收肌管置管神经阻滞对膝关节置换患者术后早期镇痛和恢复的影响

河南省南阳市骨科医院（473000）曹哲

全膝关节置换术后疼痛剧烈，并由此引起患者活动减少，患侧膝关节活动范围减小，出现血栓、关节僵硬、肌肉挛缩等并发症，随着超声可视化技术的进步，连续收肌管阻滞应用日渐增多，连续收肌管阻滞不但可提供有效的镇痛，同时可减少股神经主要运动神经分支阻滞[1-4]。但连续收肌管阻滞对全膝关节置换术患者术后康复的影响研究报道尚少。本研究主要探讨连续收肌管阻滞对膝关节置换患者术后早期镇痛和恢复的影响。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选取2016年10月～2017年3月我院择期行膝关节置换术患者80例，采用随机数字表法，随机分为全身麻醉组(A组)和全身麻醉联合连续收肌管阻滞组(B组)，每组40例。两组患者年龄、性别比、体重等基线资料比较差异不大（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 在诱导前B组由同一有资质的麻醉医生实施超声引导下患侧收肌管阻滞及置管，患者取平卧位，采用平面内技术进针行超声引导下收肌管阻滞及置管，局部麻醉药采用0.375%罗哌卡因20ml；A组不实施神经阻滞及置管。注药后10min对患侧大腿下1／3段前区(股神经支配区域)进行温度觉和轻触觉(采用乙醇棉签)测试，出现温度觉或轻触觉减退为阻滞成功的标准。先确认神经阻滞成功后，再行全身麻醉。全身麻醉诱导两组患者均依次静脉注射咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg诱导后气管插管，接麻醉机控制呼吸。术中以丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～12μg·kg-1·min-1，微量泵持续泵入维持麻醉，30～45min静脉推注罗库溴铵维持肌松，手术结束前40min停用肌松药，手术结束前30min静脉注射盐酸托烷司琼5mg，结束前5min停用异丙酚、瑞芬太尼，术毕患者清醒，自主呼吸恢复，肌张力完全恢复，拔出气管导管。A组患者均于术毕连接镇痛泵给予患者自控静脉镇痛，药物配方：舒芬太尼2μg/kg加生理盐水至100ml，背景输注速率2ml／h，追加剂量5ml/次，锁定时间为15min。B组患者均于术毕连接镇痛泵给予患者收肌管镇痛，药物配方：0.2%罗哌卡因，背景输注速率5ml／h，追加剂量5ml/次，锁定时间为60min。

附表1 两组患者术后各时点RVAS镇痛评分(±s)

附表1 两组患者术后各时点RVAS镇痛评分(±s)

注：*与A组相同时点组间比较P<0.05。

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h A组 40 3.65±0.62 3.43±0.53 2.71±0.44 2.63±0.58 B组 40 2.52±0.65* 2.55±0.69* 2.65±0.49 2.66±0.73

附表2 两组患者术后各时点AVAS镇痛评分(±s)

附表2 两组患者术后各时点AVAS镇痛评分(±s)

注：*与A组相同时点组间比较P<0.05。

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h A组 40 3.84±0.57 3.79±0.68 2.85±0.66 2.58±0.77 B组 40 2.68±0.81* 2.77±0.63* 2.69±0.64 2.56±0.63

附表3 两组患者术后各时点PVAS镇痛评分(±s)

附表3 两组患者术后各时点PVAS镇痛评分(±s)

注：*与A组相同时点组间比较P<0.05。

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h A组 40 3.82±0.65 3.77±0.78 2.67±0.53 2.61±0.65 B组 40 2.59±0.73* 2.81±0.73* 2.49±0.56 2.59±0.58

附表4 两组患者术后不同时点关节主动屈曲角度(°)比较(±s)

附表4 两组患者术后不同时点关节主动屈曲角度(°)比较(±s)

注：*与A组相同时点组间比较P<0.05。

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h A组 40 23.2±5.2 28.2±4.5 37.2±5.1 46.1±6.5 B组 40 26.6±4.8* 30.3±4.1* 39.6±4.8* 56.8±5.7*

附表5 两组患者术后不良反应比较[例（%）]

1.3 观察指标 镇痛评分：采用视觉模拟评分(VAS)法，即0分为无痛，10分为剧痛。<3分为优，3～6分为良，>6分为差。分别记录两组患者术后6、12、24、48小时各时间点静息时VAS评分（RVAS），主动功能锻炼时VAS评分（AVAS）和被动功能锻炼时VAS评分（PVAS）。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用重复测量数据方差分析及t检验，计数资料采用χ2检验处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较 与A组比较B组术后6、12h的静息时VAS评分（RVAS），主动功能锻炼时VAS评分（AVAS）和被动功能锻炼时VAS评分（PVAS）均显著降低（P<0.05），而术后24、48h的静息和运动状态VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），见附表1、附表2、附表3。

2.2 两组患者术后早期不同时点关节主动屈曲角度(°)比较 术后6h、12h、24h、48h各时点的关节主动屈曲角度(°)B组均较A组大，两组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见附表4）。

2.3 两组患者术后不良反应发生率的比较与A组比较，B组术后恶心呕吐和头晕不良反应发生率降低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（见附表5）。

3 讨论

关节置换手术术后疼痛刺激较为剧烈。目前只有区域阻滞麻醉技术能够显著减少手术应激反应。随着ERAS的推进，使用小剂量、低浓度局部麻醉药实施连续神经阻滞，同时积极设法减少对股四头肌和腘绳肌群的运动阻滞从而避免摔倒，促进下床活动，且保证膝关节的活动范围的镇痛理念，已经逐渐被人们认识和接受。文献报告股神经阻滞较静脉患者自控式镇痛泵等镇痛方法具有镇痛效果明显、术后阿片类药物用量少、并发症少等优点[5]，但是股神经阻滞会影响股四头肌肌力，从而导致临床跌倒事件的发生[6]，TKA患者应用股神经阻滞后跌倒的发生率为0.4%～2.7%[7][8]。随机对照研究发现，股神经阻滞股四头肌肌力下降明显大于收肌管阻滞[9]，提示收肌管阻滞可能更适合于膝关节置换患者术后镇痛。收肌管内主要以隐神经、股内侧神经等感觉神经为主，而股鞘内则包括股神经、股外侧皮神经和闭孔神经等混合神经。所以股神经阻滞则感觉神经和运动神经均受到影响，而收肌管神经阻滞时则阻滞的仅是感觉神经。这样肌管神经阻滞就有助于早期的功能锻炼，早期锻炼可以促进术后膝关节局部血液循环，促使炎性因子的转运，从而降低膝关节炎性因子浓度，局部炎性因子浓度的下降不但可以减少炎症相关疼痛而且有利于患者创伤的康复。本研究证实，连续收肌管神经阻滞术后患者可早期活动，静息时VAS评分，主动功能锻炼时VAS评分和被动功能锻炼时VAS评分均可明显降低，有助于患者的早期功能锻炼和康复，而且术后不良反应发生率也明显降低。具有镇痛效果明显、术后阿片类药物用量少、并发症少等优点。

总之，连续收肌管阻滞有利于膝关节置换患者术后早期镇痛和功能锻炼，可促进膝关节置换患者康复。