经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕处早期妊娠的临床价值

李晓云，于言芳，陈永霞

(1.商洛市中医院医院超声科，陕西 商洛 726000；2.柞水县医院超声科，陕西 商洛 711400)

经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕处早期妊娠的临床价值

李晓云1，于言芳1，陈永霞2

(1.商洛市中医院医院超声科，陕西 商洛 726000；2.柞水县医院超声科，陕西 商洛 711400)

目的 探讨经阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕处早期妊娠的价值。方法 选择商洛市中医院医院2010年1月至2016年1月期间收治的86例子宫瘢痕处早期妊娠患者作为研究对象，采用数字表法随机分为观察组和对照组，每组43例，观察组予经阴道超声检查，对照予经腹部超声检查，比较两组患者的诊断准确率及漏诊率。结果 根据超声声像图特征，将剖宫产瘢痕处早期妊娠分为孕囊型、混合回声包块型和孕囊部分位于宫腔型。观察组诊断准确率为90.7%(40/43)，明显高于对照组的67.4%(29/43)，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组漏诊率为2.3%(1/43)，明显低于对照组的18.6%(8/43)，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者各型剖宫产瘢痕处早期妊娠检出率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 经阴道彩色多普勒超声检查对剖宫产后瘢痕处妊娠的临床诊断准确率高，漏诊率低。

经阴道彩色多普勒超声；经腹部超声检查；子宫瘢痕早期妊娠；诊断价值

剖宫产切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是较为少见的异位妊娠类型，是受精卵、滋养细胞在剖宫产术后子宫瘢痕处着床并发育的一种疾病，占剖宫产术后异位妊娠的6.1%[1]。由于近些年选择剖宫产术的产妇不断增加，使得再次妊娠时发生剖宫产后子宫瘢痕妊娠的几率也在逐年增加。子宫内膜及峡部肌层在剖宫产手术过程中会有不同程度的损伤，导致子宫瘢痕处的肌壁薄弱且纤维组织增多，若受精卵在此处着床，滋养层细胞侵入子宫肌层，进一步使子宫壁变薄，增加了子宫穿孔、破裂及出血的危险，严重影响女性的生命健康[2]。因此目前临床上多强调早期诊断、早期治疗。以往行腹部超声诊断可以确定瘢痕妊娠的范围、子宫瘢痕处肌层的厚度等，具有一定的诊断价值，然而有研究显示，与经阴道彩色多普勒超声诊断结果相比，其灵敏度和特异度均较差，且存在较高的误诊率[3]。经阴道超声利用阴道探头可以直观地显示子宫的情况，确定妊娠囊着床的部位，瘢痕处子宫肌层的厚度，并可精确地测量病灶与子宫浆膜层的距离，其优势在于不需要充盈膀胱，不受腹壁及肠气等因素的影响，且分辨率高，检测结果准确，对子宫瘢痕妊娠的早期诊断及治疗具有重大的意义[4]。本研究通过对比经阴道彩色超声检查与经腹彩色超声检查患者的临床资料，探讨经阴道多普勒彩色超声检查对剖宫产术后瘢痕处早期妊娠的临床价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2016年1月商洛市中医院医院收治的剖宫产后瘢痕妊娠患者86例，所有患者剖宫产术中采取的切口均为子宫下段横切口，均符合子宫瘢痕妊娠的诊断标准，且不存在任何妊娠期并发症，排除合并其他系统严重疾病患者和精神疾病患者。按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组43例。观察组患者年龄25～42岁，平均(34.3±3.8)岁；停经时间36～67 d，平均(49.3±5.6)d；距上次剖宫产术的时间间隔为1.5～8年，平均(3.9±1.6)年。对照组患者年龄22～45岁，平均(35.1±3.2)岁；停经时间32～65 d，平均(48.7±6.1)d；距上次剖宫产术的时间间隔为1～9年，平均(4.2±1.9)年。两组患者的年龄、停经时间、剖宫产史等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 检查仪器 采用PHILIPS HD7多普勒超声检查仪，腹部探头频率3.5 MHz，阴道探头频率5.0～7.0 MHz。

1.3 方法

1.3.1 经腹部超声检查 对照组患者行经腹部超声检查，患者于检查前充盈膀胱，取仰卧位，以探头频率为3.5 MHz的凸阵探头进行检查，检查内容包括子宫的大小、形态及血流分布状况，孕囊及妊娠物的病理位置及形态，子宫峡部肌肉厚度等。

1.3.2 经阴道超声检查 观察组患者行经阴道超声检查，嘱患者于检查前排空膀胱，取膀胱截石位，以探头频率为5.0～7.0 MHz的阴道探头套入无菌避孕套，于患者的阴道或后穹隆处进行检测，检查内容包括孕囊及妊娠物的形态大小、病理着床位置、血流分布情况，测定妊娠囊距手术切口及膀胱之间的距离，测量妊娠位置的子宫肌层厚度，并观察子宫切口处、孕囊或妊娠组织的回声情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(s)表示，组间比较采用t检验，组间计量资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫瘢痕处妊娠囊超声特点 分析所有超声诊断阳性患者的影像特征，将子宫瘢痕处早期妊娠分为孕囊型、不均质包块型和混合型。孕囊型的特点：于子宫切口瘢痕处探及类圆形无回声区或孕囊回声，形态呈“泪滴样”改变，CDFI示孕囊周围血流信号丰富(图1)；混合回声包块型：子宫前壁下段探及混合回声包块，边界不清，向膀胱内突出，CDFI示包块内及周边血流信号丰富(图2)；孕囊部分位于宫腔型：孕囊的一部分位于瘢痕处，另一部分位于子宫下段，形态失常，瘢痕部分的孕囊呈锐角，部分孕囊也可位于宫颈管内(图3)。

图1 孕囊型CSP超声表现

图2 混合回声包块型CSP超声表现

图3 孕囊部分位于宫腔型CSP超声表现

2.2 两组临床诊断结果比较 观察组的确诊率为90.7%(40/43)，显著高于对照组的67.4%(29/43)，观察组漏诊率为2.3%(1/43)，显著低于对照组的18.6%(8/43)，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组疑似率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3 两组各型子宫瘢痕处早期妊娠检出率比较 子宫剖宫产瘢痕处妊娠可分为孕囊型、孕囊部分位于宫腔型和混合回声包块型。两种超声检测方法对各型剖宫产瘢痕处早期妊娠检出率的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者临床诊断结果比较[例(%)]

表2 两组患者各型子宫瘢痕处早期妊娠检出率比较[例(%)]

3 讨论

CSP一般位于子宫峡部，瘢痕处妊娠可能表现为绒毛组织种植并向宫腔方向发展，也可能是在瘢痕凹陷处存在绒毛组织种植并向宫壁肌层发展，这两种类型都存在着一定的危险性，包括子宫穿孔、大出血以及子宫破裂[5]。目前，针对剖宫产后瘢痕处妊娠的发病机制尚不十分明确，认为与多重因素共同作用有关，在剖宫产手术过程中患者子宫内膜及肌层难免会发生不同程度的损伤，导致术后子宫内膜的功能不能完全恢复[6]。若患者术后继发切口感染，加之周边血供发生改变，切口愈合时间延长，瘢痕恢复差，则会大大增加再次妊娠发生瘢痕处着床的可能性[7]。通过早期诊断瘢痕妊娠并积极采取保守治疗，可达到理想的治疗效果。然而早期瘢痕妊娠的临床表现一般不十分明显，常规的检查也很容易发生漏诊，因此往往被患者忽略，从而延误了病情[8]。

经腹部超声检查和经阴道超声检查是目前诊断早期瘢痕妊娠的主要方法，通过对比发现，经阴道超声检查在检查前无需充盈膀胱，且在检查过程中不受腹壁、气体及脂肪等因素的影响，可以直接观察子宫的形态、大小，明确妊娠的位置及受累范围，对早期子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗起到积极的作用[9]。CSP典型的超声表现有：①宫腔和宫颈内均未探及孕囊回声；②于子宫峡部前壁或剖宫产瘢痕处探及孕囊或包块；③孕囊与膀胱间的子宫下段前壁肌层变薄或者连续性中断；④彩色多普勒血流成像显示在孕囊滋养层周边探及丰富高速低阻血流信号；⑤探头在宫颈内口处轻微加压时孕囊发生移动，彩色多普勒显示孕囊的血供来自于子宫前壁下段的肌层动脉[10]。本次研究中，通过对比两种超声检测方法诊断结果发现，经阴道超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠的准确率为90.7%，显著高于经腹部超声检查的67.4%，且漏诊率明显降低。经阴道超声诊断误诊2例，1例宫颈妊娠，1例滋养细胞瘤，鉴别要点为：①宫颈妊娠，宫颈内探及妊娠囊回声，子宫峡部瘢痕处血流信号不丰富；②滋养细胞瘤，其超声声像图特点与流产型瘢痕妊娠相似，均为肌层回声紊乱，血流信号丰富，仅凭声像图难以鉴别诊断，应结合既往史和血液HCG的动态变化相结合，滋养细胞瘤患者血中HCG含量异常增高并伴有双侧卵巢黄素化囊肿形成或远处转移[11]。通过经阴道超声检查能够清晰地显示患者妊娠囊病变的具体类型，为进一步采取合适的治疗措施提供了可靠依据。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠能够准确的显示妊娠囊着床的位置，瘢痕所在位置子宫肌层的厚度及血流分布情况，为剖宫产瘢痕早期妊娠的诊断和治疗提供重要依据。

[1]张琳,胡美旭,唐飞.剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠35例临床分析[J].浙江医学,2012,34(9):734-735.

[2]廖惠玲,叶思丹,古凌凤,等.经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫切口妊娠的临床价值[J].海南医学,2016,27(16):2664-2666.

[3]张耀,郭道宁,李燕华,等.阴道彩超对剖宫产子宫瘢痕妊娠的检测价值[J].西部医学,2015,27(3):443-445.

[4]郭维,陈恩,韦保林,等.阴道超声联合腹部B超在宫外孕诊断上的应用价值[J].海南医学,2014,25(21):3166-3168.

[5] Kochhar PK,Saranagal M,Gupta U,et al.conservative management of cesarean scar pregnancy with uterine arteriovenous malformation:acase report[J].Journal of Reproductive Medicine,2013,58(1/2):81-84.

[6]向莉,陈畅,曾翔,等.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕处早期妊娠的临床价值[J].临床超声医学杂志,2016,18(5):359-360.

[7]徐飞,杨薇,陆永萍,等.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕处妊娠的诊断价值[J].昆明医科大学学报,2012,33(8):64-66.

[8]Litwicka K,Greco E.Caesaren scar pregnancy:a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2011,23(2):415-421.

[9]王晓薇,王海宽,宫丽华.经阴道超声对剖宫产瘢痕处妊娠的诊断价值[J].哈尔滨医科大学学报,2012,46(1):83-85.

[10]王立平,王立英,宋学平,等.经阴道彩超在诊断瘢痕子宫妊娠中的价值[J].河北医学,2013,19(4):534-537.

[11]齐文霞,薛孟贵.剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠误诊9例分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(15):3968-3969.

Clinical value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of early pregnancy in cesarean scar.LI

Xiao-yun1,YU Yan-fang1,CHEN Yong-xia2.1.Department of Ultrasound,Shangluo Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shangluo 726000,Shaanxi,CHINA;2.Department of Ultrasound,Zhashui Hospital,Shangluo 711400,Shaanxi,CHINA

Objective To discuss the application value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of pregnancy in cesarean section scar.Methods A total of 86 cases of early pregnancy patients with uterine scar,who admitted to Shangluo Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2010 to January 2016,were selected and divided into the observation group and the control group according to random number tables,with 43 cases in each group.Abdominal ultrasound was used in the control group,and transvaginal color Doppler ultrasound was used in the observation group.The diagnostic accuracy and misdiagnosis of the two groups were compared.Results According to the characteristics of ultrasonography,the early pregnancy in cesarean section scar was divided into gestational sac type,mixed echo type and gestational sac in the uterine cavity.The diagnostic accuracy was 90.7%(40/43)in the observation group,which was significantly higher than 67.4%(29/43)in the control group(P＜0.05);the misdiagnosis rate was 2.3%(1/43)in the observation group,which was significantly lower than 18.6%(8/43)in the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the detection rate of early pregnancy in cesarean section scar(P＞0.05).Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasonography has a high accuracy in diagnosis of scar pregnancy after cesarean section,and a low rate of missed diagnosis,which is worthy of clinical application.

Transvaginal color Doppler ultrasound;Abdominal ultrasound;Uterine scar in early pregnancy;Clinical value

R719.8

A

1003—6350（2017）19—3183—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.029

李晓云。E-mail：13509142198@139.com

2017-03-30)