterine malformation included unicornuate uterus (12 cases) and septate uterus (98 cases). In the 4930 fallopian tubes, the patients whose fallopian tubes were unimpeded were 13.4%, and the rates of mild,moderate and severe block were 14.2%, 38.5% and 10.6%, respectively. And the rate of hydrosalpinx was 7.8%.Besides, obstruction of fallopian tube in proximal and distal were in 9.3% and 6.2%, respectively. All of patients have the feel of sour and distension of hypogastrium and the symptom could be relieved after activity. Conclusion:Painless HSG technique can accurately assess the situation of the fallopian tube. At the same time, the improvement of surgical tools lead to the sheathing canal needn't enter into uterine cavity in examination, therefore, the small pressure of uterine cavity can reduce the feel of pain when the contrast agent was injected. It has better effect in clinical application.

Painless; Hysterosalpingography; Oviduct infertility

Department of Radiotherapy, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100006, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.014

苗杰,男,(1978- ),本科学历，主治医师。首都医科大学附属北京妇产医院放射科，研究方向：子宫输卵管检查与输卵管介入治疗。

2017-04-04

1672-8270(2017)10-0047-04

R711.6

A

①首都医科大学附属北京妇产医院放射科 北京 100006

*通讯作者：mengying88yx@163.com