头低臀高位治疗输尿管上段结石的效果

周荣升　韩从辉　周祥举

[摘要] 目的 研究头低臀高位治疗输尿管上段结石较传统体位输尿管镜下激光碎石的临床效果。 方法 选取2013年1月～2016年1月在徐州市中心医院行输尿管镜下钬激光碎石术的输尿管上段小结石患者70例。根据随机数字表法将患者分为两组：头低臀高位输尿管镜下钬激光碎石组（实验组，35例），传统体位输尿管镜下钬激光碎石组（对照组，35例）。比较两组手术时间、术后住院时间、结石上移、手术并发症和碎石成功情况。 结果 两组患者基线资料除体重指数外，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组手术时间、术后住院时间、手术并发症、结石上移情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；实验组碎石成功率高于对照组（P < 0.05）。 结论 对于输尿管上段结石的治疗，采用头低臀高位在不提高其他并发症的基础上，碎石成功率要高于传统体位输尿管镜下激光碎石。

[关键词] 头低臀高位；输尿管结石；输尿管镜下钬激光碎石；手术治疗

[中图分类号] R693 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0081-04

[Abstract] Objective To research clinical effect between head-low hip-high position and traditional position in the treatment of upper ureteral calculi. Methods 70 patients with upper ureteral calculi treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy from January 2013 to January 2016 in Xuzhou Central Hospital were selected. The patients were divided into two groups： head-low hip-high position ureteroscopic holmium laser lithotripsy group （experimental group， 35 cases） and traditional position holmium laser lithotripsy group （control group， 35 cases） according to random number table method. Operation time， postoperative hospital stay， stones up， surgical complications and gravel success between two groups were compared. Results There was no significant difference on baseline data in addition to body mass index between two groups （P > 0.05）. There were no significant difference between two groups in operation time， postoperative hospital stay， surgical complications， stone uptake （P > 0.05）. The success rate of crushed stone in experimental group was higher than that in control group （P < 0.05）. Conclusion For the treatment of upper ureteral calculi， the success rate of head-low hip-high position is higher than that of traditional position without the improvement of other complications.

[Key words] Head-low hip-high position； Upper ureteral calculi； Ureteroscopic holmium laser lithotripsy； Surgery therapy

隨着泌尿外科腔镜技术的快速发展，输尿管结石的开放手术逐渐被各种微创手术所取代，绝大部分上尿路结石患者可通过内镜技术治愈。目前对于体外碎石无效或病史较长的输尿管结石首选治疗方法为输尿管镜腔内碎石术[1]，但输尿管镜技术治疗输尿管上段结石时，往往出现结石或碎石上移进入肾盂或肾下盏，从而使碎石成功率降低。为了解决这个难题，徐州市中心医院（以下简称“我院”）选择了70例拟行输尿管镜下钬激光碎石术的输尿管上段结石患者进行随机对照研究，观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2016年1月拟在我院行输尿管镜下钬激光碎石术的输尿管上段结石患者。所谓输尿管上段结石指的是结石位于第五腰椎平面以上，且直径<2 cm。排除标准：18岁以下或60岁以上的患者，孕妇，肌酐高于650 μmol/L，合并上尿路需要其他手术干预的疾病，拒绝参与本次研究的患者。其中，男41例，女29例，年龄26～58岁，平均（44.1±7.56）岁，结石直径4～20 mm，平均（11.7±3.3）mm，左侧39例，右侧31例，48例曾经接受ESWL碎石治疗，其余22例均为查体发现输尿管结石或拒绝行体外碎石并要求直接行输尿管镜下钬激光碎石手术。

根据随机数字表法将患者分为两组：头低臀高位输尿管镜下钬激光碎石组（实验组），传统体位输尿管镜下钬激光碎石组（对照组），每组35例。基线资料：性别、年龄、体重指数、体外碎石史、结石侧别、结石长径、积水程度（根据彩超结果分为轻度积水、中度积水和重度积水）。术前结石相关检查有KUB，输尿管CT平扫，泌尿系彩超。术后常规复查KUB及输尿管螺旋CT。手术均为同一组临床经验丰富的临床医生完成，实验方案经我院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。两组患者基线资料除体重指数外，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

1.2 样本量估计

根据前期研究及临床经验判断主要临床疗效指标为结石清除率。采用单侧检验，设定Ⅰ类错误α=0.05，检验效能1-β=0.9。A清石率为65.7%，B清石率为94.3%。根据两样本率比较样本含量的估计公式n=[（uα+uβ）/δ]2[π1（1-π1）+π2（1-π2）]，计算n=[（1.65+1.282）/（0.657-0.943）]2[0.657（1-0.657）+0.943（1-0.943）]=29.33，以15%失访率计算，每组样本量为34.5，取35例。

1.3 手术方法

两组患者手术采用德国Wolf输尿管硬镜（Wolf F8.0/9.8）、德国Wavelight Auriga钬激光（光纤600 μm）、美国Boston Scientfic套石篮（Zero TipTM，1.9F×120 cm）、美国BostonScientfic导丝（SensorTM，0.035in×150 cm）、中国JEMA液压灌注泵（JEMA 2215 laparo pump），爱尔兰Cooker D-J管（USI-526-R）。

实验组：腰硬联合麻醉成功后，取截石位，术野常规消毒铺无菌巾，低压灌注下，直视下经尿道向膀胱内置入输尿管镜，检查双侧输尿管开口，再经输尿管镜操作通道向患侧输尿管口内置入导丝，然后将输尿管镜前端靠近输尿管开口处，旋转镜体180°，用镜体挑起导丝，顺输尿管开口进镜，通过输尿管壁内段后旋转镜体回复正常，改30°头低臀高位、向健侧倾斜30°低压冲洗下输尿管镜沿导丝上行，上行过程中保持导丝前端位于视野内，直至结石停留部位。若结石与输尿管管腔壁间空隙较大，则经输尿管镜操作通道插入套石篮，然后退出导丝，换钬激光光纤；若结石与输尿管管腔无空隙，则直接经输尿管镜操作通道插入鈥激光光纤，设置工作参数（能量1800 mJ，频率18 Hz后，直视下从结石边缘逐渐碎石，将结石部分粉碎后再经结石与输尿管管腔之间空隙插入套石篮，套住结石或套石篮位于结石上方张开阻挡结石上移。继续碎石，将结石粉碎成直径<2 mm颗粒。若结石上行进入肾盂，则输尿管继续上行入肾盂，若输尿管镜下可以看到结石，再次以套石篮套住结石，将结石拖入肾盂，继续钬激光碎石，若无法发现结石，则直接留置D-J管，术后常规留置D-J管4～6周。

对照组前期准备工作同实验组，置入输尿管开口后，改30°头高臀低位，余操作同实验组。

1.4 评价指标

比较两组手术时间、术后住院时间、手术并发症、结石上移和碎石成功率。手术时间指自开始置入输尿管镜至留置尿管后的时间。结石上移：手术过程中结石上行至肾盂输尿管连接部以上。手术并发症指术后体温升至38.5℃以上，输尿管穿孔等。碎石成功：结石被充分击碎，直径≤3 mm；碎石失败：碎石前整个结石或者碎石过程中较大结石碎片（>3 mm）上移至肾脏位于输尿管硬镜视野外，或因输尿管狭窄等因素，输尿管无法上行致无法继续手术，置管二期碎石。

1.5 统计学方法

采用SAS 8.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及碎石情况比较

两组手术时间、术后住院时间、手术并发症、结石上移情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；实验组碎石成功率高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组手术并发症等情况

所有患者术后均无重大并发症发生，且无中途退组患者。其中，实验组和对照组均有3例患者因输尿管末端狭窄无法置入输尿管镜，改置D-J管1月后行输尿管镜下钬激光碎石术治疗；实验组有1例因结石上行且无法在肾盂肾上盏中找到结石而手术失败，留置D-J管1个月后行体外碎石治疗；对照组有10例结石上行进入肾脏，其中2例输尿管硬镜继续上行在肾盂内发现结石后用套石篮套住结石碎石成功，其余8例结石上行进入肾脏后输尿管硬镜上行进入肾脏未能发现结石，留置D-J管1个月后行体外碎石治疗。

3 讨论

输尿管结石是一种常见的疾病，常会有严重的肾绞痛症状，且以上段尿路结石为多[2-6]。目前，其治疗方式趋向于微创或腔镜治疗，泌尿系结石几乎都可以考虑微创或腔镜的治疗方式[7]。其治疗手段主要为输尿管镜、经皮肾镜（PCNL）、冲击波碎石（SWL）以及腹腔镜等微创治疗方法[8]。各种治疗方式均有其优点和缺点[9-10]，没有完美的治疗方案。

输尿管镜碎石创伤小，恢复快，适用于SWL失败或停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难者[8]。随着输尿管硬镜和输尿管软镜的广泛应用，输尿管结石腔内碎石成功率已高达87%[11]。输尿管上段结石腔内碎石因易于上移进入输尿管硬镜视野外导致碎石失败，需要改输尿管软镜下碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）或术后SWL等[12]。造成输尿管镜腔内碎石失败的原因中，结石上行占76%[13]，为了降低结石上移率，有人采取头高脚低位[14]或健侧卧位[15]，减少灌注压力等措施，取得了一定的疗效。结石上移进入肾中盏或肾下盏从而位于输尿管硬镜视野外是导致碎石失败的原因。张建忠等[16]行输尿管软镜碎石采用侧斜仰卧位，头低脚高，认为采用此种体位碎石后结石粉末及碎片多位于肾盂及中上盏。唐炎权等[17]认为采用头低30°、健侧低斜30°体位，结石往往逃逸至肾上盏或者中盏。受此种手术方法启发，既然输尿管硬镜下结石上行难以完全避免，那么通过改变体位让上移的结石进入肾盂或肾上盏，继续位于输尿管镜视野中，配合套石篮就可以解决这个问题。目前对于输尿管上段结石尽量保持患者头高脚低位，是利用结石的重力作用防止其上移[18]，那么改用头低臀高位就是利用重力作用让上移的结石进入肾盂或肾上盏，输尿管硬镜进入肾脏后结石仍然在输尿管硬镜的视野以内，配合套石篮就可以继续碎石，而常规头高脚低位输尿管结石一旦上行进入肾盂，由于重力作用，结石往往进入肾中盏或肾下盏，位于输尿管硬镜视野以外，导致无法继续碎石。

针对本研究有以下几点体会：①对于结石远端输尿管轻度扭曲，输尿管硬镜上镜困难者，Scientfic导丝向上通过扭曲部位，利用导丝的硬度有利于拉直输尿管，配合镜体旋转输尿管镜均可以通过扭曲段管腔。②对于结石远端输尿管中、重度扭曲患者，除了导丝向上通过扭曲部位外，实验组头低臀高位本身就可以使肾脏上移，并令助手在患侧肋下加压[19]，有利于拉直输尿管，提高了输尿管镜通过扭曲的概率。③程跃等[20]认为输尿管软镜下结石碎片过大，将会导致“石街”形成，从而提出了“粉末化碎石”的理论；本实验根据我院激光实际情况采用600 μm光纤，能量1800 MJ，频率18 Hz，利用高频低能击碎结石[21]，形成较小颗粒，易于排石，同时较低的碎石能量、较高的频率，也可以减少结石上移。④Elabd等[22]认为与输尿管狭窄较为密切的是结石的大小、位置和嵌顿时间；对于较大结石，先从结石周边碎石，采用“虫噬”样碎石[23]在结石表面产生一个腔隙，待结石能够活动后，将结石上移到扩张的输尿管腔内碎石，缩短在嵌顿处碎石时间，避免输尿管狭窄形成。⑤若结石与输尿管管腔间有空隙，光纤能够到达结石上方，则从结石上方由上至下开始碎石，必要时用套石篮将结石套住，避免结石上行进入肾盂。⑥降低灌注压，在保持视野清晰的前提下，尽可能采用低灌注压。⑦碎石过程中，钬激光光纤与套石篮网篮保持适当距离，避免激光损坏网篮。⑧对于输尿管扭曲患者，采用利用韧性导丝引导进境，同时头低臀高位等方法“拉直”[24]扭曲的输尿管，利于进镜。

实验组因采用头低位，结石上移率比对照组高，但差异无统计学意义。实验组结石上移，由于本实验采取特殊体位，结石上移后在重力作用下进入肾盂或肾上盏，均位于输尿管硬镜视野内，用套石篮将结石套住，下拉至肾盂后继续激光碎石，解决了既往普通体位结石上移导致碎石失败的问题。当然，对于输尿管重度扭曲或输尿管狭窄明显，输尿管镜不能进入输尿管或到达结石部位患者无法采用此方法，需改PCNL或留置D-J管后择期再次手术治疗。

体重指数两组之间虽有统计学差异，反映出此样本的局限性，由于样本量较小，出现两组间差异的情况。但本实验其他基线数据组间均无统计学差异，仍可佐证数据的随机性。

综上所述，对于输尿管上段结石，采用30°头低臀高位、向健侧倾斜30°特殊体位，结石清除率高，安全、可靠，优于常规头高臀低位碎石，降低了因结石位于输尿管硬镜视野之外改输尿管软镜或SWL概率，节约了患者住院费用，减少了患者的痛苦，尤其适用于没有输尿管软镜的基层医院。

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（收稿日期：2017-05-05 本文编辑：李亚聪）