重复经颅磁刺激对脑卒中患者中枢运动传导功能的影响

林敏婷+黎鸣++杨轩+周雪贤

[摘要]目的 探讨重复经颅磁刺激（rTMS）对脑卒中患者中枢运动传导功能的影响。方法 选取2015年1月～2016年6月于我院神经内科住院的脑梗死患者共60例，随机分为A、B组，各30例。A组给予常规治疗，B组采用常规治疗+rTMS治疗。对所有患者治疗前及治疗10 d后均进行三重磁刺激（TST）检测，并比较神经功能评分。结果 两组患者患侧治疗后的TSTtest/TSTcontrol波幅和面积比率均不同程度降低，且B组的下降幅度更大（P<0.05）。两组患者患侧治疗后的NIHSS、BI及FMA评分均显著改善，且B组的神经功能评分改善更明显（P<0.05）。结论 TST 可作为脑卒中患者治疗的一个客观疗效评价指标。rTMS可降低脑卒中患者TST检测结果，改善中枢运动传导功能障碍。

[关键词]重复经颅磁刺激；三重磁刺激；脑卒中；运动功能

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（a）-0045-03

Influence of repetitive transcranial magnetic stimulation on central motor conduction function in patients with stroke

LIN Min-ting LI Ming YANG Xuan ZHOU Xue-xian

Electromyography Room of Functional Examination Department，Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province，Foshan 528000，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of repetitive transcranial magnetic stimulation on central motor conduction function in patients with stroke.Methods 60 inpatients with cerebral infarction treated in neurology department of our hospital from January 2015 to June 2016 were selected.The patients were randomly divided into group A and group B，and there were 30 cases in each group.Group A was treated with conventional therapy while group B was treated with conventional therapy+rTMS treatment.The patients were detected with triple magnetic stimulation （TST） and neurological function score was compared before treatment and after 10 days treatment.Results The amplitude and area ratio of TSTtest/TSTcontrol decreased in different level in the two groups after ipsilateral treatment，and the decrease of group B was more significant （P<0.05）.NIHSS，BI and FMA score were significantly improved in the two groups after ipsilateral treatment，and the neurological scores of group B improved more significantly （P<0.05）.Conclusion TST can be used as an objective evaluation index for the treatment of stroke patients.TMS can reduce the TST test results of stroke patients，improve the central motor conduction dysfunction.

[Key words]Repetitive transcranial magnetic stimulation；Triple magnetic stimulation；Stroke；Motor function

腦卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，具有高致残率和死亡率，其严重影响患者的生存质量[1-2]，因此，临床上改善脑卒中患者运动功能就成为治疗的一个主要问题。有研究发现，经颅磁刺激经能改善脑功能[3-5]，但国内对其治疗脑卒中的临床研究较少，且客观疗效评价指标缺乏。本研究采用三重磁刺激（triple stimulation technology，TST）检测方法评价重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）对脑卒中的治疗效果，观察其对中枢运动传导功能恢复的促进作用，以便为临床选择治疗方法提供准确、客观的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年6月于我院神经内科住院的脑梗死患者共60例，其中男36例，女24例，年龄45～76岁，平均（62.25±3.74）岁，经美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分为（8.13±2.20）分，均经影像学检查确诊。所有患者随机分为两组，每组30例。A组中，男17例，女13例；年龄45～74岁，平均（61.86±2.95）岁。B组中，男19例，女11例；年龄47～76岁，平均（62.77±4.03）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①患者同意参与研究并签署知情同意书；②年龄在18～80岁；③初次发病且发病1周内；④至少有一个肢体的运动功能缺陷；⑤经颅脑CT或MRI检查确诊为脑梗死；⑥能与研究者良好交流及遵照整个实验要求者。

1.2.2 排除标准 ①有癫痫病史；②心脏人工起搏器置入者，或有颅骨缺陷者；③心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭；④严重认知及交流障碍而无法配合者；⑤有明显颅内压增高指征者；⑥患者尺神经受损。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组 采用常规治疗：0.9%氯化钠注射液（上海百特医疗用品有限公司；国药准字H19994067；批号S1703067）100 ml+依达拉奉注射液（南京先声东元制药有限公司；国药准字H20050280；批号86-161207）30 mg静滴，每日2次；硫酸氢氯吡格雷片（乐普药业股份有限公司；国药准字H20123116；批号A160929A1）75 mg口服，每日1次；阿司匹林肠溶片（生产企业BayerS.p.A.；分装企业：拜耳医药保健有限公司；国药准字J20130078；批号BJ33418）100 mg口服，每日1次；阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司；国药准字H20051408；批号836975）20 mg口服，每晚1次。

1.3.2 B组 在常规治疗基础上增加rTMS治疗。患者卧位，采用丹麦Alpine bioMedApS公司生产的MagPror30型经颅磁刺激器，C-B65蝶形线圈，线圈角度与大脑前后中线成45°角，以双线圈交叉的中心点刺激运动皮质区（大脑半球第一躯体运动区M1），刺激点存在个体差异，平均为侧面距离头顶6 cm、前面距离耳根连线1 cm处。通过在理想头皮位置单次刺激引起右侧第1骨间外侧肌运动来判断运动阈值。将刺激部位的头皮做记号标记，以便每次治疗时在同一部位刺激。在rTMS过程中，受试者和检查者均配戴耳塞，以防止由于线圈的响声诱发短暂的阈值波动。疗程共10 d。使用1 Hz，80%运动阈值强度，刺激10 s，间隔20 s，每天80个序列刺激健侧皮层。

1.4检测方法

对所有患者治疗前及治疗10 d后行TST检测，计算TST测试值（TSTtest）和TST对照值（TSTcontrol）波幅比率和面积比率，并评估神经功能评分（美国国立卫生研究中风量表（NIHSS）、Barthel指数（BI）和Fugl-Meyer评分（FMA）。

TST测试顺序：TMS→电刺激腕部尺神经→电刺激Erb′s点。对照TST顺序：电刺激Erb′s点→电刺激腕部尺神经→再次电刺激Erb′s点。两次对冲模式同步皮层到肌肉冲动，第3个刺激诱发的负峰（及第2个主要偏移）面积的减少将表示TMS没有完全兴奋支配记录肌肉的全部脊髓神经元。第2个主要偏移的TSTtest和TSTcontrol波幅比率和面积比率，估计TMS兴奋的脊髓运动神经元比例，表明传导障碍百分率，<30%变异即视作正常。

1.5 统计学处理

采用SPSS 12.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1兩组患者患侧治疗前后TST结果的比较

两组患者患侧治疗前的TST结果差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者患侧治疗10 d后的TSTtest/TSTcontrol波幅和面积比率均不同程度降低（P<0.05），其中B组患者的波幅和面积比率下降幅度较大，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者患侧治疗前后NIHSS、BI及FMA评分的比较

两组患者患侧治疗前的NIHSS、BI及FMA评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者患侧治疗10 d后的NIHSS、BI及FMA评分均显著改善（P<0.05），其中B组患者的评分改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

rTMS是一种非侵入性的神经电生理刺激技术，具有局部无创、无痛、不衰减、安全、简便及有效等特点[6-7]。rTMS已被广泛应用于康复医学领域和精神心理学领域[8]，目前其已作为一种治疗手段应用于脑卒中的康复研究中，为脑卒中、抑郁症、帕金森疾病等的治疗提供了新的方式[9]。

研究认为，脑卒中患者运动功能康复机制与神经系统可塑性及交互性半球间抑制关系密切[10]。目前文献报道，应用TMS对脑卒中后康复及颅脑损伤治疗后的认知障碍、情绪障碍、语言障碍及运动障碍等方面治疗效果不错[11]。rTMS可调节运动皮质间兴奋性失衡，低频率rTMS可使大脑皮质兴奋性抑制，而高频率rTMS则有易化作用[12]。此外，rTMS还能够调节脑卒中患者神经因子表达，改善大脑皮层局部脑血流，保护脑组织，促进神经功能康复，提高患者运动功能。

目前临床常用的Fugl-Meyer量表，很难直接量化脑卒中发生后中枢运动传导功能损害程度。TST检测方法可直接定量评估运动神经元的丢失程度[13]，为中枢传导障碍患者的残障定量提供了一种电生理检测方法。TST将TMS和外周刺激有效地结合，采用3个电刺激，2次对冲模式[14-15]，对TST测试曲线和TST对照曲线的波幅比率或面积比率来估计由TMS诱发靶肌肉运动单位放电的百分率，量化中枢运动传导功能损害程度。

本研究结果显示，两组患侧治疗后的TSTtest/TSTcontrol波幅和面积比率均不同程度降低，且rTMS治疗组的下降幅度更大（P<0.05），说明TST检测方法在定量评估中枢运动传导障碍上具有临床意义，rTMS可降低脑卒中患者TST检测结果。本研究结果还显示，两组患侧治疗后的NIHSS、BI及FMA评分均显著改善，且rTMS治疗组的神经功能评分改善更明显（P<0.05），说明rTMS可明显改善患者的神经功能缺损评分，利于运动功能恢复。endprint

综上所述，TST 可作为脑卒中患者治疗的一个客观疗效评价指标，rTMS可降低脑卒中患者TST检测结果，改善中枢运动传导功能障碍，提高患者运动功能和日常生活能力。

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（收稿日期：2017-06-30 本文编辑：许俊琴）endprint