直肠癌内括约肌切除保肛术在低位直肠癌治疗中的应用

洪少铭

直肠癌内括约肌切除保肛术在低位直肠癌治疗中的应用

洪少铭

目的探讨直肠癌内括约肌切除保肛术在低位直肠癌治疗中的应用效果。方法选取我院2013年5月—2015年9月收治的27例低位直肠癌患者（采用内括约肌切除保肛术治疗）为试验组。选取同时期我院收治的23例相同病情的患者（采用行直肠低位前切除术治疗）为对照组。比较两组患者治疗后并发症的发生率，观察术后3个月、6个月与12个月的肛门功能恢复情况。结果试验组患者经内括约肌切除术治疗后，未出现死亡病例。与对照组相比，试验组术后肛门功能恢复良好。除了5例出现肛门狭窄外，其余患者术后经疗养均可出院。术后病理检查证实，肿瘤未发生转移，达到了根治直肠癌的疗效。结论直肠癌内括约肌切除术治疗低位直肠癌安全可行，术后并发症发生率低，肛门功能恢复较满意。

低位直肠癌；内括约肌切除保肛术；肛门功能；应用效果

低位直肠癌距肛缘＜6 cm[1]，是死亡率极高的胃肠道恶性肿瘤[2]。可采用行直肠低位前切除术治疗低位直肠癌而实现保肛[3]，但该技术对低位直肠癌下缘距肛缘＜5 cm的患者的疗效不明显[4]。经研究表明，内括约肌切除术可通过切除直肠壁的内括约肌实现根治保肛[5]。为此，本研究欲探讨直肠癌内括约肌切除保肛术在低位直肠癌治疗中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：术前影像学分期考虑cT1～T2期的低位直肠癌，其在完成直肠末端系膜分离后，经肛检确定癌肿下缘距肛提肌裂孔上缘＜2 cm者；术前影像学提示cT3～T4期，予先行新辅助放化疗后有降期者。随机选取我院于2013年5月—2015年9月收治的27例采用内括约肌切除保肛术治疗的直肠癌患者为试验组和23例采用行直肠低位前切除术治疗的直肠癌患者为对照组。试验组男15例，女12例，年龄32～76岁，平均年龄（54.3±2.5）岁。对照组男10例，女13例，年龄29～73岁，平均年龄（51.3±3.1）岁。两组患者的性别、并发症等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病例直肠癌距肛缘＜5 cm，无外括约肌浸润。

1.2 治疗方法

试验组患者置于截石位，在分离肛提肌裂孔以上直肠后，暴露肛门，用丝线牵引法暴露肛门至肿瘤下边缘，在癌肛侧缘下2 cm处从直肠后壁开始切开直肠全周黏膜，露出内括约肌白色轮状纤维。再切开全层，露出外括约肌。在肛门内、外括约肌间钝性分离，从左、右侧到全直肠壁。完全切断直肠后，立即送直肠切断缘快速病理学检查，确定切断缘无癌浸润。为防止直肠内容物流出，在直肠全周切断后，再次将切断直肠的上端行结节缝合，严密闭锁，然后充分清洗闭锁下方直肠肛管。在癌肿近端15 cm处切断乙状结肠，将乙状结肠与直肠肛管行端端缝合。

对照组患者在需切除直肠系膜的前提下，充分解剖肿瘤远端直肠，用生理盐水灌洗直肠，灌洗完毕后在远离肿瘤的适当部位切断直肠，切除肿瘤肠后用荷包钳缝合直肠。清洁消毒处理切除部位并植入底钉座，紧挨底钉座将荷包线打结。将吻合器缓慢插入肛门直至直肠吻合线隆起，旋转螺旋栓直至顶出引钻钉。用底钉座的杆套套入引钻钉，旋转螺旋栓直至直肠与结肠对合。确定旋紧后切割吻合。将吻合器缓慢退出肛门，检查切割圈确认吻合口是否修补好。若缺损渗漏可在局部部位进行全层修补。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 20.0软件分析。其中计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学评估

测量新鲜肿瘤的大小以及切割部位与肿瘤的距离。试验组肿瘤纵轴平均长（2.1±0.2）cm，切割部位与肿瘤下缘平均距离（2.8±0.1）cm。对照组肿瘤纵轴平均长（2.4±0.3）cm，切割部位与肿瘤下缘平均距离（2.6±0.2）cm。

2.2 手术并发症

对照组3例患者术后7 d出现下腹疼痛和发热，盆腔CT显示直肠附近出现积液与气泡。经3周保守治疗后，症状缓解，直肠附近积液与气体减少,术后伤口感染4例。试验组5例术后肛门狭窄。

2.3 术后随访及评估

手术后第1年每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。复查项目主要有电子结肠镜检查、腹盆腔CT或MRI扫描及胸部CT等。试验组1年内随访27例，对照组1年内随访23例。资料统计如下，试验组与对照组术后1年排便次数见表1，肛压比较见表2，采用Kiwan分级标准评价肛门功能见表3。

表1 术后1年排便次数比较

3 讨论

采用行直肠低位前切除术会损伤肛管括约肌环的功能[6]。而内括约肌切除术不仅能保证肿瘤下缘与正常肠道之间的安全切除距离，也不损伤肛管括约肌环功能[7]。术后因静压降低和储便功能丧失，部分患者会出现便频、便急等症状，但经治疗可恢复[8]。

表2 术后1年肛压比较 （±s）

表2 术后1年肛压比较 （±s）

注：1 cmH2O=0．098 kPa

组别 静息压力（cmH2O） 括约肌收缩压力（cmH2O） 肛管长度（cm）试验组（n=27） 50．0±3．0 185．0±11．0 3．1±0．3对照组（n=23） 53．0±5．3 179．0±9．0 1．8±0．3 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05

表3 两组患者术后不同时间肛门功能评估

试验组27例患者经内括约肌切除术治疗后，未出现死亡病例。与对照组相比，试验组术后肛门功能恢复良好。除了5例出现肛门狭窄外，其余患者术后经疗养均可出院。术后病理检查证实，肿瘤未发生转移，达到了根治直肠癌的疗效。

直肠癌内括约肌切除术治疗低位直肠癌安全可行，术后并发症发生率低，肛门功能恢复较满意。

[1] 方艺聪，曾群章，姚开源，等． 腹腔镜经肛内括约肌技术联合外翻技术在超低位直肠癌保肛手术中的应用[J]． 中外医学研究，2016，14（29）：45-47．

[2] 张峪东，魏广辉，王振军，等． 改良的经内外括约肌间切除术在超低位直肠癌治疗中的应用[J]． 结直肠肛门外科，2006，12（4）：204-206．

[3] 魏东，赵艇，蔡建，等． 腹腔镜低位直肠癌内括约肌切除保肛手术的临床应用 [J]． 腹腔镜外科杂志，2009，14（11）：830-832．

[4] 李邓松，刘金炎，庄丹． 肛门内括约肌切除术在低位直肠癌保肛的应用研究 [J]． 吉林医学，2013，34（14）： 2639-2640．

[5] 屈海涛． 低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生原因的细节分析[J]．中国卫生标准管理，2016，7（5）： 24-26．

[6] 江泽，张重阳． 腹腔镜低位直肠癌保肛手术中拖出切除吻合术的临床应用[J]． 中华腔镜外科杂志（电子版），2014，7（3）：225-227．

[7] 赵加应，蔡元坤，程志俭，等． OrVil技术结合经肛拖出式切除在早期低位直肠癌腹腔镜保肛手术中的应用[J]． 中华普通外科杂志，2014，29（2）：151-152．

[8] 王根柱． 腹腔镜联合经肛拖出式吻合68例低位直肠癌保肛手术的应用分析 [J]． 中外医疗，2014，34（17）：67-68．

Application of Sphincter Resection in the Treatment of Low Rectal Cancer

HONG Shaoming Cancer Surgery Department, Jinjiang Hospital, Jinjiang Fujian 362700, China

ObjectiveTo investigate the effect of sphincter resection in the treatment of low rectal cancer.Methods27 patients with low rectal cancer who were treated in our hospital from May 2013 to September 2015 were treated with internal sphincter resection for anal sphincter preservation andselected as study group. 23 patients with the same disease were treated with rectal anterior resection for the same time were selected as the control group. The incidence of complications after treatment was compared between the two groups, and the recovery of anal function was observed at 3 months, 6 months and 12 months after operation.ResultsThere were no deaths after the treatment of internal sphincterotomy. Compared with the control group, the amount of intraoperative bleeding in the study group was fewer, there was no difference in operation time, postoperative anal function recovery was good. Except for 5 cases of anal stenosis,the remaining patients can be discharged after treatment. Postoperative pathology conf i rmed that the tumor did not metastasize, achieved the effect of radical rectal cancer.ConclusionIntra-abdominal sphincterotomy is safe and feasible for the treatment of low rectal cancer. The incidence of postoperative complications is low and the recovery of anal function is satisfactory.

low rectal cancer; internal sphincter resection for anal preservation; anal function; application effect

1674-9316（2017）20-0054-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．028

晋江市医院肿瘤外科，福建 晋江 362700

R574

A