422例复杂性腹腔感染细菌耐药性及抗菌药物应用分析

张拥军，张 园，彭伯坚，骆凤娇

（广东省广州市花都区人民医院消化内科，广东 广州 510800）

422例复杂性腹腔感染细菌耐药性及抗菌药物应用分析

张拥军，张 园，彭伯坚，骆凤娇

（广东省广州市花都区人民医院消化内科，广东 广州 510800）

目的调查复杂性腹腔感染（cIAIs）患者的细菌耐药性，分析抗菌药物使用情况，为cIAIs抗菌药物合理应用提供依据。方法回顾性分析医院2015年1月至2016年12月收治的422例cIAIs患者的临床资料，对病原菌的特点、细菌耐药性及抗菌药物应用情况进行回顾性分析。结果共分离出242株病原菌，病原菌分布以革兰阴性(G－)菌为主，占82.28%，革兰阳性菌和真菌分别占10.34%和5.38%；革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢他啶耐药率超过60%，铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率超过50%，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率超过60%，多重耐药占35%；422例cIAIs患者均应用了抗菌药物，其中单药治疗83例，二联用药235例，三联用药104例。结论医院腹腔感染G－菌对常用抗菌药物的耐药性明显增加。及时、合理地应用抗菌药物对于cIAIs的治疗至关重要，应进一步加强管理。

复杂性腹腔感染；病原菌；抗菌药物；合理用药

复杂性腹腔感染（cIAIs）是指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔内、腹膜后和腹腔脏器的感染[1]，多发生于消化道穿孔、破裂及肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎，也可能发生在原发性或继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎[2]。严重腹腔感染所致肠道屏障功能障碍是外科重症患者较常见的并发症，也是导致脓毒血症的重要原因；脓毒血症是所有腹腔感染中最严重的一种，病情凶险，病死率高[3]，及时、合理地应用抗菌药物对cIAIs的预后至关重要。现将我院收治的422例cIAIs患者的抗菌药物应用情况进行回顾性分析，评价医院cIAIs抗菌药物治疗是否合理，亦为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于广州市花都区人民医院2015年1月至2016年12月确诊的cIAIs患者422例。采用回顾性调查方法，从医院合理用药监测系统（PASS）提取相关数据，对患者的基本信息、病原学检测结果、药物敏感性试验(简称药敏试验)结果及抗菌药物使用情况进行统计与分析。

1.2 病原菌送检、培养、菌株鉴定及药敏试验

按照“有样必采，有样必送检”的原则，根据患者的具体情况，采集血液、尿液、痰液、腹腔引流液、腹腔穿刺液等标本送检，取双套培养（需氧瓶和厌氧瓶）。微生物实验室按照《全国临床检验操作规程》对送检标本进行病原菌培养及药敏试验。判断标准参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准。

1.3 抗菌药物应用统计方法

采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）分析方法，根据2011年卫生部抗菌药物临床应用监测网最新发布的各抗菌药物的DDD值（卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值）计算用药频度（DDDs），某个抗菌药物的DDDs＝该药的消耗量／该药的DDD值。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计学软件建立数据库，对评价结果进行统计和分析。计量资料以表示，计数资料以构成比、百分率表示，两组样本均数比较采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

422例cIAIs患者均符合美国感染病学会（IDSA）2010年发布的《成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理》关于 cIAIs的诊断标准[4]。其中男 247例（58.53% ），女 175 例（41.47% ）；年龄 26～84 岁，平均51.4岁。发病原因或诱因为阑尾穿孔或阑尾周围脓肿114 例（27.01% ），胃或十二指肠穿孔 86 例（20.38% ），弥漫性或局限性化脓性腹膜炎75例（17.77%），小肠结肠穿孔 69例（16.35%），腹部手术术后感染 46例（10.90%），其他原因 32 例（7.58%）。痊愈出院者 276 例（65.40% ），好转出院者 95 例（22.51% ），有效率达87.91% ；死亡 51 例（12.09% ），其中 27 例患者死于严重感染及感染性休克，24例患者死于多器官功能衰竭。

2.2 病原学特点

腹腔引流液培养阳性68例，腹腔积液培养阳性56例，血培养阳性74例，痰培养阳性48例，痰培养阴性24例。共培养、分离和鉴定出病原菌242株，主要是革兰阴性(G－)杆菌，其次为肠球菌、葡萄球菌和真菌。详见表1。

表1 242株复杂性腹腔感染病原菌菌株分布情况

2.3 细菌耐药性情况

分离出的204株G－菌中，非产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗G－杆菌的抗菌药物敏感率普遍较高；产ESBLs菌株对碳青霉烯类（包括亚胺培南／西司他丁和美罗培南）高度敏感，但对第3，4代头孢菌素类及氟喹诺酮类耐药率超过60%。分离出的阴沟肠杆菌对常用抗G－杆菌药物保持较高的敏感性。铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林钠他唑巴坦和碳青霉烯类的敏感率较高，对头孢他啶和头孢吡肟敏感率稍低，未分离出泛耐药的铜绿假单胞菌。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率超过60%，多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR）占35%，主要为鲍曼不动杆菌复合群，80%的多重耐药菌几乎对所有抗菌药物耐药。分离出的204株G－杆菌对常用抗菌药物的耐药率及敏感率见表2。

表2 204株G－杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率统计结果（%）

2.4 抗菌药物使用情况

422例cIAIs患者均使用了抗菌药物，共应用了10类16种抗菌药物，分别为头孢菌素类（含加酶抑制剂复方制剂）3种、β－内酰胺类（含β－内酰胺／β－内酰胺酶抑制剂）2种、氟喹诺酮类2种、碳青霉烯类2种、硝咪唑类1种、头霉素类1种、氨基苷类1种、甘氨酰环素类1种、抗真菌类2种、糖肽类1种。使用频率较高的抗菌药物依次为头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦、替硝唑和左氧氟沙星。详见表3。其中单药治疗83例，联合用药339例，二联用药235例，占联合用药总数的69.32%；三联用药 104例，占联合用药总数的30.68%。二联用药中应用最多的是头孢菌素类联合硝咪唑类，其次是头孢菌素类联合氟喹诺酮类。

表3 422例cIAIs患者抗菌药物应用情况统计结果

3 讨论

3.1 发病原因

cIAIs属继发性腹腔感染，多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎[5]。本次调查中发现，我院cIAIs最常见的病因是阑尾穿孔或阑尾周围脓肿，其次是胃或十二指肠穿孔、弥漫性或局限性化脓性腹膜炎、小肠结肠穿孔及腹部手术术后感染等，多继发于腹腔原有感染病灶和空腔脏器穿孔。

3.2 常见病原菌及细菌耐药性

cIAIs大多是混合型细菌感染，以G－菌感染为主，肠杆菌科细菌是cIAIs最常见的病原菌。2012年一项欧洲的调查显示[7]，在1 339例cIAIs患者培养出的1 525株细菌中，需氧的G－菌有1 041株（占 69.2%），最常见的是大肠埃希菌632株（占41.4%），其次是肺炎克雷伯菌（7.1% ）、假单胞菌（5.2% ）和肠杆菌属（4.1% ），其他肠杆菌占8.1%[6]。王世瑜等[7]报道，腹腔感染常见病原菌依次是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和白色假丝酵母菌。本调查结果显示，G－杆菌是我院 cIAIs最常见的病原菌（占84.3%），其中最常见的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起cIAIs最常见的病原菌，与国内外的其他报道基本一致。产ESBLs肠杆菌越来越多，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs阳性率分别达71.3%和50.9%，说明本地区细菌耐药相对较严重，需要引起高度重视，并采取有效的防控措施。

3.3 抗菌药物治疗

外科干预是治疗cIAIs的关键手段，抗菌药物治疗也是不可或缺的重要措施，恰当的抗菌药物起始治疗对其预后意义极大[4]。我院针对cIAIs的治疗，使用频率最高的抗菌药物依次为头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦、替硝唑和左氧氟沙星。治疗以联合用药为主（占80.33% ），其中二联用药 235 例(占 69.32%)；三联用药104例(占30.68%)。二联用药中应用最多的是头孢菌素类联合硝咪唑类，其次是头孢菌素类联合氟喹诺酮类。选用头孢菌素类联合硝咪唑类能覆盖cIAIs可能的病原菌，且符合联合用药指征。三联用药中应用最多的是头孢菌素类联合硝唑类及抗真菌药物，其次是碳青霉烯类联合万古霉素及抗真菌药物。

随着医学科学的进步，对cIAIs关键病理生理机制的认识，先进诊疗技术手段的应用和多学科综合治疗模式的建立，大大地降低了cIAIs的病死率，但cIAIs的病死率仍高。cIAIs的抗感染治疗应综合患者疾病严重程度、本地区本单位细菌敏感性特点及病原体流行病学现状，以及抗菌药物药物效应学和药代动力学特点等，制订个体化治疗方案，并做好耐药菌的防控工作。

[1]任建安.复杂腹腔感染诊断与治疗策略[J].中国实用外科杂志，2011，31(9)：871 － 873.

[2]Sartelli M,Catena F,Ansaloni L,et al.Complicated intra －abdominal infections in a worldwide context:and observational prospective study(CIAOW Study)[J].World J Emerg Surg,2013,8(1):1－7.

[3]Söderholm JD,Perdue MH.Stress and gastrointestinal tract.II.Stress and intestinal barrier function[J].Am J Physiol－Gastr L,2001,280(1):7－13.

[4]Joseph SS,John EM,John SB,et al.Diagnosis and management of complicated intra－abdominal infection in adults and children:guidelines by the surgical infection society and the infectious diseases[J].Soci Am Clin Infect Dis,2010,11(1):79－109.

[5]田文广，黄文祥，贾 蓓，等.腹腔感染革兰阴性细菌耐药性临床分析[J].第三军医大学学报，2011，33(21)：2235 － 2238.

[6]Sartelli M,Catena F,Ansaloni L,et al.Complicated intra －abdominal infections in Europe:a comprehensive review of the CIAO study[J].World J Emerg Surg，2012，7(1):36 － 44.

[7]王世瑜，刘晔华，穆 红.腹腔感染病原菌分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(21)：5341 －5343.

Analysis of Bacterial Resistance and Application of Antibiotics in 422 Patients with Complicated Intra－Abdominal Infection

Zhang Yongjun，Zhang Yuan，Peng Bojian，Luo Fengjiao
（ Department of Gastroenterology， Huadu District People′s Hospital， Guangzhou， Guangdong， China 510800）

Objective To investigate the bacterial resistance of patients with complicated intra － abdominal infections （cIAIs），analyze the application of antibiotics and provide evidences for rational drug use.Methods The clinical data of 422 patients with cIAIs from January 2015 to December 2016 in our hospital were analyzed retrospectively，and the characteristics of bacteria，drug resistance and application of antibiotics were analyzed retrospectively.Results Totally 242 strains of pathogens were isolated，gram negative bacteria were the main pathogenic bacteria and accounted for 82.28% ，gram positive bacteria and fungus accounted for 10.34% and 5.38% ，respectively.Gram negtive bacteria mainly consisted ofEscherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa.The drug resistance rates of gram negative bacilli，such asEscherichia coli， Klebsiella pneumoniae to ceftazidime were above 60% ，the drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to ceftazidime was over 50%，the drug resistance rate of Acinetobacter baumannii to carbapenems was above 60%.Multidrug resistant （MDR） strains accounted for 35%.Totally 422 patients with cIAIs were treated with antibiotics，including 83 cases of single drug treatment，235 cases of combination use of two drugs，104 cases of combination use of three drugs. Conclusion The drug resistance of gram negative bacteria isolated from patients with cIAIs increased apparently in our hospital.Both timely and rational use of antibiotics are very important to prognosis for patients with cIAIs，which needs strengthened management.

complicated intra abdominal infection；pathogen；antibiotics；rational drug use

R969.3；R378；R978.1

A

1006－4931(2017)20－0084－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.20.026

广东省广州市卫生局医药卫生科技项目[20151A010123]。

张拥军（1977－），男，硕士研究生，副主任医师，研究方向为临床消化内科疾病的诊治，（电话）020－86832256（电子信箱）yonjunz＠ aliyun.com。

2017－07－15)