腹四穴手法为主配合腰腹肌功能锻炼治疗椎间盘源性腰痛的临床观察*

张永锋 张 斌 董 琪

（1.陕西省铜川市人民医院南院，陕西 铜川727031；2.陕西西安市中医医院，陕西 西安710021；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳712000）

腹四穴手法为主配合腰腹肌功能锻炼治疗椎间盘源性腰痛的临床观察*

张永锋1张 斌2董 琪3△

（1.陕西省铜川市人民医院南院，陕西 铜川727031；2.陕西西安市中医医院，陕西 西安710021；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳712000）

目的观察腹四穴手法治疗为主配合腰腹肌功能锻炼治疗椎间盘源性腰痛的临床疗效及对血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的影响。方法将椎间盘源性腰痛患者260例按随机数字表法分为治疗组和对照组各130例，对照组给予常规治疗手法配合腰腹肌功能锻炼；治疗组给予腹四穴手法治疗为主配合腰腹肌功能锻炼，2周为1疗程。结果治疗前两组患者视觉模拟量表（VAS）评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者不同时间点VAS评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）；其中治疗后1疗程、治疗后2疗程、治疗后3疗程治疗组VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。治疗前两组患者Oswestry功能指数（ODI）评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者不同时间点ODI评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）；其中治疗后1疗程、治疗后2疗程、治疗后3疗程治疗组ODI评分均显著低于对照组（P＜0.05）。治疗后治疗组与对照组血清TNF-α 水平分别为 （10.36±2.01）μg/mL、（15.37±2.84）μg/mL， 分别低于治疗前的 （36.06±5.72）μg/mL、（36.24±4.33）μg/mL（P＜0.05）；两组比较，治疗组改善更加明显（P＜0.05）。结论腹四穴手法治疗为主治疗椎间盘源性腰痛能够明显改善患者的疼痛症状及血清TNF-α水平，本研究将现代医学基础与中医脊柱相关疾病学相联系，治疗方法科学，为以后治疗椎间盘源性腰痛提供循证医学基础。

椎间盘源性腰痛 腹四穴 手法 腰腹肌锻炼 疼痛TNF-α

引起腰痛的原因很多，截至目前，许多腰痛患者仍未能寻求具体原因[1-2]。 流行病学调查发现[3]，约80%的人一生中会出现腰痛症状，24%～87%的患者在治疗后1年腰痛症状会复发。引起腰痛的诸多原因中由椎间盘本身病变导致的腰痛即椎间盘源性腰痛（DLBP）约占39%，高于椎间盘突出所致的腰痛[4]。DLBP是由椎间盘内部各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，临床表现为不伴有根性症状、无神经受压和节段过度活动为临床特点。目前临床中常用的治疗方案分为保守治疗、手术治疗和微创治疗，但由于各种治疗方案本身的局限性，疗效并不明确。脏腑推拿手法是在常规手法治疗的基础上，根据中医脊柱相关疾病学理论为出发点，以脊柱、经络学为支撑，治疗DLBP的一种创新性治疗方案，在临床治疗中获得较为满意的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例临床诊断参照《全国腰椎退行性疾患座谈会会议纪要》[5]制定的西医诊断标准与《国家中医症候诊断标准》[6]制定的慢性腰痛中医诊断标准。纳入标准：1）患者临床症状表现为腰部不适和疼痛，反复发作时间大于6月；2）临床检查棘突骨震动试验（+）；3）常规影响学CT检查椎间盘膨出，MRI检查可发现高信号区Modic改变；4）保守治疗效果不佳；5）自愿签署知情同意书，通过笔者所医医院医学伦理学委员会批准。排除标准：1）合并严重脊柱占位性病变；2）腰椎压缩性骨折患者；3）妊娠或哺乳期妇女；4）已接受其他保守治疗方案不愿接受笔者所在医院治疗方案者；5）合并严重心、脑、血管疾病及皮肤严重过敏者；6）严重精神障碍患者。

1.2 临床资料 选取笔者所在医院2013年1月至2016年1月住院DLBP患者260例，按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组各130例。治疗组男性80例，女性50例；年龄26～60岁，平均（44.29±13.26）岁；病程6个月至5年，平均（12.37±10.73）个月；病变节段L3～428例；L4～566例；L5～S136例。对照组男性74例，女性56例；年龄26～60岁，平均（45.28±12.46）岁；病程3个月至5年，平均（11.69±10.06）个月。病变节段L3～424例；L4～572例；L5～S134例，两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予常规治疗手法配合腰腹肌功能锻炼；治疗组给予脏腑推拿手法配合腰腹肌功能锻炼。常规治疗手法包括：1）患者俯卧位，术者采用揉法、法对腰椎横突、髂前上棘和髂腰三角等竖脊肌附着处及臀部肌肉和下肢循经络进行放松治疗，解除肌紧张；2）采用右手点穴按患者腰阳关、大肠腧、委中、承山等穴位，以患者感到酸麻胀痛为止；3）轻揉弹拨腰部、臀部阿是穴及条索状转结节，肘关节弹拨环跳穴，解除梨状肌对坐骨神经的卡压；4）常规腰部侧扳法；5）掌擦法腰骶部，以患者感到有温热感为度。每次手法治疗约为20 min，1周3次，2周为1疗程。腰背肌功能锻炼：手法治疗结束后指导患者进行功能锻炼，以腰背肌训练、腹肌训练和腰腹肌同时训练为主，具体有：1）腰背肌锻炼：五点支撑、飞燕式、三点支撑；2）腹肌训练：鼓励患者进行仰卧起坐、仰卧抬腿运动；3）腰腹肌协同训练：主要选自易筋经中一些动作，青龙探爪势、卧虎扑食势。每次锻炼根据患者个体化原则，以患者感到腰背部酸胀或轻微酸困为止，每日3次，总时间控制在30min。腹四穴手法为主：在常规治疗手法结束后进行脏腑推拿手法，患者俯卧位，医者位于患者患侧，掌推法任脉9遍，分胸腹阴阳5遍，双手置于腹肌另一侧，拿腹肌约3次；后取腹四穴（中脘、天枢、气海、中极）弹拨为主，患者感到酸麻胀痛为主，每次治疗10 min，每周3次。两组均2周为1疗程。

1.4 观察指标 分别观察两组患者治疗前、治疗后1疗程、治疗后2疗程、治疗后3疗程的视觉模拟评分（VAS）[6]和治疗前、治疗后1疗程、治疗后2疗程、治疗后3疗程的Oswestry功能指数（ODI）[7]评分。观察两组治疗前后血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）变化。TNF-α检测与入院当天及治疗3疗程后抽取清晨空肘静脉血3 mL，3000 r/min离心15 min后置于-70℃冰箱保存，采用美国Beckman Coulter公司生产的双光径免疫浊度分析仪及相关试剂进行操作分析。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同时间点VAS评分比较 见表1。治疗前两组患者VAS评分差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后两组患者不同时间点VAS评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）；其中治疗后1疗程、治疗后2疗程、治疗后3疗程治疗组VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。2.2两组不同时间点ODI评分比较 见表2。治疗前两组患者ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者不同时间点ODI评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）； 其中治疗后1、2、3疗程治疗组ODIS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者不同时间点VAS评分比较（分，±s）

表1 两组患者不同时间点VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组 别 治疗后2疗程 治疗后3疗程治疗组1.61±0.32*△1.04±0.38*△对照组2.37±0.57*1.94±0.51*n 130 130治疗前 治疗后1疗程7.43±0.81 3.52±0.63*△7.54±0.67 4.01±0.61*

表2 两组不同时间点ODI评分比较（分，±s）

表2 两组不同时间点ODI评分比较（分，±s）

组 别 治疗后2疗程 治疗后3疗程治疗组38.74±10.32*△33.04±10.38*△对照组44.27±10.76*36.64±10.20*n 130 130治疗前 治疗后1疗程74.58±13.07 46.54±13.24*△74.20±12.26 49.57±14.62*

2.3 两组治疗前后血清TNF-α比较 治疗后治疗组与对照组血清TNF-α水平分别为（10.36±2.01）μg/mL、（15.37±2.84） μg/mL，分别低于治疗前的（36.06±5.72） μg/mL、（36.24±4.33） μg/mL（P＜0.05）；两组比较，治疗组改善更加明显（P＜0.05）。

3 讨 论

DLBP是一种非神经根性疼痛综合征，又称为椎间盘内紊乱，是“化学介导的椎间盘源性腰痛”，无脊柱畸形或椎体不稳[8-9]。 细胞病理学研究发[10-11]，DLBP椎间盘细胞功能紊乱的因素主要为：1）椎间盘基质内氧和营养素的扩散；2）细胞功能调节机制白细胞介素-1（IL-1）、TNF-α 和转化生长因子-β（TGF-β）；3）遗传学影响；4）衰老和老化；5）机械性负荷。椎间盘内退行性疾病（DDD）和椎间盘内破裂症（IDD）是DLBP发病的重要原因。TNF-α作为一种有害的化学物质对神经末梢或伤害性感受器刺激是疼痛发生的重要神经病理学基础，特别是在DLBP患者中，髓核分泌的TNF-α可激发神经根的病理改变，主要表现为神经根水肿、脱髓鞘改变、激活巨噬细胞等引起神经根性疼痛。相关研究发现[12]，高磁场MRIT2矢状位像上纤维环后部高信号区（HIZ）软骨样细胞表达大量的TNF-α免疫阳性细胞，而在周围纤维环和正常椎间盘中表达很少量的TNF-α免疫阳性细胞，说明HIZ区的炎症反应可能参与DLBP的产生，其退变与炎症反应的剧烈程度与TNF-α的活性成正相关。

笔者认为常规手法治疗DLBP的主要机理在于：1）恢复脊柱内平衡 脊柱的内平衡系统主要由椎骨、椎间小关节、韧带组成，脊柱的平衡性依靠椎间盘和小关节承受压力，外部纤维环和脊柱韧带维持张力，从而保证椎体之间的动态平衡，维持椎管内容物相对稳定的生存环境，手法的渗透作用力可以使错位的小关节进行复位，减轻髓核内产生的压力，从而松解椎间盘内炎性物质粘连，促进局部代谢的作用；2）调节肌肉系统腰骶部周围肌肉损伤与DLBP发病密切相关，主要原因在于椎旁肌肉的僵硬导致脊柱功能性下降引法椎间盘源性动态失衡，腰部周围组织肌肉为脊柱的外源性稳定系统，其为脊柱运动的原始动力，帮助腰椎完成各种生理活动，一旦腰部肌肉劳损会产生一系列恶性循环，导致椎间盘无法在固定时期内进行自我修复，最终影响本病的治疗效果。常规手法治疗可以加强局部循环的代谢，并且一定程度上促进炎性物质的经脉回流，消除患者紧张情绪；3）提高自身免疫力 手法治疗可以促使机体组织中白细胞和淋巴细胞比例升高，从而提高机体免疫力。脏腑推拿手法是根据 《丹溪心法》“有诸内必形诸外”的理念和中医学“前为阴，后为阳”“阴平阳秘，精神乃治”“阴阳离决，精气乃绝”的理论，从中医的整体观来治疗疾病的一种新理念。腹部是机体能触及体内脏腑最直接途径，脏腑功能出现异常情况时，其阴阳气血虚实必在胸腹表现，通过腹部手法治疗，可以调节脏腑气血阴阳之虚实，起到通腑泄浊、安和五脏的作用。所选中脘、天枢、气海、中极四穴，其中中脘为胃之募穴，属于八会穴之一，是任脉、手太阳小肠经、手少阳三焦经及足阳明胃经的交会穴，乃六腑精气汇聚之处，具有补益脾胃、化生气血和扶正祛邪的作用；天枢为大肠募穴，是足阳明胃经循行于腹部的穴位，本经化生精微之气而为血，既可补益气血，又有通调经络、理气通瘀的作用；气海为任脉之穴，肓之原穴，可引气归元、培补元气。现代有关研究发现[13]，同时选取天枢和气海有消炎镇痛和提高机体的免疫力的作用；中极为膀胱募穴，任脉与足三阴经交会穴，可补下焦真元、调节肾与膀胱的脏腑功能；四穴并用可疏通经络、培元固本、调节阴阳；通过腹部手法的刺激，更能调节机体内外平衡，提高机体免疫力，减轻临床症状。

DLBP运动方式主要以恢复腰椎稳定肌肉运动控制和功能为主，研究发现[14-15]，腰背肌耐力的薄弱及腰椎稳定性结构的失稳是导致腰痛的重要原因，急性期治疗的目标以止痛和恢复如常生活功能为主，慢性期以重返运动和防止复发为主。故笔者认为DLBP手法治疗结束后鼓励患者进行腰腹肌的同时进行康复功能锻炼能够明显增强腰背肌肌肉力量，减轻患者临床症状、提高患者生活质量。本研究将腹四穴手法为主配合腰腹肌功能锻炼相结合，在患者VAS评分改善、ODI评分改善方面明显优于对照组，说明腹四穴手法配合腰腹肌功能锻炼能够促进腰椎正常生理功能的恢复，同时本研究将以现代病理生理学为基础，根据中医脊柱相关疾病学理论，从腹部经络出发，结合患者个体化治疗原则，获得满意的临床疗效，为临床提供可靠的循证医学依据。

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Clinical Curative Effect of Four Points of Abdomen Technique Combined with Waist and Abdom inal Muscle Dirigation on Discogenic Low Back Pain and the Influence on Serum TNF-α

ZHANG Yongfeng，ZHANG Bin，DONG Qi.Department of Orthopaedics，Tongchuan People′s Hospital，Shanxi，Tongchuan 727031，China.

Objective：To observe clinical curative effect of four points of abdomen technique combined with waist and abdominal muscle dirigation on discogenic low back pain and the influence on serum TNF-α.Methods：260 cases with discogenic low back pain were divided into the treatment group and the control group according to random number table，each group of 130 cases.The control group was given conventional treatment technique combined with waist and abdominal muscle dirigation；the treatment group was given four points of abdomen technique combined with waist and abdominal muscle dirigation.Two weeks was a course.ResultsThere was no statistically significant difference in VAS score before treatment in both groups（P＞0.05）.After treatment，the VAS scores of the two groups at different time points were significantly lower than those before treatment（P＜0.05）.After 1 course，2 courses and 3 courses of treatment，the scores of VAS in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Before treatment，there was no significant difference in ODI scores between the two groups（P＞0.05）.After treatment，the ODI scores of the two groups at different time points were significantly lower than those before treatment（P＜0.05）.After 1 course，2 courses and 3 courses of treatment，the scores of ODI in the treatment group were significantly lower than those in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.After treatment，the serum TNF-α levels of the treatment group and the control group were（10.36±2.01）mg/mL，（15.37±2.84）mg/mL，respectively，lower than those before treatment（36.06±5.72）mg/mL，（36.24±4.33）mg/mL，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the two groups，the treatment group improved more obviously（P＜0.05）.Conclusions：Four points of abdomen technique on discogenic low back pain can significantly improve the patient′s pain symptoms and serum TNF-α.In this study，the basis of modern medicine is related to the spine related diseases of traditionalChinese medicine，and the treatment method is scientific，which provides the evidence based medicine for the treatment of Discogenic low back pain.

Discogenic low back pain；Four points of abdomen；Manipulation；Waist and abdominal muscle dirigation；Pain；TNF-α

R244

B

1004-745X（2017）10-1828-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.045

陕西省中医管理局中医药科研课题（13-JC008）

△通信作者（电子邮箱：dongqi1999@163.com）

2017-02-22）