颅脑损伤脑疝合并失血性休克的急诊救治与影响因素

2017-10-23徐东升张烨王忠祥

中国当代医药 2017年25期

徐东升++张烨++王忠祥

[摘要]目的分析及判定颅脑损伤脑疝合并失血性休克的急诊救治与影响因素。方法选取2015年2月～2016年1月我院收治的60例颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者作为研究对象，依据其休克、脑疝等级予以不同方案的急救措施。分析及比较脑疝等级对治疗效果的影响。结果 60例患者中，死亡7例，其存活率为88.33%，治疗总有效率为70.00%。脑疝Ⅰ级患者的治疗总有效率高于Ⅱ、Ⅲ级脑疝患者，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ级脑疝患者治疗后的S100B蛋白浓度及神经功能缺损评分均低于Ⅱ、Ⅲ级患者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论脑疝等级、手术方式均会影响患者治疗后的临床疗效及预后情况，在手术措施正确且无差异时，脑疝等级是主要的影响因素，在临床中需要重视。

[关键词]格拉斯哥预后评分；颅脑损伤脑疝；失血性休克；生存率

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（a）-0026-03

Emergency treatment and influencing factors of craniocerebral hernia combined with hemorrhagic shock

XU Dong-sheng ZHANG Ye WANG Zhong-xiang▲

Department of Emergency，101st Military Hospital of China，Jiangsu Province，Wuxi 214044，China

[Abstract] Objective To analyze and judge the emergency treatment and influencing factors of craniocerebral hernia combined with hemorrhagic shock.Methods From February 2015 to January 2016，60 patients with cerebral hernia combined with hemorrhagic shock treated in our hospital were selected as the research objects.The emergency measures of different schemes were given according to the grade of shock and cerebral hernia.The effect of cerebral herniation on therapeutic effect were analyzed and compared.Results Among the 60 patients，7 cases died，the survival rate was 88.33%，the total effective rate of treatment was 70.00%.The total effective treatment rate of patients with cerebral hernia levelⅠ was higher than level Ⅱ and Ⅲ，the differences was statistically significant （P<0.05）.The S100B protein concentration and neural function defect scale of patients with cerebral hernia levelⅠafter treatment were lower than the patients with level Ⅱ and Ⅲ，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The cerebral hernia level and operation method will affect the clinical curative effect and prognosis of patients after treatment.When the operation procedure is correct and no difference is made，cerebral hernia level is the main influence factor，it needs attention in clinic.

[Key words]Glasgow outcome scale；Craniocerebral hernia；Hemorrhagic shock；Survival rate

颅脑外伤临床常见神经外科疾病，多数症状较轻，但部分严重颅脑外伤易导致脑疝，其脑疝为颅脑外伤致死的重要因素，且多数重度颅脑损伤患者常并发失血性休克，因此增大了治疗难度，且死亡率较高[1]。本研究通过对60例颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者进行探查，探讨脑疝等级对临床疗效及预后情况的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年2月～2016年1月我院收治的60例颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者作为研究对象，其中男43例，女17例；年龄21～56岁，平均年龄（37.14±2.85）岁；患病至抢救时间3～7 h，平均患病至搶救时间（4.11±0.42）h；所有患者均行脑部CT监测，其中脑硬膜外水肿患者25例，脑水肿患者14例，脑挫伤并硬膜下水肿患者21例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）4～7分，平均（5.28±0.91）分；单孔散大者47例，双孔散大者13例；依据其伤情采取ISS评分，患者的ISS评分20～56分，平均（33.41±3.62）分。患者治疗时有休克现象，收缩压≥90 mmHg患者29例，收缩压>70～<90 mmHg患者16例，收缩压≤70 mmHg患者15例。其中心率≥120次/min患者27例，心率90～120次/min患者23例，心率≤90次/min患者10例。Ⅰ级脑疝（脑疝前驱期）患者38例，Ⅱ级脑疝（脑疝代偿期）患者14例，Ⅲ级脑疝（脑疝衰竭期）患者8例。休克Ⅰ级患者32例，休克Ⅱ级患者12例，休克Ⅲ级患者12例，休克Ⅳ级患者4例。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。endprint

1.2方法

上述60例颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者入院后，维持其气道通畅[2]，迅速將患者的呼吸道分泌物清除，并予以急诊气管插管措施。对于呼吸衰竭重症患者，开放其静脉通道，采取呼吸机辅助呼吸，予以利尿剂、脱水剂迅速降低其颅内压[3-4]。对于持续性出血的患者，须及时补充血容量后予以手术止血措施。休克Ⅰ、Ⅱ级患者，先进行脑疝相关治疗，后予以抗休克治疗；休克Ⅲ、Ⅳ级患者，先进行抗休克相关治疗，后予以抗脑疝治疗[5]。本研究60例患者中，行开颅减压术22例，行锥颅穿刺引流术38例。

1.3观察指标及评价标准

观察并统计60例颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者经治疗后的恢复情况（临床疗效、S100B浓度及神经功能评分）。依据格拉斯哥预后评分（GOS）情况，将治疗效果限定为以下5个等级。Ⅰ级：无任何生理意识、死亡；Ⅱ级：植物状态（反应较小，例如患者清醒时，眼睛可睁开或一直睡眠）；Ⅲ级：重度残疾，患者清醒，但残疾，需要人照理其日常生活；Ⅳ级：轻度残疾，患者可在受保护的情况下正常活动；Ⅴ级：恢复较好，与常人无异，偶有轻度缺陷。总有效率=（Ⅲ级+Ⅳ级+Ⅴ级）例数/总例数×100%。患者出院后随访180 d，采取ELISA法测定患者治疗前后的血清S100B蛋白浓度、神经功能评分，对患者的预后情况进行评价。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同脑疝等级患者治疗效果的比较

60例患者中，死亡7例，存活率为88.33%，治疗总有效率为70.00%；脑疝Ⅰ级患者的治疗总有效率高于Ⅱ级、Ⅲ级脑疝患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 不同脑疝等级患者治疗效果的比较

*与对脑疝Ⅰ级比较，*P<0.05

2.2不同脑疝等级患者治疗前后S100B蛋白浓度及神经功能缺损评分的比较

不同脑疝等级患者治疗后的S100B蛋白浓度及神经功能缺损评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ级脑疝患者治疗后的S100B蛋白浓度及神经功能缺损评分均低于Ⅱ、Ⅲ级患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 不同脑疝等级患者治疗前后S100B蛋白浓度及神经功能缺损评分的比较（x±s）

与治疗前比较，*P<0.05；与脑疝Ⅰ比较，#P<0.05

3讨论

颅内压增高为颅脑外伤常见并发症[6-10]，会导致脑疝，颅内压不均匀升高，脑组织急性位移，同时应激性血压升高，导致心率缓慢[11]。若脑疝合并失血性休克，其病情更具危险性，且增加了临床诊断的难度，如不予以正确的诊断、治疗，将导致患者死亡。临床中脑疝合并失血性休克的治疗，通常先予以抗休克治疗[12]，后行脑疝治疗。但有研究表明[13]，若先予以抗休克治疗，将会延误脑疝手术的治疗最佳时期，其抗休克时间过长，将使患者脑组织处于长期缺血状态，致使脑功能衰竭，故部分患者先行抗休克治疗，导致植物人或死亡的发生率增高[14-15]。因此，对于脑疝合并失血性休克患者，选择良好的治疗时机及方案，是提高治愈率，降低病死率的关键性因素。

本研究中，脑疝伴有Ⅲ～Ⅳ级休克患者，其收缩压均≤70 mmHg。该类患者的脑部灌注显著不足，若先行脑疝治疗，后行脱H2O措施，也会加重脑缺血程度，使病情恶化。同时，在血容量不足的情形下，对脑疝进行开颅手术处理，使中枢内压力偏小，其减压过大，反射性引起血压降低，加重休克，甚至导致死亡[16]，因此，须对此类患者行抗休克治疗，待血容量恢复正常水平值时，予以脑疝手术，采用保守型药物治疗[17]。

本研究60例患者中，存活率为88.33%，治疗总有效率为70.00%，脑疝Ⅰ级患者的治疗总有效率高于Ⅱ、Ⅲ级脑疝患者，差异有统计学意义（P<0.05），提示予以正确的手术方案治疗后，患者的存活率较高，也提示脑疝等级对于患者临床疗效及预后情况具有较大影响。不仅如此，Ⅰ级脑疝患者治疗后的S100B蛋白浓度及神经功能缺损评分均低于Ⅱ、Ⅲ级患者，差异有统计学意义（P<0.05），也验证了上述结论，提示脑疝程度越低，术后神经功能缺损回复情况越佳。S100B蛋白机体内浓度对于血脑屏障的破坏程度及脑组织损伤的严重程度与范围有关，临床中常以此作为脑损伤指标，本研究也提示Ⅰ级脑疝经治疗后的效果更佳。

综上所述，脑疝等级、手术方式均会影响患者的临床疗效及预后情况，在手术措施正确且无差异时，脑疝等级是主要的影响因素。因此，临床中须对患者的脑疝等级进行评定，制定科学的治疗方案，从而促进患者康复、痊愈。

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