两种不同手术方式治疗无神经损伤胸腰椎骨折的疗效及安全性对比

赖宇锐 倪增良 何建群

两种不同手术方式治疗无神经损伤胸腰椎骨折的疗效及安全性对比

赖宇锐 倪增良 何建群

胸腰椎骨折；无神经损伤；经皮椎弓根钉内固定；切开复位椎弓根钉内固定

研究[1]表明，临床上通常采取手术治疗压缩高度≥1/3的胸腰椎压缩性骨折，多用传统的切开复位椎弓根钉内固定术。然而，此术式具有手术时间长、手术切口大、椎旁肌肉损伤重、术中出血量多、术后引流量多、恢复慢等缺点[2]。因此，本研究旨在探讨微创经皮椎弓根螺钉内固定与传统开放置钉对于无神经损伤胸腰椎骨折的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2015年4月—2016年4月本院收治的无神经损伤性胸腰椎骨折患者100例，男56例，女 44例；年龄 22～64岁，平均（45.46±4.33）岁；其中重物压砸伤26例，高处坠落伤31例，车祸伤43例。按照手术方式的不同，将100例患者分为实验组（微创经皮置钉）53例和对照组（开放置钉）47例。两组性别、年龄、病程、损伤节段、骨折Denis分型[3]等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 诊断标准 有明确的脊柱外伤史，X线、CT、MRI等确诊为胸腰椎单节段骨折，无神经损伤症状，AO骨折分类[4]为A、B1、B2型。排除具有相应手术禁忌证者；重度骨质疏松者；陈旧性骨折、病理性骨折者。

表1 两组无神经损伤胸腰椎骨折患者一般资料比较（例）

2 方法

2.1 手术方法 所有患者全身麻醉，取仰卧位,使胸腰段脊柱处于过伸位。术后根据患者情况进行腰背肌功能锻炼,戴腰围下床行走。对照组采用传统后路椎弓根系统内固定术。实验组X线透视下，确定骨折节段上下相邻两个椎骨4个椎弓根的开口部位，皮肤上标记。常规消毒铺巾，在标记处作4个1.5～1.8cm纵行切口，经肌纤维间隙达椎弓根开口部。透视下用空心手锥经横突根部中点开孔，平行椎体终板、矢状位向内倾斜8～11°沿椎弓根插入伤椎上下椎体内。导入定位针、攻丝，拧入长尾形空心椎弓根钉，通过椎旁肌深层置入预弯好的连接捧，采用抗扭撑开器撑开复位固定，拧紧尾端螺帽，折断椎弓根钉U形尾端，缝合切口。术后随访12个月。

2.2 观察指标 （1）手术切口长度、术中出血量、手术时间、下地活动所需时间。（2）于术前、术后1周、末次随访时采用VAS评分评估所有患者的腰部疼痛程度[5]。（3）矢状面Cobb角、伤椎椎体前缘高度、置钉优良分级情况[5]（见图1，插页），优：无穿破（图1A，插页）或穿破＜2mm（图 1B，插页）；良：2mm≤穿破≤4mm（图 1C，插页）；差：穿破＞4mm（图1D，插页）。

2.3 统计学方法 应用SPSS22.0软件分析。计量资料以表示，采用t检验或单因素方差分析；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

手术进行顺利，术后切口均Ⅰ期愈合，未发生感染。末次随访时，全部伤椎骨折均愈合良好,未发生断钉、脱出等并发症。

3.1 两组患者手术情况比较 实验组患者手术切口长度（t=4.03，P＜0.01）、术中出血量（t=4.03，P=0.04）、手术时间（t=4.39，P＜0.01）、术后下地活动时间（t=20.55，P＜0.01）均明显短（少）于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表 2。

表2 两组无神经损伤胸腰椎骨折患者手术情况比较

表2 两组无神经损伤胸腰椎骨折患者手术情况比较

组别实验组对照组t值P值例数53 47手术切口长度（mm）6.84±1.39 8.47±2.55 4.03＜0.01术中出血量（mL）84.76±30.48 96.29±24.78 2.06 0.04手术时间（min）91.53±25.22 112.48±22.17 4.39＜0.01术后下地活动时间（d）2.58±0.38 7.40±1.66 20.55＜0.01

3.2 两组患者腰部疼痛VAS评分比较 术前及末次随访时,两组患者VAS评分组间比较差异无统计学意义（t=0.96、1.84，P=0.34、0.07）。与术前比较，两组患者术后1周、末次随访VAS评分均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1周，实验组患者的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=7.89，P＜0.01）。见表 3。

表3 两组无神经损伤胸腰椎骨折患者腰部疼痛VAS评分比较

表3 两组无神经损伤胸腰椎骨折患者腰部疼痛VAS评分比较

注：与术前比较，△P＜0.05

组别实验组对照组t值P值例数53 47术前8.54±3.28 9.27±4.34 0.96 0.34术后1周2.25±0.60△3.48±0.94△7.89＜0.01末次随访0.37±0.06△0.40±0.10△1.84 0.07

3.3 两组患者Cobb角、伤椎前缘高度比较 与术前比较，两组患者术后1周及末次随访伤椎前缘高度均增加，而Cobb角均减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1周与末次随访比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1周及末次随访时组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

3.4 两组患者置钉情况比较 两组患者置钉优良率比较差异无统计学意义（χ2=0.12，P=0.73），见表 5。

4 讨论

胸腰椎骨折是较为常见的脊柱损伤[6]。近年来，通常应用手术治疗无神经损伤的胸腰椎骨折，尤其是后路切开复位椎弓根钉内固定术[7]。然而，此术式具有创伤大、切口长、术中出血量大、恢复时间慢、术后易出现腰背部僵硬等缺点。相关研究[8]表明，传统的开放手术可引起椎旁肌发生去神经化的改变，并损伤脊神经后支，从而造成背深层肌肉的失神经营养[9]。而剥离的骶棘肌术后可通过瘢痕愈合，使脊柱正常的生理特性受损，引起术后残留顽固性腰背痛，影响患者术后恢复，延长患者卧床时间[10]。随着医疗科学技术水平的提高，微创经皮椎弓根钉固定技术越来越成熟，除可获得令人满意的疗效外，此术式创伤较小，手术过程中较少破坏肌肉关节后方的血管网，使术中出血量少[11]，并且未破坏后方的肌肉韧带复合体，缩短术后恢复时间，无电刀热凝，肌肉广泛的纤维化少，可明显降低脊神经背支损伤及腰背部疼痛等并发症的发生率[12]。本研究结果亦表明，与对照组比较，实验组具有微创、术中出血量少、手术时间短、术后恢复快等特点。

表4 两组无神经损伤性胸腰椎骨折患者Cobb角、伤椎前缘高度比较

表4 两组无神经损伤性胸腰椎骨折患者Cobb角、伤椎前缘高度比较

注：与术前比较，△P＜0.05

组别实验组对照组t值P值例数53 47术前47.20±2.77 48.18±2.71 1.78 0.08伤椎前缘高度（mm） Cobb角（°）术后1周96.23±2.73△97.17±2.39△1.82 0.07末次随访92.22±2.71△93.15±2.62△1.74 0.09术前19.27±4.25 18.38±3.59 1.123 0.264术后1周4.27±1.25△4.39±1.43△0.45 0.66末次随访4.60±1.29△4.51±1.50△0.32 0.75

表5 两组无神经损伤性胸腰椎骨折患者置钉优良分级比较（例）

相关研究[13]表明，通常微创经皮椎弓根钉固定术适用于治疗胸腰段单纯椎体压缩性骨折椎体压缩＞1/2或脊柱生理曲度消失，后凸畸形＞20°者，不适用于治疗因神经功能障碍需行后路椎管减压及存在出血倾向的骨折者[14]。因此，应严格掌握此术式的适应证及禁忌证，才能保证良好的临床疗效及安全性[15]。

另外，本研究结果显示，与术前比较,两组患者术后1周、末次随访的VAS评分均明显降低（P＜0.05），表明术后腰部疼痛明显减轻；而术后1周，实验组患者的VAS评分明显低于对照组（P＜0.01），提示患者应用微创经皮椎弓根钉固定术术后疼痛减轻程度优于传统开放术式。两组患者的Cobb角、伤椎前缘高度均有明显改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。国内一项相关研究[16]显示，进行微创经皮椎弓根钉固定术时置钉失误率仅为4.05%,提示此术式的精确度和安全性较高。而本研究结果显示，实验组患者经皮置入椎弓根钉总数为212枚,置钉优良率高达93.87%，术后CT检查可发现椎弓根内、外侧壁破裂共13枚，所以此术式经皮置入椎弓根钉是安全有效的[17]。

综上所述，应用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗无神经损伤性胸腰椎骨折患者，疗效满意，且未见神经根及血管损伤等并发症的发生。因此，此术式具有安全性高、微创、术中出血量少、术后疼痛轻、恢复快、操作简便、住院时间短等优点，有较好的推广价值和应用前景，但是它具有一定的局限性，关于其应用范围仍需深入研究。

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浙江省兰溪市人民医院（浙江大学医学院附属第二医院兰溪分院）骨科（兰溪 321100）

赖宇锐，Tel：13706897239；E-mail：l_y_rui@126.com

（收稿：2017-04-20 修回：2017-06-23）