提高病案首页填写质量 体现病案信息利用价值
2017-10-26尹俊华
尹俊华
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2017)10--02
在医院病历管理中,住院病案首页的作用在不断的扩展与延伸,并且其中的内容在医院统计、管理、临床研究、医疗纠纷处理以及医疗费用等方面具有较高的应用价值。病案首页的内容包括患者的基本信息、手术、转归与费用等医疗信息,在填写的时候,需要确保其准确性与完整性,从而为患者的治疗与管理提供依据。目前,病案首页填写仍然存在一定的问题,还需要对其进行深入分析,以便采取有效的措施解决,从而提高病案首页填写质量。
1 病案首页填写的常见问题
1.1 患者基本信息常见问题
在病案首页信息中,患者的身份证与联系人等基本信息是主要填写内容之一,在填写的时候,出生信息通常与身份证信息不符,或者在年龄填写的时候出现误差。在联系人地址填写的时候出现不填或者不详细等情况,在职业填写的时候通常会选择不填或信息笼统情况。
1.2 诊断信息常见问题
在病案首页填写的时候,诊断的信息填写不规范。例如,容易将唇裂术后继发畸形填写成唇继简写的形式,或者将男性乳房肥大填写成男乳,信息过于简化,无法详细了解。在入院与出院诊断中,对诊断名称的填写不够规范,尤其是在出院诊断中的信息填写中,容易填写错误。通常会将危害最严重、花费最多且住院时间最长的诊断名称视为主要诊断,在终末病案检查的时候,会主要诊断的选择比较模糊不清,从而导致主要与次要診断容易选择错误[1]。
1.3 病案首页填写不规范
临床医师在填写信息的时候,针对疾病诊断与手术名称等通常会采用简写或俗语的方式来填写,这样一来容易导致编码查找存在较大的困难。或者,在填写的时候针对主要与次要诊断的填写会出现选择错误。针对中毒与损伤等情况的外部原因填写,会出现漏填或填写不详细的情况,从而导致病案首页填写不够规范。在医院感染信息填写的时候会出现漏填或错填的现象。针对患者出现的药物过敏与免疫项目,在填写的时候会出现错填或不规范的现象,例如在药物过敏填写的时候,对大概填写某种止血药,但是具体信息不详,并且没有用红笔标注。针对某项检验项目复查的时候,容易将初查结果填写在相应的位置中。在手术操作填写的时候会出现漏填或笼统填写的现象[2]。
1.4 病案管理人员录入错误
病案管理人员对病案首页信息不够重视,出现不审核直接录入的情况,从而导致录入误差的发生。同时,病案管理人员对医学基础知识与相关的医学学科不够了解,对疾病诊断以及手术编码录入不够准确,从而导致差错的发生。
2 常见问题的原因分析
2.1 入院登记录入人员责任心不强 入院登记录入员在工作的过程中,没有严格按照规定要求来完成。大多数患者远道而来,出现未带身份证、医保等有效证件的情况,而入院登记录入人员在询问病人的时候不够认真负责,随意填写录入信息,没有对其进行核实,病人的基本信息不够具体详细或者出现失真的现象[3]。
2.2 临床医师对病案首页填写不够重视与规范 部分临床医师对病案首页填写的规范要求不够了解,加上大多数医师对病案首页填写不够重视,没有进行系统学习,也没有严格按照要求来填写,对诊断标准的疾病名称不够熟悉,无法正确选择主要诊断与次要诊断,并对手术切口分类、感染标准要求等不够清楚,从而使得病案首页填写不够规范,通常会出现误差,从而导致病案首页填写信息不够准确与完整。
2.3 临床科室病历质控不够重视 由于临床医师对病案首页填写不够重视,在医师带教中没有对其加以重视,导致病历在出科前没有进行严格把关,通常在不审阅的情况下就签字,从而导致病案首页填写的信息不够准确,没有及时纠正,导致统计数据出现差错。对病案首页填写的质量监控没有严格落实,导致其流于形式,从而出现较多的病案首页填写质量问题。
2.4 病案管理人员工作质量低下 由于病案管理岗位人员比较缺乏,对病案管理不够重视,加上病案管理的工作量较大且繁杂,每天的工作任务较多,从而导致病案管理人员对病案信息的准确性没有审核,在不阅读病史的情况下直接录入,会导致录入误差的出现。同时,病案管理人员的专业素质水平较低,缺乏专业的培训与学习,从而导致工作不够熟练,错误信息无法及时纠正,容易出现编码不准确的现象[4]。
3 病案首页填写优化措施
3.1 加强病案首页填写重要性的宣传 为了有效的病案首页填写质量,需要加强病案首页填写重要性的宣传。可以借助问卷、展板、自动化系统等形式将病案首页填写的作用与重要性进行宣传,以便加强对病案首页填写的重视。可以定期开展相关的知识讲座,从法律的角度来提高病案首页填写质量。可以在入院门诊大厅设置醒目的提示牌,以便告知病人携带好相关证件,并提供入院需要的所有资料,在开具入院证明的时候需要对病人的资料进行核实,确保病案首页填写的信息完整与准确。并且,需要加强对其进行质控管理,对每份病案首页填写信息进行审核,及时发现与纠正不合理或不规范的内容[5]。
3.2 提高病案管理人员专业技能
在病案首页填写的信息中,其手术操作与疾病的编码是重要内容,病案管理人员需要熟练掌握这些编码知识,了解临床医学、解剖学、编码规则等相关知识,并掌握手术信息与疾病诊断编码,从而提高病案首页填写质量,确保信息的准确性。病案管理人员需要不断的提高自身专业技能,规范病案首页填写内容,不断的更新知识,及时掌握病案首页填写规范的最新动向,并且需要提高病案首页填写质控水平,从而降低病案首页填写漏填、错填等问题的发生。
3.3 提供优秀且标准的病案首页填写样板
在带教老师进行培训与教学的时候,需要加强对新生的培养,确保新生对病案首页填写加以重视,需要严格对待。并且让其对病案首页填写的要求与规则进行熟练掌握,强化培训手术与疾病诊断名称,并主要诊断与次要诊断进行正确选择。可以提供优秀且标准的病案首页填写样板进行展示与模仿,从而提高医师的病案首页填写能力,避免差错的发生。
3.4 加强病案管理
在病案管理中需要制定完善的管理制度,对首页填写的责任需要明确划分,并确保填写的合理性与规范性。需要对指标与评估体系进行完善,以便对病案首页填写质量进行评估。在病案管理中,需要及时发现问题,并对质量目标、制度等进行修改与完善,对质控措施进行总结与反馈,从而发现问题,并制定优化措施,加强对病案首页填写的管理,以便确保病案管理质量。
4 总结
病案首页填写质量得到保障后,可以充分发挥出病案信息的利用价值。由于病案首页信息涵盖了患者的住院最重要的内容,病案首页信息完整与准确性直接关系到病案首页信息的质量水平。通过病案管理人员、医师以及管理部分等相互努力,可以促使病案首页填写质量的提高,从而更好的发挥出病案信息的利用价值,以便为临床医学、科研、管理等方面提供依据。
参考文献
牛咏梅.1247份病案首页填写缺陷分析与改进对策[J].中国病案,2013,8(11):18.
张存仁,董海军,王彩萍.病案首页填写质量与医疗数据统计[J].中国病案,2013,11(9):37-38.
邓琼,袁瑞良,付萍,等.1195例病案首页填写项目缺陷的分析[J].中国病案,2014,11(3):178.
郑金龙.提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值[J].中国病案,2013,11(2):119.
张衍.病案首页信息的开发和利用[J].吉林医学,2012,30(11):458.endprint