经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床效果观察

王国辉++潘进++杨燕++毛玉娟+艾延东+华德良+宋斌++秦维龙++杨继飞

[摘要]目的 观察经皮椎间孔入路脊椎内镜技术（PLED）治疗腰椎间盘突出症患者的短期效果。方法 随访观察2014年1月～2016年12月在我院行PLED腰椎间盘髓核摘除手术治疗36例患者，采用视觉模拟（VAS）评分法和改良MacNab疗效评定标准评价其手术效果。结果 术后1 d及术后3个月的VAS 评分分别为（2.53±0.56）、（1.33±0.59）分，显著低于术前的（8.62±0.68）分，差异有 统计学意义（P均<0.05）。根据改良MacNab疗效评定：优22例，良11例，可1例，差2例。结论 PLED髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症损伤小、出血少、并发症发生率低，短期内效果确切。

[关键词]腰椎间盘突出症；椎间孔镜；微创手术；髓核摘除术

[中图分类号] R681.53 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（a）-0078-04

Observation of the clinical effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treating lumbar disc herniation

WANG Guo-hui PAN Jin YANG Yan MAO Yu-juan Ai Yan-dong HUA De-liang SONG Bin QING Wei-long YANG Ji-fei

Department of Orthopedic，the People′s Hospital of Changji City in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Changji 831100，China

[Abstract]Objective To observe the clinical short-term efficacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PTED） in the treatment of lumbar disc herniation.Methods 36 patients with single-segment lumbar disc herniation diagnosed were follow-up observation during from 2014 to December 2016 in our hospital treated by percutaneous lumbar intervertebral disc surgery were followed up and observed.The surgical method was evaluated by VAS scoring system and modified MacNab curative effect evaluation standard.Results 1 day and 3 months after the operation，the VAS scores were （2.53±0.56） and （1.33±0.59）scores，which was lower than that of preoperative （8.62±0.68） with significant differences （P<0.05）.According to modified MacNab efficacy evaluation results：excellent in 22 cases，good in 11 cases，medium in 1 cases，poor in 2 cases.Conclusion The treatment of lumbar disc herniation with intervertebral foramen microscopically with excision of nucleus pulposus has the advantages of small injury，less bleeding and lower incidence of complication，the short-term effect is exact.

[Key words]Lumbar disc herniation；Percutaneous endoscopic lumbar discectomy；Minimally invasive surgery；Nucleus Pulposus discectomy

腰椎間盘突出突出症是骨科临床中一种常见疾病，相关手术治疗方法众多[1]。近年来，微创脊柱外科迅猛发展，并且随着内镜器械和微创技术的不断进步，脊椎微创手术得到了越来越多的患者和脊椎外科医师的认可。作为一种新的脊椎微创技术，经皮椎间孔镜腰椎间盘突出切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PLED）具有损伤小、手术时间短、出血量少、恢复快等优点，在全国各地医院的骨科临床上大量开展。本研究随访观察了36例PLED治疗的腰椎间盘突出症患者，症状缓解明显，临床效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2016年12月在我院住院治疗的腰椎间盘突出症患者36例，采用PLED治疗腰椎间盘突出症。患者随访观察6～24个月，其中男23例，女13例；年龄18～58岁，平均39.2岁；手术节段：L3/4 7例、L4/5 21例、L5/S 18例。纳入标准：①不同程度的单侧腰腿疼痛病史。保守治疗至少2个月后效果不佳，影响工作或日常生活。②直腿抬高或股神经牵拉试验阳性。③术前均行腰椎正侧位、动力位X线片、CT、MRI检查。④所有病例均表现为单侧单节段椎间盘突出或脱出，⑥动力位X线片上无明显腰椎椎体失稳，MRI无椎管狭窄。排除标准：①中央型腰椎管狭窄症；②马尾神经综合征：③腰椎滑脱；明显腰椎失稳；④腰椎肿瘤、结核；⑤重要脏器功能不全及出血倾向。

1.2 设备及仪器

采用脊柱手术内镜系统（德国SPINENDOS），包括内镜、视频摄像机、光纤及光源、特殊手术内镜器械套，18G 和22G穿刺针等。

1.3手术方法

1.3.1手术步骤 患者俯卧位于X线可透视的骨科手术床上，腹部悬空，腰部稍后突，标记棘突中线、双侧髂棘线。C型臂正侧位透视目标椎间隙，体表金属定位相应椎间盘并做穿刺路径皮肤标记，由体表水平标记线和斜向标记线交叉确定穿刺点并标记。消毒铺盖无菌巾单，0.5%利多卡因穿刺部位局部浸润麻醉，用18 G穿刺针逐层麻醉，根据椎间盘突出位置向目标靶向穿刺，针尖经关节突关节腹侧向深部刺入，经过Kambin安全三角区刺入病变椎间盘纤维环，向椎间盘注入混合显影液（1 ml 美兰+9 ml碘帕醇）并标记，行椎间盘造影。通过穿刺针将导丝插入，退出穿刺针。穿刺点处做一小切口，沿导丝逐级插入1～5 mm直径软组织扩张导管，用不同型号环锯切除部分关节突骨质扩大椎间孔，置入工作套管，拔出导管，置入椎间孔镜系统，用射频刀头清除黄韧带、椎间盘韧带等软组织，直至可见硬膜外间隙，调整工作通道及镜头方向，镜下双极射频手术刀头、小直钳、依次切除或修整黄韧带、对神经根造成压迫的外层纤维环、与后纵韧带粘连的增生结缔组织，对神经根背侧和腹侧进行减压松解。最后用双极射频对破裂的纤维环消融，使开口处皱缩。神经根松解完全时可见硬膜囊自主搏动；神经根表面血管充盈，检查视野内无出血、残余碎片等，确认无异常后移除内镜及工作套管，缝合皮肤切口。

1.3.2术后处理 术后口服抗生素3 d，卧床休息制动6 h，手术次日可佩戴硬质围下地活动，建议在佩戴腰围保护下活动6周，术后4周避免体力活动。术后复查MRI确认突出椎间盘组织清除干净。

1.4疗效

定期门诊复查或电话随访患者。术前、术后1 d、术后3个月随访，采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和MacNab标准评估。用VAS评估疼痛程度：0为无痛，10为极度疼痛。根据MacNab标准评估患者术后3个月时腰部功能恢复的情况。MacNab标准：优，症状完全消失，恢复原来工作和生活；良，偶有疼痛，能从事较轻工作；可，症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差，有神经根受压表现，需进一步手术治疗[2]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计軟件分析，数据用均数±标差（x±s）表示。对患者术前、术后的腰腿痛VAS 评分行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

36患者均完成手术，随访时间6～24个月，平均随访时间（10.00±2.22）个月。所有患者未发生神经根损伤、椎间隙感染等严重并发症。34例术后下肢疼痛症状缓解，两例术后疼痛无明显缓解，其中1例于术后2周改行开放手术摘除椎间盘并椎间植骨融合内固定术。1例于术后1周再次行椎间孔镜下翻修手术，2例患者下肢疼痛症状均得到缓解。36例患者术后1个月内行MRI检查，结果提示突出物全部或部分切除。腰腿痛VAS评分：术前的VAS评分为（8.62±0.68）分。术后1 d、术后3个月VAS 评分为（2.53±0.56）、（1.33±0.59）分。术后VAS 评分均较术前VAS评分有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。MacNab标准评定术后3个月患者腰部功能情况：优22 例，良11 例，可1例，差2 例，优良率为91.67%。32例患者对手术治疗效果满意，最终全部患者满意度为88.89%

3讨论

3.1 与传统开放手术比较

传统手术需要全身麻醉椎旁肌剥离，以及椎体附件后方结构的切除。常引起失神经支配和肌力减弱而导致的腰痛和术后功能活动[3-5]，并有术后瘢痕形成及神经纤维化的并发症的风险。与传统开放手术相比，椎间孔镜手术具有以下优势：手术切口小，术后患者切口疼痛轻微，不需切断肌肉，对腰椎椎板、关节突等后柱骨性结构破坏小，腰椎稳定性无影响；神经暴露范围小、出血少，减少瘢痕形成和粘连[6]；手术一般采用局部浸润麻醉，手术过程中患者始终处于清醒状态，可以预防和避免对神经根造成损伤，还可了解患者症状的改善情况，安全性高；经椎间孔自然间隙靶向穿刺到突出髓核，扩大椎间孔后直接到达突出椎间盘，彻底摘除退变髓核，并切除椎管内突出压迫神经根结构，达到对神经根和硬膜囊的直接减压；手术创伤小、并发症低、术后恢复正常工作快和手术费用低，缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担[7]；治疗术后效果不满意，可以二次选择开放手术治疗。

3.2.椎间孔镜手术方法的选择

目前临床PLED镜椎间盘突出治疗中，最常采用手术方法有YESS技术[8]和TESSYS技术[9]。YESS技术是椎间盘摘除先从椎间盘内开始，然后到椎管内，由内向外，操作相对安全、简单，不易损伤椎管内血管、硬膜囊及神经根。对于包容性椎间盘突出物较为有效。TESSYS技术是自后外侧方向穿刺，进入椎管内进行游离椎间盘摘除，然后再进入椎间盘摘除，该技术容易损伤椎管内血管、硬膜囊及神经根。对于椎间孔下狭窄、突出及脱出游离性椎间盘有较好疗效[10]。对于初学者，最好选择YESS技术，并且从L4～L5节段椎间盘突出开始作为入门手术操作。有国外学者将两种技术定义为“椎间盘内”和“椎管内”，TESSYS技术更强调偏向椎管内的通道放置和直视下的直接神经根减压，其手术风险更高，技术掌握更难。两种技术总体疗效没有明显差异，YESS技术手术适应证有较多限制，TESSYS技术有较广泛适应证[11]，可以治疗所有形式的椎间盘突出。

3.3椎间孔镜技术要点

PLED应注意以下几个方面：①严格掌握手术适应证是手术成功保证。椎间孔镜技术几乎适用于所有类型腰椎问盘突出症，但对于初学者来说巨大型、脱出型及椎间盘突出症的翻修等类手术存在操作困难，术后症状缓解不佳等问题。开展初期可选择相对容易操作的患者，如L3/4或L4/5外侧型、无游离的突出，并准备备选手术方案。随着操作技术的熟练，再逐渐扩大手术适应证[12]。严重腰椎失稳、滑脱为该治疗技术的禁忌证。本组均为单节段病变，与患者临床症状和体征相符。经椎间孔镜手术有效解除椎间盘对神经根的压迫，缓解神经根性症状。②靶向穿刺技术，术中穿刺点及穿刺途径的确定结合患者体型胖瘦、椎间孔的大小及椎间盘突出的方向决定，做到靶向穿刺。如患者体型比较肥胖或关节突病变致椎间孔狭窄，穿刺点离后正中线大于14 cm；用MRI及CT测量皮肤穿刺点与椎间盘距离并制定到达最佳路线。尽量准确刺入突出椎间盘部位。③椎间孔成形，应用环锯去除上关节突骨质、扩大椎间孔，磨除小关节突时尽量去除前外侧缘，多方向打磨适当扩大通道，以便在摘除髓核时椎间孔镜适当调整最大限度摘除靶点突出椎间盘。④椎间孔镜在切除突出或脱垂髓核时，对于突出物应尽量完全摘除，解除神经根的压迫。对于去除髓核组织明显缩小椎间盘的破裂口，可用电凝进一步缩小闭合破裂口，保护椎间盘完整性，以恢复其缓冲压力的生理功能。⑤手术结束前，应注意手术神经根减压松解完全的几点标志：硬膜囊自主搏动；神经根表面血管充盈；神经根恢复正常位置松弛；术中行直腿抬高试验神经根滑移自如[13]。

3.4 并发症的防治

椎间孔镜技术容易发生复发、神经损伤、出血、感染、硬膜囊撕裂等并发症。并发症主要出现在手术开展早期，后期术者技术熟练后，手术的并发症发生明显减少[14]。①椎间孔镜手术后有一定的复发率，由于椎间孔镜管道的限制，手术器械未及部位的髓核组织难以取出，残留的椎间盘组织容易由纤维环和后纵韧带薄弱处挤出；髓核向上脱出游离的患者，髓核容易未被发现是复发的主要原因[15]。术中充分移动和旋转工作通道，尽量摘除突出髓核和椎间隙内破碎的髓核，注意探查侧隐窝以减少复发的可能。②神经损伤导致术后感觉障碍位于椎间孔的神经根、背根神经节在手术操作中易受损伤，导致术后感觉障碍。为避免接触性神经损伤，术中使用局麻及静脉镇静剂，并在保持患者清醒情况下最大限度减轻疼痛并保持安静。这样术者可以得到患者的持续反馈，从而避免神经损伤。③血肿：在椎间孔周围分布大量血管，穿刺及扩张通道时可能损伤血管丛，引发出血。穿刺时避免穿刺角度过小，术中用射频电凝控制出血，关节突骨质切除出血可以用明胶海绵来止血。必要时可于术后伤口置管引流。本组1例发生皮下深部血肿，对症处理后症状缓解。④硬膜囊破裂伤：硬脊膜撕裂是很严重的并发症，但临床上发生术后脑脊液漏等病例非常少见，可能因为手术通道相对狭小，术后周围软组织回缩封闭手术区域，不易出现脑脊液外渗。本组未发生上述情况。

PLED是一种安全有效的手术方式，具有切口小、创伤小、出血少、住院时间短、对患者整体影响小、并发症发生率低、费用低等特点，患者疼痛症状缓解效果确切，是椎间盘突出症治疗阶梯中的一项重要手段。但该技术学习曲线陡峭、对术者的手术操作技能及解剖功底要求高。在椎间孔镜技术的临床应用中，应严格掌握适应证、熟练掌握手术操作、仔细辨认解剖结构，尽量避免并发症的发生。

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（收稿日期：2017-06-16 本文編辑：崔建中）