覆膜支架治疗Stanford B型主动脉夹层的临床研究

席海龙

[摘要]目的 探析覆膜支架在Stanford B型主动脉夹层（AD）中的临床疗效。方法 从2012年1月～2014年12月本院收治的AD（Stanford B型）病例中选择60例，随机分为保守治疗组（30例）和介入治疗组（30例），分别给予内科保守治疗和覆膜支架介入治疗。观察两组死亡率、并发症发生率、住院时间与出院后2年的血压达标率、治疗依从性及生存率。结果 介入治疗组住院时间[（26.1±10.1）d]低于保守治疗组[（33.9±17.8）d]，差异有统计学意义（P<0.05）；出院2年后，介入治疗组血压达标率（93.33%）、存活率（93.33%）、治疗依从性（93.33%）均高于保守治疗组（60.00%、53.33%、73.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 以覆膜支架为手术依托，对B型AD患者行腔内隔绝手术治疗，不但恢复速度快、术后并发症较少，而且患者的存活率更高，有着良好的远、近期疗效，应予以推广。

[关键词]覆膜支架；Stanford B型；主动脉夹层；介入治疗

[中图分类号] R543.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（a）-0036-03

Clinical study of stent implantation in the treatment of Stanford type B aortic dissection

XI Hai-long

Department of Cardiology，Xinyu City People′s Hospital in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of stent graft in Stanford type B aortic dissection （AD）.Methods From January 2012 to December 2014，60 patients with type B AD treated in our hospital were selected and randomly divided into conservative treatment group （30 cases） and intervention group （30 cases）.The patients were treated with conservative treatment and interventional treatment of stent graft.The mortality rate，complication rate，hospitalization time and blood pressure target achievement rate，treatment compliance and survival rate were observed at 2 years after discharge.Results The length of hospital stay in the intervention group [（26.1±10.1）d] was significantly lower than that in the conservative treatment group （33.9±17.8） d，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 years of discharge，the blood pressure target achievement rate （93.33%），survival rate（93.33%） and treatment adherence（93.33%） of intervention group were significantly higher than those in the conservative treatment group（60.00%，53.33%，73.33%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The patients with type B AD underwent endovascular surgery，which not only rapid recovery，has fewer postoperative complications，but also has higher survival rate，good long-term and short-term curative effect.Should be promoted.

[Key words]Laminating stent；Stanford type B；Aortic dissection；Interventional therapy

主動脉夹层（AD）在心血管疾病中最具复杂性、危险性，也最具常见性，其发病率正在逐年增高[1-2]。近年来对AD的血管腔内修复术越来越受关注，特别是随着介入治疗技术的发展与应用，覆膜支架被逐渐运用到B型AD的手术治疗中，使AD死亡率得到明显控制与显著降低，取得了满意成效，因此覆膜支架是一种新的微创有效的AD治疗途径。虽经过长期研究，但对B型AD患者能否首选覆膜支架治疗依然存在争议，因此就覆膜支架在B型AD中的疗效性及安全性进行研究有重要意义。本研究以B型AD病例为对象，采用了覆膜支架手术治疗，取得了良好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料endprint

从2012年1月～2014年12月本院收治的AD（Stanford B型）病例中选择60例，共有男45例，女15例；年龄（51.8±12.8）岁；病程<2周的急性夹层36例，病程>2周的慢性夹层24例；AD裂口与左锁骨下动脉（LSA）平均间距为（2.9±1.3）cm；患者首发症状为：胸背痛23例，胸腹疼痛18例，心绞痛8例，出血症状2例，呼吸困难7例，少尿血尿2例；入院伴随病症：高血压26例，心肌梗死15例，冠心病4例，发热及肺炎3例，肾功能不全3例，糖尿病3例，胸腔积血6例。所有患者经CT检查确诊为AD，如入院后动脉造影检查结果显示破裂口位置、夹层膜，随机划分为内科保守治疗组（30例）和介入治疗组（30例），两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。医院医学伦理委员会已备案批准该项研究，且患者均知情同意。

1.2纳入标准

所有患者经CT检查确诊为AD，入院后动脉造影检查结果显示夹层延伸区间、破裂口位置、夹层膜同主动脉分支、覆膜支架夹层之间存在解剖可行性；术前阶段，夹层累及、夹层范围、介入治疗路径与具体破口位置均予以明确；患者知情同意。

1.3排除标准

A型AD；B型AD逆行撕裂累及升主动脉；有其他并存疾病且预期寿命≤1年；髂动脉及股动脉有严重狭窄或迂曲；原发破口同LSA开口间距<1 cm。

1.4治疗方法

保守治疗组行内科保守治疗法。口服对症降压药，静脉输液硝酸甘油，使收缩压稳定在100～120 mmHg水平，使用β受体阻滞剂使心率维持在60～70次/min，给予阿片受体类激动药物缓解疼痛，若患者呈现出持续躁动状态，则可给予短期且适量的镇静药。

介入治疗组行覆膜支架介入治疗。患者入院后送至危重监护病房，用β受体阻滞剂与酚妥拉明等血管活性药物维持心率<70次/min，维持血压<100/70 mmHg；给予镇痛及镇静药物，并给予抗生素来预防感染；选用Talent（80～120 mm）支架，暴露股动脉术后径路，将支架送载系统置入主动脉真腔，维持收缩压80 mmHg，送覆膜支架到主动脉对应弓下裂口，待确认支架人造血管的标记范围已经到达LSA开口的外侧缘，先缓放二节支架，后快速地完全释放并退出鞘管，将收缩压升至>100 mmHg；主动脉造影，确定有无破口封闭、LSA受累、内漏和支架形态、真空及位置扩大情况，合理处理；术后常规运用抗生素，对炎症反应者运用激素，并继续控制好心率及血压，术后10 d可拆线。

1.5观察指标

调查住院时间与术后1个月患者死亡与手术并发症发生率；开展术后随访，统计出院后1个月、2年患者存活率、治疗依从性与血压达标率（<100/70 mmHg者即为血压达标）。

1.6统计学方法

以SPSS 20.0为数据处理软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组住院时间及住院期间并发症、死亡情况的比较

介入治疗组住院时间短于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；介入治疗组有2例内漏并发症，无死亡病例，保守治疗组有2例内漏，4例支架移位，介入治疗组并发症发生率均低于保守治疗组，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组出院后1个月血压达标、治疗依从性与生存率的比较

介入治疗组血压达标率、存活率、治疗依从性均高于保守治疗组，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组出院后2年血压达标、治疗依从性与生存率的比较

介入治疗组2年血压达标率、存活率、治疗依从性均高于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

AD病情凶险且死亡率高，传统内科保守治疗风险高、并发症概率高，并且治疗时间长[3-4]。因AD的临床表现缺乏特异性，所以临床医师误诊及漏诊的概率较高[5-6]，故此，临床医师应不断强化对AD病症的了解与认识，在遇到突发性胸闷、腹痛或者剧烈胸痛病例时，要高度警惕AD病症的发生。在Stanford AD分型中，主要包括A型与B型两种[7-9]。其中A型针对的是不受远端范围影响，升主动脉会受夹层累及。而B型则是指对LSA开口和远距离降主动脉构成累及影响。

而覆膜支架的临床应用，则为AD治疗提供了又一个新途径[10-11]。在AD急性期，由于主动脉壁出现水肿，如予以剥离则可能导致水肿严重、扩大，致使夹层延伸，使得破裂口存在变化的可能，容易引起血流动力学不稳。有关学者认为，对急性期AD，需要权衡利弊，在根据病情选择最恰当的手术时机[12]。在AD腔内隔绝术中，内漏是最常见的手术并发症[13]。内漏的危害在于它会造成假腔持续增大乃至破裂，此类重危害内漏多在破裂口同LSA开口间距过短病例中常见，由于近端锚定区在形态上带有不规则性，而受高速高压的心率、呼吸以及血流影响，覆膜支架不可避免地会发生移动，使支架无法贴紧AD患者主动脉壁，从而造成内漏[14]。

在AD腔内隔绝手术完成后的恢复阶段，患者常有如发热和外周白细胞数量增加等诸多术后症状[15]，此为AD术后产生的炎症反应综合征，在术后血液培养观察并排除菌血症的前提下，推测可能是由于支架移植物和大剂量的造影剂使用及X线暴露原因所致。除上述术后并发症外，截瘫是也AD腔内隔绝治疗的术后并发症，并且也是最严重的并发症。在本研究中，患者以单一裂口居多，其夹层破口部位大多都处在T3～T4高度处，这一高度位置基本无重要的脊髓滋养性动脉，因此遵照≤T6高度的原则，选用了80～120 mm长度的支架。

本研究结果显示，以覆膜支架为手术依托，对B型AD患者行腔内隔绝手术治疗，不但恢复速度快、术后并发症较少，而且患者的存活率更高，有着良好的远、近期療效，因此可予以推广。endprint

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（收稿日期：2017-06-12 本文编辑：崔建中）endprint