乳腺癌局部外科治疗美学新进展

汪洁

摘 要 乳腺癌外科手术模式从“可耐受的最大手术”转变为“最小有效治疗”，术式也趋向更精美、更优化，是分子基础上的个体化和综合化治疗理念的体现。前哨淋巴结活检协同保乳整复手术的乳腺癌外科治疗，对乳腺癌局部区域外科手术美学产生积极的推动作用，也是新时代乳腺外科医师治疗乳腺癌需要探索的领域。

关键词 乳腺癌；局部手术；外科美学

中图分类号：R737.9 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）18-0003-04

As fine as possible： local surgical aesthetics of breast cancer in the new era

WANG Jie

（Department of General Surgery， Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The operation mode of breast cancer surgery has changed from the “maximum tolerable operation” to the“minimum effective treatment” and the operation also tends to be more delicate and more optimized. It shows the individualized and comprehensive treatment concept on the molecular basis. Surgical treatment of breast cancer sentinel lymph node biopsy in breast conserving surgery cooperation actively promotes the role of local breast cancer surgery in the new era of aesthetics. It is also an area that breast surgeons need to explore in the treatment of breast cancer.

KEY WORDS breast cancer； local surgery； surgical aesthetics

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。有报道全世界每年约有167万女性罹患乳腺癌，发展中国家占52.9%[1]。长期以来，治疗乳腺癌一直采用外科手术为主结合内科药物治疗的方法。现今，新时代，乳腺癌研究已从单一的外科解剖生物学模式发展涉及到诸多领域，包括放射科的筛检和早期诊断，外科、妇产科和放疗科的局部治疗，病理学家和生物学家分析个体肿瘤的特性，遗传学家检测乳腺癌易感基因（BRCA）突变，肿瘤内科的全身治疗等。

随着乳腺肿瘤学研究的深入，高频超声、乳腺磁共振成像（MRI）等诊断技术的发展应用，使越来越多的乳腺癌能在早期被发现，也更多融入了综合治疗、个体化治疗、精准治疗的理念，大大地提高了乳腺癌患者的治愈率和长期生存率[2-3]。然而，乳腺癌外科治疗仍是当前首要的必不可少的治疗手段。

1 乳腺癌外科治疗百年进展

乳腺癌外科手术治疗已有百年历史，最初手术范围是由小到大，从单纯乳腺肿瘤切除术到乳腺癌根治术，甚至乳腺癌的扩大根治术。随着对乳腺癌认识的提高和对美观要求的提升，手术范围进而发展为由大到小，从改良的乳腺癌根治术到保障治疗效果的小手术，即保乳术。

1894年，美国医生Halsted[4]提倡的乳腺癌根治术（切除范围为全乳房+胸大小肌+腋窝脂肪组织），使乳腺癌5年存活率由10%～20%提高至35%～45%，局部复发率也降至10%以下。至1949年，由于相當一部分乳腺癌根治术后的患者发生了胸骨旁复发，由此提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结。1950年，为提高患者生活质量、减少并发症，提出了保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术Ⅰ式和保留胸大肌、切胸小肌的乳腺癌改良根治术Ⅱ式。随后一项10年随访的研究结果提示，临床淋巴结阴性的乳腺癌患者随机接受Halsted手术、全乳切除+腋淋巴结放疗、全乳切除+后期淋巴结清扫术，整体生存率和无病生存率差异无显著性，但改良根治术后的形体效果和上肢功能占优势。

20世纪80年代，Fisher[5]医生提出乳腺癌是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者生存率。于是出现了乳腺癌保乳手术，美国早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）对28 405例患者进行荟萃分析，改良根治术与保乳术患者的局部复发率分别为6.2%和5.9%，两者间差异无统计学意义[6]。2002年公布的NSABP B-06与意大利米兰试验随访长达20年，证实早期乳腺癌行保乳术+放疗与乳房切除手术效果相同[7]。

20世纪90年代初，美国Krag等[8]和Giuliano等[9]分别报道了前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在乳腺癌治疗的成功应用，使60%～75%的腋淋巴结阴性患者免于淋巴结清扫术，只需行腋SLNB，该手术创伤很小，进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。

2 乳腺癌保乳术和（或）乳腺局部扩大切除+SLNB

曾经，朴素的观念认为，乳腺癌切除越多越广可能治疗乳腺癌的效果越好。经过多年的临床探索，正如Fisher[4]提出的乳腺癌从患病的开始就是一个全身疾病，肿瘤一旦出现，就可能已经开始在人体各处转移。局部切除乳腺癌，范围或大或小，与患者生存期长短没有直接关联，患者的死亡率和生存率与乳腺癌本身的特性有关。endprint

美国西达-赛奈医疗中心（CEDARS-SINAL）网站在介绍Amando Giuliano的文中提到，Giuliano说：“我期望能够在保证生活质量的同时，进一步降低手术创伤并提高生存率。回顾乳腺癌120年的历史，每次我们都将一个激进的根治术式与一个考虑更周到的、不那么激进的根治术式进行对比，而往往不激进的手术方式同样很好甚至更优”。这就是他倡导的“Less is more”的乳腺癌外科治疗经验。

目前，乳腺癌的手术方式主要有保乳手术、乳房单纯切除术、改良根治术、根治术、扩大根治术等。不论采取什么手术方式，关键是怎么在最好的治疗效果和最少的并发症之间权衡利弊。越来越多的外科医生认同这样的观点，也越来越多地采用最小最美观的手术方式，从而使更多的乳腺癌患者获益，不仅治愈乳腺癌，而且美丽依旧。

保乳手术的一个最基本的理念是要彻底清除肿瘤。采取何种治疗方案可根据乳腺癌患者的具体情况进行分析，即个体化的手术治疗方案，如患者的肿瘤偏大，可采用新辅助治疗后降期，再评估有无保留乳房的机会，如果有机会保乳，就选择保乳，如果没有达到标准，则行全乳房切除。目前，保留乳房手术是有可能完成的，因为已经有了良好的术后辅助放疗技术，能使有适应证的患者得到与全乳房切除患者同等的预后。而在区域淋巴结方面，应该选择SLNB，对于有淋巴结转移的患者应该选择腋窝淋巴结清扫（axillary lymph nodes dissection，ALND），对于没有淋巴结转移的患者，SLNB降低了局部损伤。

乳腺保乳手术和SLNB在乳腺癌治疗中的成功应用是乳腺癌外科治疗的里程碑进展，证明并非大范围的传统乳腺癌根治术一定就好，小相对于大，少就是更多，在某种程度上，获得了相当的甚至更多的益处，至少患者的手术不良反应在主观感受和客观表现上都大大地减少，生活质量显著提高。

3 新辅助治療提高区域保乳手术比率

周波等[10]报道采用表阿霉素联合紫杉醇的新辅助治疗，使可手术乳腺癌获得较高疗效，能明显缩小甚至消灭乳腺癌的原发肿瘤，其中60%符合保乳适应证，37%行保乳手术。此法可以扩大保乳手术的适应证，使相当部分患者获得保乳机会。新辅助化疗可使乳腺原发肿瘤降期，提高保乳手术比率，但通过新辅助化疗降期后，保乳手术患者可能存在较高的同侧乳腺肿瘤复发风险。目前，比较趋于一致的影响新辅助化疗降期后保乳治疗的同侧乳腺肿瘤复发率的相关因素为残余肿瘤呈多中心模式、残余肿瘤直径>2 cm[11]。新辅助化疗后，原发肿瘤病理退缩模式及相关因素尚不明确。新辅助化疗前后，SLNB均是可行的并获得指南与专家共识的认可[12]，初始腋窝淋巴结阴性患者更能从新辅助化疗后SLNB中获益，初始腋窝淋巴结阳性患者新辅助化疗转阴性后行SLNB替代ALND的前景可期，但需要获得临床认可的成功率和假阴性率及与ALND相似的局部区域复发率及总生存率。

无论乳腺癌新辅助化疗的临床和影像学疗效如何，外科处理仍然是目前降低局部区域复发风险的重要治疗手段[13]。分子分型时代，可以依据乳腺癌初始分期及新辅助化疗的疗效对乳腺癌患者施行个体化的局部区域外科处理。

4 SLNB协同保乳整复手术的乳腺癌外科治疗美学

乳腺癌外科治疗必定会关注腋淋巴结状态，长期以来，无论大或小，总是常规进行ALND，目的是清除转移的淋巴结、确定分期、估计预后及后续制定综合治疗方案。20世纪90年代开展的乳腺癌SLNB，由于能够较准确评估腋窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能、提高患者生活质量而成为研究热点之一。

淋巴结是机体免疫系统的一部分，淋巴结通过淋巴管道相连遍布全身，颈部、腹部、腋窝、腹股沟等可见淋巴群。SLNB在早期乳腺癌治疗中的应用越来越多，明确腋窝淋巴结情况对疾病的评估、手术方式的选择、术后治疗的选择都至关重要。腋窝淋巴结如果发生转移，需要将它们完全清扫干净；如果腋窝淋巴结没有转移，原则上不需清扫，也就避免了术后患者患侧上肢活动受限和水肿的并发症。

前哨淋巴结被认为是乳腺癌淋巴转移的第一站，乳腺区段切除术加SLNB是目前乳腺癌外科治疗中最小的手术，创伤亦最小。术中在腋下作一小切口并准确地将前哨淋巴结切除、活检，若病理阴性则结束手术，若阳性则根据共识进行或不行ALND，因此准确寻找到前哨淋巴结便成了手术中的一个重要环节。目前有三种方法寻找前哨淋巴结，即蓝色染料法、核素探测法和荧光探测法，基本上保证接近100%的找到前哨淋巴结。

Krag等[14]对5 611例无腋窝淋巴转移乳腺癌患者的NSABP B-32 Ⅲ期研究显示，SLNB组和SLNB+ALND组患者的总生存期、无疾病生存期差异无统计学意义。COSOGZ0011研究[15]显示，保乳手术+术后全乳照射、腋窝淋巴结阴性、术中前哨淋巴结有1～2枚转移患者可以不清扫腋窝。2016圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）报道了一项前瞻性多中心研究的新辅助化疗（NAC）后的SLNB的随访（GANEA 2研究）结果，NAC前腋窝淋巴结阳性，NAC后假阴性率>20%、不可控，单纯SLNB不是一个可靠的方法；NAC前腋窝淋巴结阴性，NAC后单纯SLNB未行腋窝清扫是可靠的方法[16]。

2017年美国临床肿瘤学会临床实践指南更新了早期乳腺癌患者SLNB指南（ASCO SLNB指南）[17]：①没有前哨淋巴结转移的乳腺癌患者不应接受ALND。②具有1～2个前哨淋巴结转移的患者，计划采用整体乳房放射治疗进行保乳手术不应该接受ALND（在大多数情况下）。③对接受乳腺切除术的前哨淋巴结转移患者应该提供ALND。④对具有可操作的乳腺癌和多中心肿瘤、导管原位癌、将进行乳房切除术、曾经接受乳房和（或）腋窝手术、或接受术前/新辅助全身治疗患者可以提供SLNB。⑤肿块较大或局部晚期浸润性乳腺癌（肿瘤大小T3/T4）、炎性乳腺癌或导管原位癌（当计划进行保乳手术时）或孕妇不应接受SLNB。endprint

乳腺癌保乳整复手术是在确保乳腺癌的综合治疗效果前提下，将乳腺癌外科手术求精求美，拓展新技术新理念，目的是最大程度保持乳腺癌患者的外观美丽，减小创伤，是集整形、重建、功能、微创和新型材料于一体的外科美学治疗。

韩宝三等[18]倡导的“精准·精美·精心”手术学模式，就是将这种治疗技术理念应用于新时代乳腺癌外科治疗。王永胜[19]认为乳腺癌局部区域控制理念的改变实际上是在分子分型指导下，不断优化乳腺癌的全身治疗结果，同时对乳腺癌局部区域外科手术美学产生了很大的作用，也是未来乳腺外科医生需要继续探索的道路。

复旦大学肿瘤中心的一项回顾性研究[20]收集了近15年间2万多例患者的临床病理、流行病学参数及随访资料，评估了乳房重建在中国目前的应用现状和发展趋势，接受乳腺切除术、保乳术和乳房再造术的患者分别为81.2%、15.3%和3.4%。乳房再造主要选择背阔肌肌皮瓣、带蒂腹直肌肌皮瓣、游离皮瓣、假体而达到满意的美学效果。自体重建仍然是最常用的技术，而近几年假体重建也快速增长。

5 展望

乳腺癌手术模式从“可耐受的最大手术”转变为“最小有效治疗”，腋淋巴结手术模式也从“全部腋清扫术-除外（treat all-except）”转变为“不腋淋巴手术-除非（treat none-unless）”[21]，也就是说，根据SLNB结果决定腋部手术的范围。术式也趋向更精美、更优化，是对分子型基础上的个体化和综合化治疗理念的完美体现。

假如说保乳整复手术是主要针对乳腺癌的外科手术的求美革新，那么SLNB则是针对区域淋巴结处理的协同措施。然而，在中国，低需求的乳房美学、医疗保健制度的缺陷和资源的有限性阻碍了乳房整复技术和美学的发展。新时代乳腺外科手术治疗理念在于求小为求美，尽精为尽美，这也是乳腺外科治疗美学的发展趋势。

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