声辐射力脉冲成像技术术前评估胆道闭锁患儿肝硬化

蒋 珺，高 芬，陈亚青，方 静，李 鸾，王晓颖，顾胜利*

(1.上海交通大学医学院附属新华医院超声科，2.病理科，上海 200092)

声辐射力脉冲成像技术术前评估胆道闭锁患儿肝硬化

蒋 珺1，高 芬1，陈亚青1，方 静1，李 鸾1，王晓颖2，顾胜利1*

(1.上海交通大学医学院附属新华医院超声科，2.病理科，上海 200092)

目的探讨声辐射力脉冲(ARFI)成像技术术前评估胆道闭锁患儿肝硬化的价值。方法选取64例经胆道造影检查确诊的胆道闭锁患儿，于Kasai手术前3天内行ARFI检查，并在术中行肝组织活检，根据活检病理结果分为肝硬化组和非肝硬化组。于声触诊组织量化模式下测定肝脏剪切波速度(SWS)值，比较2组间SWS值的差异，并绘制ROC曲线，评价SWS值术前诊断胆道闭锁患儿肝硬化的价值。结果64例胆道闭锁患儿中，肝硬化组8例，SWS值为(2.51±0.50)m/s；非肝硬化组56例，SWS值为(1.74±0.31)m/s，肝硬化组SWS值明显高于非肝硬化组(t=6.039，P<0.001)。ROC曲线分析显示ARFI技术诊断肝硬化的最佳临界值为2.16 m/s，曲线下面积为0.930(P<0.001)，诊断敏感度、特异度分别为87.50%、92.86%。结论ARFI成像技术在无创评价预测胆道闭锁患儿术前肝硬化中有一定的价值，可为临床选择治疗方案和判断疾病预后提供指导信息。

声辐射力脉冲成像；肝硬化；胆道闭锁；婴儿

胆道闭锁是发生于婴儿时期的少见疾病，发病率约为活产儿的1/8 000～1/15 000，表现为进行性破坏性胆道炎症性病变，使肝内外胆道不同程度的纤维化狭窄或闭锁，最终导致肝硬化[1-2]。术前准确预测胆道闭锁患儿是否存在肝硬化是临床选择治疗方案和判断预后的关键。声辐射力脉冲(acoustic radiation force impulse, ARFI)成像技术是近年来发展的无创评估组织硬度的超声新技术，具有安全、无创、简便快捷、可重复性高等优点。目前，ARFI成像技术在评估成人慢性肝疾病的肝纤维化程度中的研究[3-4]较多，但应用于婴幼儿的研究[5-7]报道较少。本研究将胆道闭锁患儿的术前ARFI检查结果与肝穿刺活检病理结果相对照，探讨ARFI技术在术前无创预测胆道闭锁患儿肝硬化中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年10月—2015年5月间我院经胆道造影检查确诊的胆道闭锁患儿67例，对所有患儿于Kasai术前3天内完成肝脏ARFI检查，并于术中行肝组织活检评估肝脏纤维化程度。其中3例因肝组织活检标本病理检查失败而排除，最终入组64例，男35例，女29例，日龄8～168天，平均(60.2±27.7)天。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有受试者家属对检查均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson S2000型超声诊断仪，配备ARFI技术软件，9L4线阵探头，频率4～9 MHz。患儿检查前空腹5 h，并口服水合氯醛(0.5 ml/kg体质量)镇静。检查时患儿需处于熟睡状态，取平卧位，完成肝脏常规灰阶超声及彩色多普勒超声检查后，启动声触诊组织量化(virtual touch tissue quantification, VTQ)模式，探头置于右侧肋间隙，将取样框垂直置于距肝包膜下方深度约2 cm的肝组织处，并避开肝内管道结构。在患儿吸气末按压“update”键，获得肝组织横向剪切波速度(shear wave speed， SWS)值(图1)。对每例患儿测量10次，取中位数作为该患儿肝脏的最终SWS值。所有检查由1名具有5年ARFI超声检查经验的超声医师完成。

1.3 病理学检查 患儿在行ARFI检查后3日内行Kasai术，术中行超声引导下肝脏穿刺活检。肝活检采用Bard MAXCORETM自动活检枪，配16G Tru-cut穿刺活检针。穿刺部位选择肝右叶，每例患儿至少获取3条肝组织。肝组织活检标本经10%中性福尔马林溶液固定、石蜡包埋、切片，并行HE染色和Masson染色。由1名具有10年肝组织病理诊断经验的病理科医师在光镜下观察并评估是否存在肝硬化。肝硬化的病理诊断标准为弥漫性肝纤维化伴假小叶形成[8]。根据病理结果分为肝硬化组和非肝硬化组。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，计量资料以±s表示，肝硬化组与非肝硬化组间SWS值的比较采用两独立样本t检验；绘制ROC曲线分析SWS值对胆道闭锁患儿肝硬化的诊断效能，确定诊断肝硬化的最佳临界值，并获得相应的诊断敏感度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

64例患儿中，肝硬化组8例，男6例，女2例，平均日龄(88.8±44.3)天；非肝硬化组56例，男29例，女27例，平均日龄(56.2±22.3)天。

64例胆道闭锁患儿的SWS值为(1.83±0.42)m/s，肝硬化组SWS值为(2.51±0.50)m/s，非肝硬化组SWS值为(1.74±0.31)m/s，2组间差异有统计学意义(t=6.039，P<0.001)。2组SWS值的分布箱形图见图2。ROC曲线分析显示SWS值诊断肝硬化的最佳临界值为2.16 m/s，曲线下面积为0.930(P<0.001)，95%可信区间为(0.837，0.979)，诊断敏感度和特异度分别为87.50%和92.86%(图3)。

图1 SWS值测量示意图 图2 肝硬化组和非肝硬化组SWS值分布箱形图 图3 SWS值诊断胆道闭锁患儿肝硬化ROC曲线

3 讨论

胆道闭锁患儿常用治疗方法为Kasai术和肝移植，术前评估是否存在肝硬化对胆道闭锁患儿手术治疗方案的选择至关重要。对于术前不伴有肝硬化的胆道闭锁患儿，Kasai术可通过重建肝外胆道、解除胆道梗阻来达到引流胆汁、消除黄疸、改善肝功能、延长自体肝生存时间的手术目的，如果患儿伴肝硬化则无法获得理想疗效，此时患儿的肝纤维化程度已不可逆转，肝功能得不到改善，此时的治疗方案应首选肝移植术而非Kasai术[9-11]。此外，胆道闭锁患儿术前是否存在肝硬化也是判断疾病预后的的关键因素。Bittmann等[12]曾报道在胆道闭锁患儿中，术前肝硬化与预后不良直接相关，伴肝硬化的胆道闭锁患儿的5年存活率仅为52%，而不伴有肝硬化者5年存活率可达82%。

目前，诊断肝硬化的金标准是肝穿刺活检及病理检查，但由于其有创性和可能造成的并发症，患儿及家属难以接受。此外，对胆道闭锁患儿多需长期随访观察肝纤维化进展程度以适时选择治疗方案，而肝活检受反复取材的限制，不能动态观察肝脏纤维化至肝硬化的发展及转归。因此，寻找一种安全、简便、易行、准确且适于长期随访的无创性诊断和评估方法，以替代肝穿刺活检是亟须解决的问题。

ARFI是近年来发展的无创评估组织弹性硬度的超声成像技术，由于肝纤维化为肝内胶原纤维逐渐增多而导致肝组织硬度增加的过程，因此可利用ARFI技术所测的弹性参数间接反映肝组织的弹性硬度，从而推测肝纤维化程度。目前，ARFI技术在成人肝纤维化程度评估中的应用已较为成熟，但对小儿肝纤维程度评估的研究报道较少，且现有研究多为评价ARFI技术对于胆道闭锁的鉴别诊断价值，Leschied等[6]采用ARFI技术测量6例胆道闭锁患儿和5例非胆道闭锁慢性肝病患儿的肝脏SWS值，结果显示胆道闭锁患儿的SWS值明显高于其他慢性肝病患儿[(2.08±0.17)m/s vs (1.28±0.13)m/s，P<0.000 1]。Hanquinet等[7]比较分析胆道闭锁患儿和其他肝病患儿的ARFI超声表现，结果同样发现胆道闭锁组SWS值明显升高[(2.2±0.4)m/s vs (1.7±0.6)m/s，P<0.05]，且胆道闭锁患儿的SWS值与肝纤维化程度呈正相关。本研究将胆道闭锁患儿根据活检病理结果分为肝硬化组和非肝硬化组，结果显示肝硬化组的SWS值明显高于非肝硬化组[(2.51±0.50)m/s vs (1.74±0.31)m/s，P<0.001]。

本研究ROC曲线分析显示SWS值诊断胆道闭锁患儿肝硬化的最佳临界值为2.16 m/s，曲线下面积为0.930(P<0.001)，ARFI技术诊断胆道闭锁患儿肝硬化的敏感度和特异度分别为87.50%和92.86%，提示ARFI技术对评估胆道闭锁患儿术前是否存在肝硬化具有较高的诊断效能。在ARFI技术用于成人肝纤维化程度评估的分析中，诊断肝硬化的最佳临界值尚无统一标准。Nierhoff等[13]的Meta分析研究显示，ARFI技术诊断成人肝硬化的最佳临界值为1.87 m/s。与Nierhoff等[13]的研究相比，本研究的最佳临界值稍高，可能因胆道闭锁患儿的肝脏除纤维化的病理改变外，还伴严重的炎症病变[14]。有研究[15]表明，严重的炎症病变可导致组织硬度的增加，即在相同纤维化程度的患者中，胆道闭锁患儿的肝脏组织可能因严重的炎症反应导致其硬度高于其他慢性肝病患者，从而引起SWS值的升高。

本研究的不足：①样本量较小；②ARFI检查仅由1名超声医师完成，该技术的稳定性及可重复性仍有待进一步验证。因此，大样本且设计更为科学合理的研究有待开展，以进一步探讨ARFI技术在预测胆道闭锁患儿术前是否存在肝硬化中的应用价值，并获得准确的SWS最佳临界值。

总之，ARFI技术对于无创预测胆道闭锁患儿术前是否存在肝硬化有一定的应用价值，可为临床选择治疗方案和判断疾病预后提供指导信息。

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Acousticradiationforceimpulseimaginginpreoperativeassessmentoflivercirrhosisininfantswithbiliaryatresia

JIANGJun1,GAOFen1,CHENYaqing1,FANGJing1,LILuan1,WANGXiaoying2,GUShengli1*
(1.DepartmentofUltrasound, 2.DepartmentofPathology,XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic performance of acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging in assessing liver cirrhosis preoperatively in infants with biliary atresia (BA).MethodsA total of 64 consecutive infants with BA who underwent ARFI imaging in 3 days before Kasai surgery were recruited. Virtual Touch Quantification mode was used to measure shear wave speed (SWS). All infants with BA underwent liver biopsy during the surgery. The mean SWS of infants with and without liver cirrhosis were compared and analyzed. The diagnostic efficacy of SWS was observed using ROC curves.ResultsLiver cirrhosis was found in 8 of 64 infants. The mean SWS in infants with cirrhosis was significantly higher than that in infants without cirrhosis ([2.51±0.50]m/s vs [1.74±0.31]m/s,t=6.039,P<0.001). The cutoff value of SWS for predicting liver cirrhosis was 2.16 m/s, the area under ROC curve was 0.930 (P<0.001), and the diagnostc sensitivity and specificity was 87.50% and 92.86%, respectively.ConclusionARFI imaging is helpful to prediction of liver cirrhosis in infants with BA preoperatively. It may be an effective method for clinical management and prognosis prediction in infants with BA.

Acoustic radiation force impulse imaging; Cirrhosis; Biliary atresia; Infant

10.13929/j.1003-3289.201701064

R575.22; R445.1

A

1003-3289(2017)10-1522-04

上海申康医院发展中心临床科技创新项目(SHDC22015007)、上海新华医院院基金项目(13YJ24)。

蒋珺(1981—)，女，上海人，博士，主治医师。研究方向：儿科超声诊断。E-mail： tenine@163.com

顾胜利，上海交通大学医学院附属新华医院超声科，200092。E-mail： guxingli0950@sohu.com

2017-01-12

2017-07-17