序贯康复护理在前臂完全离断再植术后上肢功能恢复中的效果①

傅育红，朱琳怡，莫兰，蒋云雯，芮永军

序贯康复护理在前臂完全离断再植术后上肢功能恢复中的效果①

傅育红，朱琳怡，莫兰，蒋云雯，芮永军

目的 探讨前臂完全离断再植术后实行序贯康复护理对上肢功能恢复情况的效果。方法 2010年9月至2013年12月本院成功行断臂再植术的33例患者为对照组，术后采取常规护理；2014年1月至2016年1月另选取成功行断臂再植术的32例患者为实验组，术中及术后早期采用综合康复治疗手段，采取序贯康复护理。分别进行术后回访功能恢复情况调查。采用关节总主动活动度测量、力量测量、感觉评估、手功能评估比较两组上肢功能恢复情况。结果 实验组各项指标均优于对照组(P〈0.05)。结论 序贯康复护理能有效提高前臂完全离断再植术后上肢功能恢复情况。

前臂再植；序贯康复护理；上肢功能

前臂完全离断是一种较为严重的手外伤。随着显微外科技术的发展，相比30年前，再植成功率已有明显提高[1-2]。但断臂再植的意义是尽可能保留患肢的功能，而不仅仅存活[3]。大量资料显示，断臂再植术后因制动时间长，术后普遍存在水肿、肌腱粘连[4]、瘢痕、关节僵硬或挛缩、肌肉萎缩等问题，从而干扰上肢功能的恢复。

本研究分析前臂完全离断再植术后实行序贯康复护理对上肢功能恢复情况的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年9月至2013年12月本院成功行断臂再植术的33例患者为对照组，2014年1月至2016年1月的32例前臂离断再植患者为实验组。

纳入标准：①符合前臂完全离断再植标准；②能够配合康复锻炼；③离断平面在肘关节以下、腕关节以上。

排除标准：①并发多脏器损伤；②有严重心血管症状；③患有精神疾病。

两组性别、年龄、受伤机制、离断平面、回访时间等均无显著性差异(P〉0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组采取常规护理，术后进行回访功能恢复情况调查；实验组术中及术后早期采用综合康复治疗手段，采取序贯康复护理，术后进行回访功能恢复情况调查。比较两组患者上肢功能恢复的情况。

1.2.1 常规护理

常规护理包括密切观察血供，注意保暖，预防便秘，促进肿胀消退，加强疼痛护理，严格无菌操作，使用抗生素预防感染等。早期以再植肢体理疗和被动锻炼为主；中期以主动锻炼为主，适当给予被动锻炼及理疗；后期坚持主动锻炼，加强运动和感觉训练。

具体方法：①术后2周拆线开始被动活动各指关节；②术后第3周肌腱愈合但不牢固，神经修复后暂无感觉，可行腕关节保护性的被动锻炼，再行主动屈曲活动；③满4周后除去外固定，做被动屈伸活动，再做主动屈伸活动；④术后第6周开始指导患者行主动锻炼，采用抓握橡皮圈、拉橡皮筋、夹弹珠等方法锻炼患者肌力，以扣纽扣、捡豆子、写字等方法锻炼手指灵敏度，此后逐渐增加活动次数和时间并加大用力。

1.2.2 综合康复治疗

成立包括医生、护士、康复治疗师的康复护理团队。统一培训，流程优化，制定综合康复护理措施[8]：术中以及术后1～7 d、1～2周、2～3周、3～4周、5～6周、6～8周、8～12周、12周以上不同阶段采用针对性康复措施。从术中就进行护理干预，术后早期采用镜像疗法，促进感觉恢复，贯穿整个治疗过程；防止肿胀、肌腱粘连、瘢痕、关节僵硬、肌肉萎缩等问题。各个阶段采取不同的康复护理措施，不同阶段用不同的支具防内在肌挛缩、肌腱粘连等并发症。

1.2.2.1 术中

术中尽早、高效地接通动静脉，保证断肢的血液供应。肢体离断时，血管由于创伤的刺激和机体对出血的保护反应而发生痉挛，故必须找出痉挛的影响因素。室温过低、术中机械刺激均可导致血管痉挛。本院术中室温保持25°C，局部使用温盐水纱布热敷。同时补足失血量，维持正常循环血量。暴露视野中的血管用肝素盐水喷洒。另外术中保证留置导管的通畅，患肢处于适宜体位，避免强迫体位。

1.2.2.2 术后1～7 d

①患手抬高超过心脏水平。因肢体肿胀严重，为防止发生骨筋膜室综合征、内在肌挛缩，采用本院自制的悬吊抬高位支架，有效地减轻前臂及肘关节处肿胀，减轻患者疼痛。告知患者注意保暖；做好健康知识宣教[9]，告知患者避免烟酒刺激，因烟中尼古丁会刺激血管收缩，造成血管危象[10]。监测再植手的颜色和温度，如果出现苍白或温度降低或暗紫、张力明显增加，应及时汇报医生进行处理[11-12]。②术后当天采用镜像疗法。在患者完成常规康复的基础上，早期建立视觉大脑反射，镜像疗法贯穿患者整个康复过程[13-14]。

1.2.2.3 术后1～2周

制作背侧腕关节的保护性支具，支具位置的摆放要考虑到损伤的组织器官、损伤的机制和严重性以及手术。将肘关节屈曲70°，前臂中立位，腕中立到背伸25°，如果有正中神经、尺神经损伤，要将支具延伸，固定掌指关节屈曲50°～70°，近侧指间关节和远侧指间关节伸直位，防止内在肌挛缩[15-16]。利用支具固定患肢，保持在静止的休息位置，避免患肢因活动而加重肿胀。另外此期要指导患者适当锻炼肩关节及肘关节。

1.2.2.4 术后2～3周

继续肿胀控制治疗。与手术医生、康复师共同开始在严密观察血供情况下使用弹力自粘绷带包扎帮助消肿，自粘绷带由远端向近端螺旋性缠绕肿胀的肢体，压力以患者主观感觉而定，使用时定期观察患肢血液循环。指导患者肩部的主动和被动关节活动练习。开始瘢痕治疗。使用压力套，根据手的肿胀情况，采用弹性的压力布料制作压力套，每位患者配有2套压力套，每天更换，保持压力布料的弹性；向心性按摩，帮助肿胀肢体内的血液向心回流，由远至近，即从指尖到手掌；从前臂到上臂；按摩时要着力均匀，不能只是停留在皮肤表面。夜间使用硅胶瘢痕贴配合压力治疗，通过持续渗透作用，配合压力衣给予持续稳定的压力治疗，抑制瘢痕增生。

1.2.2.5 术后3～4周

开始肘关节的被动和主动关节活动练习，使用手和腕部抗挛缩静止支具，开始手部单关节的被动活动，手指使用动力性支具；神经肌肉电刺激手部外在屈伸肌群，使肌腱滑动[17]。

1.2.2.6 术后5～6周

改用拇对掌支具，进行对掌功能锻炼。继续肿胀控制和瘢痕治疗，注意手指、腕关节的挛缩和畸形。调整抗挛缩支具，开始指导患者发现手部目前拥有的主动活动能力，进行针对性训练。开始生物反馈训练，促进肌肉收缩。

1.2.2.7 术后6～8周

术后第6周除了公共场所需要保护外，不再使用背侧保护支具。继续关节活动度练习，评估和训练患者单手日常生活能力。进行感觉评估，根据评估结果开始感觉再教育和脱敏治疗。用不同质地的物品刺激，从棉球、毛毡开始，过渡到尼龙扣、浸入颗粒物；把手或感觉过敏区域浸入棉花球堆中搅动，然后逐步过渡到浸入米粒或通心粉等颗粒更大、更硬的物品中搅动；用音叉或电动振动棒刺激感觉过敏区域，在感觉过敏区域缠绕自粘绷带，可以减少过敏区域触碰外物时的敏感程度，让患者能够正常使用患肢。

配合物理因子治疗，包括微粒流治疗、湿热袋敷、石蜡疗法、超声波治疗、经皮神经电刺激。进行有效的感觉再教育训练，在患者观察下使用铅笔的橡皮头完成首次刺激，让患者闭上眼后重复刺激，并告知患者注意体会这种触觉。然后，在患者观察下进行第3次刺激，让患者用语言描述出感觉。随着感觉的恢复，逐步开展其他感觉训练，包括定位觉训练等。使用大小、形状、质量和温度有较大差异的物品进行感觉分级，再进展到差别细微的物品，最后发展到功能以及特殊物品的识别和操作。每项操作坚持10 min，每天2次，训练4～8周[18]。

1.2.2.8 术后8～12周

由手部单关节的被动活动逐渐过渡到手指复合屈伸的牵伸活动，此期坚持感觉再教育和脱敏治疗，每5～6周进行一次周期性感觉功能评估，依据评估结果调整感觉训练方案，开始渐进性抗阻力量练习。

1.2.2.9 术后12周以后

继续坚持感觉训练。使用动力型支具帮助增加关节的活动度，加强手和上肢力量训练。提醒患者在日常生活中使用患手，进行模拟工作训练。

1.3 评价指标

1.3.1 主动关节活动

借助Jamar量角器测量前臂及手部各关节的总主动活动度(total active motion,TAM)。根据中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准[5]，分为优、良、可、差；拇指对指功能评分共10分，可以对指10分、困难5分、不能0分。

1.3.2 力量测量

借助Jamar握力计评估患肢握力、对指捏力、侧捏力。

1.3.3 感觉评估

分别用加冰水和温水的试管测试患者的冷热觉，用针测试患者的痛觉[6]，使用单丝触压觉测定触觉，使用两点辨别觉测定复合感觉。感觉功能评定使用英国医学研究会(British Medical Research Council,BMRC)感觉功能恢复分级评价标准。见表2。

表2 感觉功能恢复分级评价标准[19]

1.3.4 手功能评估

以Jebsen手功能测试为工具[7]，统计完成每项子测验的时间。

1.4 统计学分析

采用EpiData软件录入数据，建立数据库，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用(xˉ±s)描述，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比描述，组间比较采用χ2检验。显著性水平α双侧=0.05。

2 结果

2.1 主动关节活动

实验组拇指对指功能评分，腕关节屈曲、前臂旋前、前臂旋后角度均明显优于对照组(P〈0.01)。见表3。

2.2 力量

实验组握力、对指捏力、侧捏力均显著高于对照组(P〈0.001)。见表4。

2.3 感觉功能

两组感觉评估中冷热觉和痛觉均恢复。实验组感觉功能优良率高于对照组(P〈0.05)。见表5。

2.4 手功能

实验组捡拾小物时间、完成写字时间和模拟进食时间均显著短于对照组(P〈0.001)。见表6。

3 讨论

1963年我国学者陈中伟等[20]在世界上完成首例断肢再植术，成功将1例完全离断的前臂创伤性肢体再植成活。近年随着手外科、显微外科的发展，手外伤的医疗技术日趋成熟，多种手术方式、治疗方法达国际先进水平，报道显示再植再造成活率已达到95%，但手与上肢成活后的运动和感觉恢复仅50%[21]，说明在康复护理方面相对滞后。手外伤术后容易产生肌腱粘连、肌肉萎缩、瘢痕增生、组织水肿，同时，功能的恢复涉及神经、肌肉、骨关节等基础学科的重大问题[22]，且现今术后康复护理不规范，故手功能恢复较差、致残率较高。以上结果给患者个人、家庭、单位和社会造成极大损失。

田万成等[23]和裴国献[24]提出手外伤患者手术治疗和术后康复要结合在一起，患者术后可以得到连续性治疗，形成全新的治疗体系，称为序贯康复护理。这一新体系主要包括术中康复措施、早晚期医疗康复、医疗体育康复、心理康复。

断臂再植术后由于神经和肌肉的损伤以及长时间的制动，引起肌肉萎缩、粘连，患者的对指，前臂、腕关节等的活动度都明显受限。对指功能受限多是由于内在肌挛缩，要恢复患者手的精细活动功能，需强调内在肌的功能，而内在肌功能受损是前臂再植最常见的后遗症、且功能恢复十分困难[16]。

本研究采取序贯康复护理后，对患者采取关节活动训练，使用支具预防内在肌挛缩，强调内在肌的训练，从而有效提高内在肌功能，使拇指对指功能、腕关节屈曲角度、前臂旋前角度、前臂旋后角度都有明显提高，从而提高患者完成精细活动的能力，有效提高患者生活质量。

表3 两组患者主动关节活动训练比较

表4 两组力量训练比较(kg)

表5 两组患者感觉功能优良率比较

表6 两组患者Jebsen手功能测试情况比较(s)

前臂再植术后引起的肌肉萎缩、肌腱粘连等易引起手肌力不足，握力、捏力均下降[25]。再植术后早期进行主、被动活动，肌腱滑动练习等可有效防止肌腱粘连、肌肉萎缩，使手部力量明显提升。

两组患者均恢复冷热觉和痛觉，符合感觉恢复顺序。但是由于神经损伤后病理过程复杂，神经生长速度缓慢、再生神经与周围组织粘连、神经肌肉萎缩及运动终板退化变性等多种因素，均制约着损伤神经的功能修复[26]。故周围神经损伤吻合后半年优良率为70%～80%，感觉恢复优良率不理想[27]。本研究使用硅胶瘢痕贴配合压力绷带、压力衣等给予持续稳定的压力治疗，采取镜像疗法贯穿患者整个康复过程，进行感觉再教育和脱敏治疗，促使感觉功能的恢复，使患者两点辨别觉、单丝触压觉均有所提高，感觉功能优良率达92.12%。

在Jebsen手功能测试中，由于患者手部肌肉萎缩，力量不足，造成抓握能力丧失，运功的准确性明显降低，运动时间也明显增加。采取序贯康复护理后，患者各项运动完成时间均缩短，有效提高患者抓握能力，使患者日常生活能力明显提高。

本研究从术后当天开始，采用综合康复护理干预措施促进消肿，改善血液循环，减轻粘连和挛缩；手术当天采用镜像疗法并贯穿于整个康复过程；不同时期采用不同的支具防止内在肌挛缩，早期介入，防止肌腱粘连和关节僵硬，改善患肢外观，增加患者自信；同时，加强内在肌训练，提高精细运动能力；加强外在肌训练，提高患者日常生活能力。研究表明，序贯康复护理对前臂完全离断再植术后患肢功能的恢复具有显著意义。

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Sequential Rehabilitation Nursing for Upper Limb Function after Complete Replacement of Forearm

FU Yu-hong,ZHU Lin-yi,MO Lan,JIANG Yun-wen,RUI Yong-jun
Wuxi No.9 Hospital,Wuxi,Jiangsu 214062,China

Objective To explore the effect of sequential rehabilitation nursing on upper limb function after complete replacement of forearm.Methods A total of 33 patients from September,2010 to December,2013 with successful forearm replacement were selected as the control group,and 32 same patients from January,2014 to January,2016 were selected as treatment group.The control group

routine care,while the treatment group received sequential rehabilitation nursing.Postoperative visit was paid to two groups.Their upper limb function was compared with total active motion measurement,strength measurement,sensory assessment and hand function assessment.Results All the indexes were better in the treatment group than in the control group(P〈0.05).Conclusion Sequential rehabilitation nursing can effectively improve the upper limb function after complete replacement of forearm.

forearm replacement;sequential rehabilitation nursing;upper limb function

FU Yu-hong.E-mail：1069561233@qq.com

R473.6

A

1006-9771(2017)10-1221-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.020

[本文著录格式] 傅育红，朱琳怡，莫兰，等.序贯康复护理在前臂完全离断再植术后上肢功能恢复中的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(10)：1221-1225.

CITED AS：Fu YH,Zhu LY,Mo L,et al.Sequential rehabilitation nursing for upper limb function after complete replacement of forearm[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1221-1225.

1.江苏省医学领军人才与创新团队项目(No.LJ201114)；2.无锡市科技发展基金项目(No.CSE32N1303)。

无锡第九人民医院，江苏无锡市214062。作者简介：傅育红(1965-)，女，汉族，江苏无锡市人，主任护师，主要研究方向：手外科护理、康复护理、护理管理。E-mail：1069561233@qq.com。

2017-04-19

2017-05-12)