泻火平肝汤治疗急性脑出血的临床观察*

陶文强 米秀娟 李陈渝 冷 静 孙 科 闫俊峰

陈 静 李金容 冉 丽 蓝晓芳 陈 倩 唐 军△

（重庆市中医院，重庆400021）

泻火平肝汤治疗急性脑出血的临床观察*

陶文强 米秀娟 李陈渝 冷 静 孙 科 闫俊峰

陈 静 李金容 冉 丽 蓝晓芳 陈 倩 唐 军△

（重庆市中医院，重庆400021）

目的观察泻火平肝汤对急性脑出血的临床疗效与安全性。方法将患者60例按入院顺序随机分为对照组和观察组各30例，对照组给予西医常规综合治疗，观察组给予西医常规治疗基础上加服泻心平肝汤。观察治疗前后美国国立卫生院组中量表（NIHSS）评分、日常生活能力评定量表（Barthel指数）、血肿体积以及中医证候积分变化，并评价临床疗效及安全性。结果治疗后，两组NIHSS评分、血肿体积、中医证候积分较治疗前显著降低（P＜0.05），且观察组下降更明显（P＜0.05）；两组治疗后Barthel指数均较治疗前提高（P＜0.05），与对照组相比，观察组患者日常生活能力提高更明显（P＜0.05）；观察组临床疗效及中医证候总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。泻火平肝汤治疗过程中，患者无严重不良反应。结论泻火平肝汤结合西医常规方法治疗脑出血，在影像学客观指标、疗效、症状改善及神经功能缺损和日常生活活动能力评分方面均具有较高的临床效价。

泻火平肝汤 脑出血 中医药

脑出血是急危重症，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点。研究表明，脑出血约占新发中风患者的10%～15%，30 d内的病死率为25%～50%[1]。目前脑出血急性期的临床治疗以西医为主，保守治疗以控制血压、血糖、降低颅内压、预防并发症等综合性治疗。近年来，中药配合西医治疗该病症的临床效果也得到了较高的认可，本研究主要探究本院院内制剂泻火平肝汤治疗急性脑出血的临床疗效及药物安全性，为临床提供科学理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合出血性中风病急性期中西医诊断标准[2－3]；均有保守治疗指征，无需手术治疗；发病时间≤24 h。排除标准：蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血、出血性梗死、脑肿瘤所致出血者；有脑疝形成者；有外科手术指征；合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病患者；妊娠或哺乳期妇女，对本药物成分过敏者；患者在治疗期间服用了对本次研究有影响的药物，以致无法对疗效以及药物安全性做出正确的判定者；因病情发展严重转为手术治疗，或未完成全程治疗者。

1.2 临床资料 选取2015年6月至2017年5月重庆市中医院脑病科收治的脑出血患者60例为研究对象，按入院顺序随机分为对照组和观察组各30例。对照组男性17例，女性13例；年龄43～81岁，平均（67.15±10.85）岁；发病时间3～23 h，平均（8.52±4.73）h；出血量3～29mL，平均（16.92±6.48）mL；出血部位为基底节出血23例，丘脑出血5例，小脑出血2例；合并高血压28例，糖尿病19例。观察组男性18例，女性12例；年龄39～78岁，平均（64.37±8.94）岁；发病时间2～22 h，平均（11.26±6.23）h；出血量5～34 mL，平均（17.53±6.65）mL；出血部位为基底节出血25例，丘脑出血4例，小脑出血1例；合并高血压26例，糖尿病16例。两组患者性别、年龄、发病时间、出血量及出血部位、合并症等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均给予降颅内压、止血、营养神经、对症、预防感染等常规综合治疗，合并高血压及糖尿病者进行降压、降糖等治疗。对照组患者在西医常规综合治疗基础上给予加服泻火平肝汤：黄连10 g，黄芩15 g，大黄10 g，怀牛膝30 g，水牛角30 g，夏枯草30 g，白芍20 g，甘草5 g。方药按照统一处方由本院药剂科统一制做成口服制剂，每次20mL，每日3次。疗程为14 d。

1.4 观察指标 观察并统计两组患者的颅内血肿体积、美国国立卫生院组中量表（NIHSS）评分、日常生活能力评定量表（Barthel指数）、中医证候评分。血肿体积：于治疗前和治疗后14 d后采用头颅CT扫描测定，参照多田氏公式（V＝π/6×长×宽×层面数）测量具体容积。中医症状积分：评估参照《中药新药临床研究指导原则》[2]，对偏瘫、口舌歪斜、言语謇涩、神识昏蒙、偏身感觉异常等主症进行评分，评分越高症状越严重。

1.5 疗效标准1）临床疗效。痊愈：无病残，NIHSS评分降低＞90%。显效：1～3级病残，NIHSS评分降低46%～90%。有效：NIHSS评分降低18%～45%。无效：NIHSS评分降低＜18%或有所增加。2）中医证候疗效。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，且＜70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。加重：临床症状、体征均有加重。1.6统计学处理 应用SPSS19.0软件。计量资料以（±s）表示，先行正态性和方差齐性检验，计量资料两组样本均数比较采用t检验分析，多组计量资料样本均数比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血肿体积、NIHSS评分与Barthel指数比较 见表1。两组治疗后较治疗前血肿体积均下降，且观察组较对照组变化更为明显（P＜0.05）；两组治疗后较治疗前NIHSS评分均下降，且观察组变化更为明显（P＜0.05）；两组治疗后较治疗前Barthel指数均提高，且观察组变化更为明显（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后血肿体积、NIHSS评分与Barthel指数比较（±s）

表1 两组治疗前后血肿体积、NIHSS评分与Barthel指数比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别 时 间Barthel指数（分）血肿体积（mL）NIHSS评分（分）观察组 治疗前35.42±8.64（n＝30） 治疗后62.18±10.34*△对照组 治疗前37.53±8.31 17.53±6.65 9.80±3.94 6.63±4.22*△4.17±3.13*△16.90±6.85 9.96±3.69（n＝30） 治疗后45.47±7.65*9.13±4.73*5.97±3.07*

2.2 两组中医症状积分比较 见表2。观察组患者偏瘫、口舌歪斜、言语謇涩、神识昏蒙、偏身感觉异常等主症评分均明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医症状积分比较（分，±s）

表2 两组中医症状积分比较（分，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。 下同。

组 别n言语謇涩 神识昏蒙 偏身感觉异常观察组30 1.72±0.82△1.75±0.65△1.73±0.58△对照组30 1.99±0.88 2.09±0.86 2.13±0.84偏瘫 口舌歪斜1.56±0.65△1.63±0.72△1.94±0.67 1.95±0.79

2.3 两组临床疗效比较 见表3。观察组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 两组中医证候疗效比较 见表4。观察组患者中医证候总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组中医证候疗效比较（n）

2.5 两组不良反应比较 见表5。治疗过程中两组患者主要临床不良反应均不严重，主要包含发热、呕吐、腹泻等。对照组患者总不良反应发生5例，观察组患者总不良反应发生6例；组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组不良反应比较（n）

3 讨 论

脑出血属于中医学“中风”范畴，目前脑出血急性期的临床治疗多以西医为主，2011年中华中医药学会制定了脑出血中医诊疗指南[3]，但对其病机并未达成统一认识，现代医家从不同角度进行论治，如：张学文主张以通窍活血汤为底蕴进行化裁[4]；颜德馨则采用星蒌承气汤、镇肝熄风汤加减引血下行、活血止血[5]；周仲英创制凉血通瘀方[6]；王永炎以利开灵方加减等[7]，均以不同角度治疗取得较好疗效。

笔者通过长期的临床观察，认为脑出血急性期的病机是由心火太过所致，其病位在心，太过则宣通过度，脑血管破裂发为脑出血，心主血脉，心主神明，出血性中风常见意识障碍、半身不遂乃心主血脉发生病变后，心主神明发生异常，轻微的表现为肢体神明不用，发为偏枯，严重的发为神智昏迷，神明不出。金·刘河间《素问玄机原病式》[8]指出“由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气拂郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也”。治疗上用防风通圣散、三化汤一类泻其“阳实”。 张子和《儒门事亲》[9]中赞同刘氏“中风属热”的观点，认为其病由“风火素盛”而致。既肯定河间之说，又有所发展“中风属热”，“热”即“阳实”，但河间只言“心火暴甚”，子和则归重于肝。在治法上主张重点治其火热。清代后期张伯龙 《类中秘旨》[10]援引西医“血冲脑气筋”之说，指出“中风多由水火内动，肝风上扬，血气并走于上，冲击前后脑气筋”而致，其治宜潜阳镇肝、息风养水，张山雷在《中风斠诠》[11]继续肯定张伯龙学说，得出“镇肝息风，潜阳降逆，佐以开泄痰浊”的治中风大法。稍后的张锡纯《医学衷中参西录》[12]既首肯二张之说，实践经验又相当丰富，除了拟出著名的“镇肝息风汤”，重用牛膝引血下行，龙骨、牡蛎、龟版、镇潜肝风，赭石降胃降冲，玄参、天冬、白芍凉润制肝治疗脑出血。综合医家论述，笔者认为心火太过是出血性中风的总病机，但五行相关，风助火势，肝风动则心火愈旺，迫血溢管，因此在脑出血中，心火太过是直接原因，肝风内动是间接原因。根据脑出血心火暴亢、肝风内动的病机，治以泻心火，平肝风，创制了泻火平肝汤，该方取前人精华，以大黄、黄芩和黄连三黄泻心火为君，芍药甘草汤柔肝、夏枯草、菊花平肝为臣，水牛角清热凉血为佐，牛膝引血下行为使。全方弃之以前方剂中重镇滋腻之品，目标为更明确。

经本研究观察，治疗组给予泻火平肝汤治疗2周后，在NIHSS评分、Barthel指数方面数据优于对照组，说明该方总体上改善了脑出血急性期症状，疗效是肯定的。在中医证候积分方面，泻火平肝汤组改善明显，具体数据资料主要表现在火热、风痰等证候积分上，说明泻火平肝汤切合了出血性中风的中医病机，间接佐证了出血性中风的主要病机是心火太过、肝风内动。泻火平肝汤治疗组在治疗疗程后血肿体积均值更小，可能与早期使用该方的清降作用有关。研究中发现，改组病患更容易平静下来，火热证候缓解更快，一方面认为与大黄、黄芩和黄连清心除烦，芍药甘草汤柔肝、夏枯草、菊花平肝有关；另一方面，认为与水牛角清热凉血，牛膝引血下行诸药相合，降低血压[15-16]，改善血压升高-血肿增大恶性循环有关，而在安全性方面无严重不良反应。

综上所述，以心火太过、肝风内动为脑出血急性期病机，以清泻心火、平肝息风为法、拟泻火平肝汤，疗效明显，立法方药体系完备，互为佐证，但其作用机制尚需要进一步研究。

[1]Sveinsson，lafsson IH，Kjartansson，et al.Spontaneus intracerebral haemhorrhage-review[J].Laeknabladid，2013，99（9）：391-397.

[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则 （试行）[M].中国医药科技出版社，2002：68-72.

[3]饶明俐.中国脑血管病防治指南（试行版）[C].全国第5次脑血管病会议，2005：88.

[4]中华中医药学会.脑出血中医诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（23）：110-111.

[5]刘绪银.化瘀利水、醒脑通窍治脑出血——国医大师张学文治疗脑病经验之七[J].中医临床研究，2011，3（21）：83.

[5]吕立春.颜德馨教授从血辨证治疗中风经验介绍[J].新中医，2008，40（1）：7.

[6]过伟峰，张兰坤，吴勉华，等.凉血通瘀中药治疗脑出血急性期168例疗效观察[J].北京中医药大学学报，2012，35（9）：603-606.

[7]常富业，王永炎，高颖，等.开通玄府对大鼠实验性脑出血脑水肿的效应研究[J].中医药学刊，2005，23（10）：1784-1787.

[8]金·刘完素（撰），孙冾熙等（整理）.素问玄机原病式[M].北京：人民卫生出版社，2005：13-16.

[9]金·张子和（撰），邓铁涛等（整理）.儒门事亲[M].北京：人民卫生出版社，2005：18-21.

[10]清·傅松元，张士骥.医案摘奇：雪雅堂医案[M].太原：山西科学技术出版社，2010：28-30.

[11]张山雷.中风斠诠[M].北京：中国中医药出版社，2007：18-20.

[12]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：人民卫生出版社，2008：101-105.

[13]陈赤.水牛角的研究与应用[J].广西中医学院学报，2004，7（4）：73-74.

[14]胡婷婷，张振凌.中药牛膝化学成分、药理作用及储藏保管[J].中国老年学杂志，2016，36（13）：3321-3322.

[15]陈赤.水牛角的研究与应用[J].广西中医学院学报，2004，7（4）：73-74.

[16]胡婷婷，张振凌.中药牛膝化学成分、药理作用及储藏保管[J].中国老年学杂志，2016，36（13）：3321-3322.

Clinical Observation of Xiehuo Pinggan Decoction on Acute Cerebral Hemorrhage

TAO Wenqiang，MI Xiujuan，LIChenyu，etal.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of Xiehuo Pinggan Decoction.Methods：60 patients with intracerebral hemorrhage（ICH），according to admission order，were randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each.The control group was given conventional comprehensive treatment of Western medicine；the observation group was added Xiehuo Pinggan Decoction.Nerve function defect scores（NIHSS），daily life ability rating scale（Barthel index），hematoma volume and the change of Chinese medicine symptom integral were observed before and after treatment，and the clinical efficacy and safety were evaluated.ResultsAfter treatment，NIHSS score，hematoma volume and TCM symptom integral of both groups were significantly reduced than before treatment（P＜0.05），and the observation group decreased more obviously（P＜0.05）.Barthel index of two groups was improved after treatment（P＜0.05），and compared with control group，daily life ability of the observation group was improved more significantly（P＜0.05）.In clinical curative effect and TCM symptoms，the observation group was obviously better than the control group.In the course of the treatment of Xiehuo Pinggan Decoction，the patients had no severe adverse reactions.ConclusionXiehuo Pinggan Decoction combined with the routine treatment of Western medicine on cerebral hemorrhage has higher clinical value in imaging objective index，curative effect，symptom improvement，neurological impairment and activity score of daily life.

Xiehuo Pinggan Decoction；Cerebral hemorrhage；TCM

R743.34

B

1004－745X（2017）10－1854－03

10.3969/j.issn.1004－745X.2017.10.053

重庆市基本科研业务费计划项目（cstc2015jbky330025005）

△通信作者（电子邮箱：40621694＠qq.com）

2017-05-14）