皮耐克人工真皮治疗指端缺损的临床研究

包一涵 蔡明 韦卫甲

皮耐克人工真皮治疗指端缺损的临床研究

包一涵 蔡明 韦卫甲

目的探讨应用单纯皮耐克移植覆盖和皮耐克联合自体薄层皮片移植治疗新鲜指端缺损的临床效果。方法2013年1月～2015年12月，笔者单位收治指端缺损患者61例，手术方案根据患者单号双号入院随机分为实验组和对照组。其中实验组为单纯皮耐克移植覆盖患指残端和对照组采用皮耐克联合自体薄层皮片移植治疗患指。所有患者均得到了有效的治疗，术后均定期换药和按时随访。结果两组在瘢痕形成、术后感染、二次手术、残端痛温度觉未见明显差异（P＞0.05）；而在术后色泽、弹性、住院时间和治疗费用方面皮耐克组要优于植自体皮组（P＜0.05），在创面完全愈合时间上植自体皮组优于皮耐克组（P＜0.05）。结论 指端缺损患者选择单纯皮耐克覆盖治疗，在总体治疗效果方面与联合自体薄层皮片移植治疗基本相当，并且在临床应用单纯皮耐克覆盖更加简单易行，无二次手术损伤，住院时间及治疗费用相对较低，而且外观饱满及弹性佳。所以单纯应用皮耐克在治疗指端缺损方面是安全有效及简单易行的，易于在基层医院推广。

皮耐克；人工真皮；骨外露；指端缺损；自体皮片移植

手指末节的指端缺损在手外科急诊中是比较常见的手部损伤，不当的处理结果会对患指的美观和功能产生明显的影响 [1,2]。临床上治疗指端缺损的方法很多，但不同的方法各有利弊 [3-5]。比较常见治疗方式主要有 V-Y推进皮瓣、指背部筋膜瓣、指动脉神经皮瓣、掌背动脉逆行皮瓣、邻指皮瓣、鱼际皮瓣、腹部带蒂皮瓣及游离的部分足趾组织瓣移植等等，在治疗指端缺损方面都取得了一定疗效。但这些术式仍有很多不足之处，如疤痕挛缩、不耐磨、外观臃肿、二次肢体损伤、皮瓣固定后手指关节僵硬及手术技术难度较大,失败率较高等。更有许多基层医院由于多种原因，不能开展显微外科的皮瓣修复，而只能采用截指、短缩指骨等简单方法治疗，严重影响手指的功能和外观，给患者带来巨大的心理创伤。对于创面修复不仅要满足简单的创面覆盖与皮瓣成活，而且要求最大程度减小创伤，使受损指体获得满意外形和功能。因此探索一种治疗损伤较小、疗效满意、技术简单易于推广的新方法迫在眉睫。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院骨科于2013年1月～2015年12月手术治疗指端缺损患者61例（指），其中男性40例，女21例，年龄18～57岁，平均（37.3±7.8）岁。受伤手指均为外伤致指端组织缺损，指端缺损面积 0.28 cm2～ 2.6 cm2,平均（1.6±0.6）cm2，均为新鲜外伤，给予急诊手术治疗，受伤至手术时间平均为（3.0±1.0）小时。其中包括碾压伤29指，切割伤25指，热压伤7指。所选患者清洁伤口为22例，污染伤口39例。61例患者手术方案根据患者入院时间分为单号入院为单纯皮耐克移植（实验组）和双号入院皮耐克联合自体薄层皮片移植治疗（对照组），全部患者均得到了有效的治疗，术后均定期换药和按时随访。所选患者的一般临床资料未见明显统计学差异（P＜0.05）（见表1）。

1.2 手术方法

实验组（单纯皮耐克）：所有患者均采用指根局部浸润麻醉，使用3%过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗创面后，碘伏消毒后给予铺巾，创面给予清创止血，对裸露较多的远端指骨做适当休整，对游离的小骨块予去除，远端尖锐的那部分指骨予戳平，对于指骨远端外露超过1cm的，予部分切除保留约0.5cm，按指端缺损创面大小修剪人工真皮覆盖创面并缝合固定及适当加压包扎。术后常规抗感染3天，创面换药3～5天/次，2周后拆线，2～3周时酌情去除上层硅胶膜，之后定期换药直至创面愈合，期间伤指可随意活动锻炼。人工真皮材料采用产于日本 Gunze株式会社的皮耐克（Pelnac）。

对照组（皮耐克联合植皮）：一期行手术清创和移植人工真皮，处理方式和实验组一致。在一期术后2～3周间，在观察到硅胶膜下面肉芽组织生长情况，酌情移除硅胶膜，二期手术给予自体薄层皮片移植。笔者选择同侧上臂内侧取约创面大小并修整成薄层皮片与残端创面间断缝合固定并加压打包，术后7天拆开植皮区加压包，之后创面常规换药3～5天/次，术后2周拆线。

1.3 疗效评定及随访方法

两组患者术后3个月随访（见图1-6），主要是依据植入物的残端上皮化、感觉、皮肤色泽、弹性、瘢痕、感染以及二次手术来判断 [2]。其中瘢痕分为明显瘢痕、轻度瘢痕和无瘢痕；感染分为有感染和无感染以及有无二次手术。无瘢痕：定义为创面的修复基本完全上皮化，与正常组织无明显差异；轻度瘢痕：定义为创面修复由部分瘢痕组织和部分上皮化共同完成；明显瘢痕：定义为创面的修复主要由瘢痕愈合及少量的上皮化完成。

术后3个月指端感觉的恢复，主要是考虑温痛觉的恢复情况，判断依据是完全恢复、部分恢复和无恢复。术后指端功能恢复情况，按照皮温、色泽、弹性、疼痛及活动功能进行评价 [2]，其中皮温、色泽和弹性评价标准分为良好、一般和较差，疼痛及活动功能的评价标准分为有影响和无影响。

完全恢复：定义为与健侧（指）无明显差别；部分恢复：定义为较健侧（指）存在较明显分别；无恢复：定义为无感知，即完全失神经支配。

统计和分析两组在创面完全愈合时间、住院时间、治疗费用等一般临床指标，两组进行对比分析。

1.4 统计学方法

用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采Wilcoxon秩和检验及2检验；检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 生长情况

两组在术后瘢痕形成方面未见明显差异，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；在术后感染方面两组未见明显差异，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；在术后二次手术率方面两组未见明显差异，差异不具有统计学意义（P＞0.05）（见表 2）。

表2 两组患者术后指端植入物的生长情况

2.2 温痛觉的恢复情况

两组患者在术后疼痛觉方面未体现出明显差异，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；两组在温度觉方面未体现出明显差异，差异不具有统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 两组患者术后指端温痛觉的恢复情况

2.3 功能恢复情况

两组患者术后植入物在皮温方面未体现出明显差异，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；两组植入物在色泽和弹性方面皮耐克组要优于植自体皮组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在术后手指残端疼痛和活动方面，两组均未体现出明显差异，差异不具有统计学意义（P＞0.05）（见表4）。

表4 两组患者术后指端功能恢复情况

2.4 一般临床指标

两组患者在住院时间、治疗费用和方面，实验组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），完全愈合时间，对照组优于实验组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

表5 两组患者一般临床指标情况

图A患者机械切割伤1小时入院，创面较为清洁；图B术中给予清创和止血；图C移植皮耐克给予创面的覆盖；图D术后2周返院拆线，见皮耐克和自体组织融合良好，可见皮耐克下有良好的肉芽组织生成；图E术后1月创面恢复情况，可见创面基本达到了完全愈合；图F术后3月创面恢复情况，可见创面恢复良好，局部色泽、感觉及功能恢复良好。

3 讨论

近年来皮肤组织工程技术发展迅速，皮肤创伤的治疗选择方式和治疗理念也逐渐增多，直接影响到创面愈合的效果，有机会摆脱对于自体皮肤移植的依赖。在人工真皮替代物的研究中，植入式人工真皮（皮耐克）的应用取得较好效果，皮耐克是一种新型人工真皮材料，由日本 Gunze株式会社生产 [3,4]。皮耐克的主要成分是胶原蛋白海绵和硅胶膜构成的双层结构。上层的硅胶膜主要起保护创面和防止水份过度蒸发的作用；下层的胶原蛋白海绵层是多孔的三维支架结构，孔径70m～110m，有利于纤维母细胞和毛细血管（毛细血管的粗细约为10 m，纤维母细胞的大小约为20 m）向里面侵入生长。它可覆盖原先裸露的肌腱骨，可以形成用于二次植入表皮的基底。近几年其在深度烧创伤尤其是骨骼、肌腱、血管等深部功能性组织外露的深度创面修复上显示出良好的疗效，使得很多原来只能通过皮瓣、肌皮瓣覆盖的深度创面有了良好的替代方法，减少了健康供区的外观和功能损毁，降低了手术难度和风险 [5-8]。

在临床中使用时，覆盖皮耐克后根据硅胶膜下胶原蛋白海绵层内新生肉芽组织的生长情况，一般在2～3周时，最长不超过36天，撕开上层硅胶膜，可见在真皮缺损部位形成肉芽样组织，再在新生的肉芽组织上植入薄层表皮，操作方法同常规植皮的方法。不过二期植皮修复手术常因二次手术创伤及副损伤、治疗程序繁琐，瘢痕形成，修复后创面植皮区收缩导致功能和外观相对较差，甚至因创面感染植皮区坏死，肉芽组织生长不良，不能有效覆盖深部组织，最终仍需采取其它补救方法修复。在本研究中，单纯应用皮耐克基本可以解决手指远端缺损的问题，均可以有效闭合创面，而且外观、痛温觉、色泽等方面效果较好。

本研究对指端缺损的患者使用单纯植入式皮耐克治疗，对手术后疗效进行分析，旨在探索一种指端缺损新的治疗方式，为临床研究提供可靠的依据。笔者设计两组手术方案，一组是皮耐克联合自体皮肤移植，而另一组为单纯的给予皮耐克覆盖，对两组患者术后的临床效果进行比较。经研究发现，两组患者在瘢痕形成、术后感染、二次手术痛温度觉方面未体现出明显差异（P＞0.05）；在术后色泽、弹性方面、住院时间和治疗费用和方面皮耐克组要优于植自体皮组（P＜0.05），但在创面完全愈合时间上植自体皮组优于皮耐克组（P＜0.05）。

在临床具体操作中，笔者发现不论是皮耐克组还是自体皮组，在术中均需彻底清创，早期进行彻底清创和合理应用抗生素。在具体的手术过程中要把创面清创、控制污染、保全残指和创面止血作为主要的目标，争取缩短受伤至手术时间 [9]。国内有研究指出 [10]，皮耐克在移植后感染仍是影响其成活率的主要原因，尤其是当创面组织被皮耐克封闭后如果清创不彻底，残留的病原菌繁殖容易引发感染易导致移植失败。

在皮耐克覆盖指端缺损患者中，部分患者存在指骨外露情况，对于该部分患者，笔者的处理原则是首先进行周围组织彻底清创，对裸露较多的远端指骨做适当休整，去除游离的小骨块，远端尖锐的那部分指骨予以戳平，对于指骨远端外露超过1 cm的，部分切除保留约0.5 cm，最后皮耐克覆盖创面，最终均能够有效存活。目前关于皮耐克对于骨外露直接覆盖的治疗效果未见报道，笔者在处理指骨缺损骨外露时，皮耐克覆盖治疗效果良好，可能是由于本身指骨横截面积较小，周围肌肉组织丰富，血运较好，植入组织易于存活有关。在治疗中笔者发现，皮耐克在软组织修复中，能够和周围组织充分生长融合，植入后外观和正常皮肤差异较小，痛温觉恢复较好。

在皮耐克治疗皮肤缺损的研究中 [3,4]，达成共识的明确禁忌症有：创面存在明显感染，周围软组织血运较差，创面有明显活动性渗血。在本研究中，均为急诊创伤患者，创面较干净，指端处创面出血不明显，指端周围血运良好。皮耐克能够起到真皮支架的作用，能够在局部骨外露及肌腱外露处生长真皮层，因此适用于软组织缺损创面的真皮层修复，适用任何真皮缺损的创面，但在骨、肌腱、及血管神经外露创面的研究上较少，也未达成共识。皮耐克能够在多大的骨外露面积上完全建立真皮支架，目前还未知，但在本研究中最大的骨外露面积为一个指节掌侧或背侧骨外露，皮耐克均能建立良好的真皮支架并逐渐上皮化。但究竟能覆盖多大面积的骨外露还有待进一步的研究。

总之，在临床效果方面，两组相比皮耐克联合自体薄层皮片组在术后的创面完全愈合时间方面有优势，除此之外的大部分的患指术后的效果指标是基本一致的。而单纯的皮耐克覆盖组在住院时间、治疗费用和皮肤色泽及弹性方面有优势。由此可见。单纯应用皮耐克在治疗指端缺损方面临床疗效满意，而且安全有效及简单易行，易于在基层医院推广。

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Clinical research on the artificial dermis Pelnac for the treatment of distal finger defect

Bao Yihan,Cai Ming,Wei Weijia.Department of Trauma Hand Surgery,Laibin People's Hospital,Laibin Guangxi,546100,China

Objective To investigate the clinical effect of the application of simple Pelnac skin grafting and Pelnac combined with autologous skin grafting for the treatment of fresh fingertip defects.Methods Between Jan 2013 and Dec 2015,61 patients with fingertip defects were randomly divided into experimental group and control group according to the patients’admission time odd numbers and even numbers,patients in the experimental group were treated with skin grafting of Pelnac,and the control group was treated with Pelnac combined with autologous thin skin grafting for the treatment of fingertip defects.All patients were given effective treatment,regular dressing and scheduled follow-up.Results In scar formation,postoperative infection,secondary operation,pain and warm sonse,there were no significance diffevence between the two groups(P＞0.05).While,comparing the color,elasticity,lengthof hospital stay and cost of treatment,there was statistical difference in the Pelnac group than in the autologous skin group(P＜0.05),the Pelnac group was superior than the autologous skin group,however,the healing time of the autologous skin group was shorter than that of the Pelnac group(P＜0.05).Conclusion In terms of the overall therapeutic effect,the two groups were similar.The use of Pelnac in clinical application is simpler,without re-operation injuries,with shorter length of hospital stay and low treatment cost,and the appearance was ample and flexible.Pelnac in the treatment of fingertip defect is effective and safe,and easy to popularize in the grass-roots level hospital.

Pelnac;Artificial dermis;Bone exposure;Fingertip defect;Autologous skin graft

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.016

swgk2016-10-00234

R658

B

广西来宾市人民医院创伤手外科，广西来宾546100

皮耐克（Pelnac）是目前临床上采用的一种新型人工真皮材料，主要是两层结构组成，分别为下层的无末端胶原蛋白海绵和上层的硅胶膜，下层的胶原蛋白海绵层能够起到真皮支架的作用，能够在局部骨外露级肌腱外露处生长真皮及利于周围上皮爬行生长，形成的良好的基底有利于二次植入自体皮。鉴于目前常规指端缺损治疗方法上存在的不足，本研究旨在探索皮耐克在治疗指端缺损上是否可以克服传统治疗方法上的缺陷。

包一涵（1983-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤手外科。

2016-10-11）