慢性乙型肝炎合并肝内胆管错构瘤1例报告

张庆山， 赵素贤， 任伟光， 孔 丽

(河北医科大学第三医院 中西结合肝病科，石家庄 050051)

病例报告

慢性乙型肝炎合并肝内胆管错构瘤1例报告

张庆山， 赵素贤， 任伟光， 孔 丽

(河北医科大学第三医院 中西结合肝病科，石家庄 050051)

肝炎， 乙型， 慢性； 胆管肿瘤； 错构瘤； 病例报告

肝内胆管错构瘤是肝脏瘤样病变的一种，其合并慢性乙型肝炎的情况在临床非常少见，了解此类疾病的临床及影像学特点有助于与肝内其他弥漫性病变的鉴别，提高对该病的认识，减少误诊或漏诊。下面就本院诊治的慢性乙型肝炎合并肝内胆管错构瘤1例报道如下。

1 病例资料

患者男性，52岁，主诉发现HBsAg阳性28年，间断乏力、纳差半年，因院外检查疑诊乙型肝炎肝硬化而入本院治疗。患者自发病以来一直未服用保肝药物及抗病毒药物治疗。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，无肝炎、结核病史，无大量饮酒史，无手术及外伤史，无血制品应用史。否认肝损伤药物应用史，无毒物接触史，家族中无同类疾病及遗传性疾病患者。查体：体温36.8 ℃，脉搏92次/min，呼吸18次/min，血压120/80 mm Hg；无慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝区无明显叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无指凹性水肿。

血常规：WBC 7.32×109/L，RBC 5.33×1012/L，Hb 154 g/L,PLT 195×109/L。肝功能：Alb 48.63 g/L，Glo 18.52 g/L，ALT 17 U/L，AST 17 U/L，GGT 16 U/L，ALP 47 U/L，TBil 25.77 μmol/L，DBil 8.23 μmol/L，总胆汁酸1.1 μmol/L。肾功能：尿素氮3.11 μmol/L，肌酐74.07 μmol/L，尿酸238 μmol/L，钙2.39 mmol/L，磷0.88 mmol/L，镁0.86 mmol/L。HBV血清学标志物：HBsAg 7214.82 IU/mL，抗-HBe 0.01 S/CO，抗-HBc 9.95 S/CO。HBV DNA低于检测下限，甲、戊、丁型肝炎抗体阴性，HCV标志物阴性，肝脏自身抗体均阴性，抗可提取性核抗原多肽抗体谱阴性。血清铜蓝蛋白、转铁蛋白未见异常。甲胎蛋白、癌胚抗原、铁蛋白、CA19-9等肿瘤相关标志物均未见异常。血凝分析：凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化比值、纤维蛋白原等均在正常范围。肝纤维化四项指标：透明质酸79.32 ng/ml，Ⅲ型前胶原90.55 μg/L，层黏连蛋白100.38 ng/L，Ⅳ型胶原45.23 ng/L。

肝胆脾B超：肝脏形态大小尚可，实质回声稍粗，分布尚均匀，内可见多个无回声区，较大者约1.9 cm×1.3 cm，边界清，另可见多个中强回声结节，较大者约0.7 cm×0.6 cm，边界清，门静脉内径1.1 cm，脾脏9.6 cm×3.3 cm。肝胆脾CT平扫：肝脏外形、大小尚可，肝脏内可见多发散在或斑片状低密度影，增强期未见明显强化，肝右叶边缘下可见条状高密度影，肝内外胆管未见扩张。行肝脏瞬时弹性成像检查结果显示肝脏硬度值为4.3 kPa。

综合分析患者临床表现、实验室及影像学检查结果不符合肝硬化诊断。为进一步明确诊断，动员患者进行了肝活组织病理学检查，结果显示：肝细胞局灶性水样变、气球样变，可见大泡性脂肪变性，小叶内可见点灶状炎细胞浸润，肝细胞浆内可见色素颗粒沉积，肝细胞核大小不一，可见大核、双核及空泡状核肝细胞(图1a)，部分肝细胞HBsAg染色阳性(图2a)；窦周细胞增生稍活跃，可见中性粒细胞，窦周纤维化不明显；汇管区扩大，少量混合性炎细胞浸润，纤维组织轻度增生(图1b)，多个小胆管囊状扩张(图2b)，小叶结构大致完整。Cu染色阴性，Fe染色阴性，CK19阳性。诊断为：(1)慢性乙型肝炎合并肝细胞脂肪变性，G1S2阳性；(2)胆管错构瘤。排除肝硬化诊断。嘱患者解除思想负担，注意劳逸结合，密切观察HBV复制指标的变化，定期门诊复查，可以少量应用口服保肝药物治疗。

图1肝组织病理学检查结果a：肝细胞局灶性水样变、气球样变， 可见大泡性脂肪变性(HE染色，×200)； b：汇管区纤维组织轻度增生(Masson染色，×200)

图2肝组织免疫组化检查结果a：免疫组化染色示部分肝细胞HBsAg染色阳性(ISH染色，×200)；b：CK19免疫组化染色示汇管区多个小胆管囊状扩张 (ISH染色，×200)

2 讨论

肝内胆管错构瘤是一种先天性、良性小叶间胆管畸形，也称胆管微小错构瘤或Von Meyeburg综合征，于1918年由bon Meyeburg首先描述。该病发病率为1%～3%，起源于内胚层，多发于肝内的毛细胆管和肝管之间或胆管的分支，胆管上皮构成病变的囊壁，环绕纤维组织[1]，紊乱、畸形的胆管形成不同大小的囊状结构。在形成初期，病灶仍可直接连接肝细胞索，与细胆管相通，因各种因素导致胆管内压力上升，到一定程度，则中断了与肝实质及胆管之间的交通， 成为迷路样胆管结构，导致上皮细胞分泌物和周围组织液的积滞，逐渐发展成为囊肿样病变[2]。

肝内胆管错构瘤组织学分型分为实性结节型、囊性及混合型三类，易与多种肝内囊实性病变混淆，例如结节性肝硬化、胆管腺瘤、肝囊肿、Caroli病、多发囊样转移瘤等[3]，通常患者缺乏特征性临床症状，且肝脏超声及CT表现并无特异性，MRI检查对肝内胆管错构瘤病灶的显示具有较高的敏感性和特异性，表现为肝内散在或弥漫性分布、形态不规则的囊性病灶，T1WI病灶信号低于肝实质，T2WI清楚显示病灶，呈明显高信号，增强扫描无强化。

肝组织病理学检查为确诊本病的重要标准，肝内胆管错构瘤肝组织病理学特点为：汇管区纤维组织增生，以结构紊乱的小胆管增生为主，可伴有胆管的囊状扩张，胆管分支状，胆管间见疏松玻璃样胶原，肝细胞及肝小叶结构正常，一般无肝细胞坏死及再生现象[4]。此例患者有慢性乙型肝炎基础疾病，影像学显示肝内多发性囊性及实性结节，容易误诊为结节型肝硬化。乙型肝炎肝硬化的肝组织病理表现为：广泛的肝细胞变性坏死，再生的肝细胞形成不规则排列的肝细胞再生结节；结缔组织增生，始于汇管区及包膜下，向肝小叶内延伸，与肝小叶内结缔组织联合成膜样结构，把肝小叶分隔而改变成假小叶结构。但是该患者肝组织病理明确显示汇管区扩大，纤维组织轻度增生，CK19免疫组化染色示汇管区存在多个小胆管囊状扩张，小叶结构大致完整，符合肝内胆管错构瘤的表现。

因此临床上遇到肝脏影像学检查有多发的囊性或结节性病变的患者，不论有无肝脏原发性基础疾病，一定要注意排除是否合并肝脏少见疾病的情况，可以行肝脏多种影像学检查，对于不能确诊的患者，应尽可能行肝组织病理学检查，以明确诊断，减少误诊或漏诊。

[1] MIMATSU K, OIDA T, KAWASAKIA, et al. Preoperatively undetected solitary bile duct hamartoma (von Meyenburg complex ) associated with esophageal carcinoma[J].Clin Oncol, 2008, 13(4): 365-368.

[2] LI J, NIE HF, XIAO R. Imaging findings of intrahepatic biliary hamartoma[J]. Modern Diagn Treat, 2013, 24(12)： 2819-2820.(in Chinese)

李晶, 聂红昉, 肖润. 肝内胆管错构瘤的影像学表现[J]. 现代诊断与治疗, 2013, 24(12)： 2819-2820.

[3] SHI QS, XING LX, JIN LF, et al. Imaging findings of bile duct hamartomas: a case report and literature review[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(8): 13145-13153.

[4] LEE KB. Histopathology of a benign bile duct lesion in the liver: morphologic mimicker or precursor of intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. Clin Mol Hepatol, 2016, 22(3): 400-405.

ChronichepatitisBwithbileducthamartomasintheliveracasereport

ZHANGQingshan,ZHAOSuxian,RENWeiguang,etal. (DepartmentofTraditionalandWesternMedicalHepatology,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China)

hepatitis B, chronic； bile duct neoplasms； hamartoma； case reports

R512.62； R735.8

B

1001-5256(2017)10-1990-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.029

2017-04-07；

2017-05-05。

张庆山(1979-)，男，副主任医师，主要从事肝脏疾病的基础及临床研究。

孔丽，电子信箱：kongliyouxiang@sina.com。

引证本文：ZHANG QS, ZHAO SX, REN WG, et al. Chronic hepatitis B with bile duct hamartomas in the liver: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1990-1991. (in Chinese)

张庆山, 赵素贤, 任伟光， 等. 慢性乙型肝炎合并肝内胆管错构瘤1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1990-1991.

(本文编辑：朱 晶)