JCI标准在耳鼻咽喉内镜室院感管理的应用

曾蓉蓉

JCI标准在耳鼻咽喉内镜室院感管理的应用

曾蓉蓉

目的 提高耳鼻咽喉门诊内镜室院感管理品质。方法 结合耳鼻咽喉头颈外科门诊内镜室的特殊性，在JCI标准的引导下开展一系列医院感染控制的措施，包括完善制度，改造环境流程，建立各种操作流程，加强感控知识培训，重视目视管理，注重环境安全管理等。结果 JCI标准感控措施实施6个月，内镜室全员感控知识知晓率、标准预防执行率、手卫生合格率和依从性与实施前比较明显升高，实施后无菌操作、消毒灭菌管理、无菌物品管理、医疗垃圾管理、环境管理，职业暴露防护与实施前比较有明显提升。结论 应用JCI标准进行感控管理，能够有效地提高内镜室的院感管理质量，保证患者的安全，降低员工职业伤害。

JCI标准；耳鼻喉内镜室；医院感染控制

耳鼻咽喉门诊内镜室每天检查患者很多，内镜检查均为侵入性检查或操作。据文献报道[1]，年龄、ASA分级、诊疗季节、合并其他疾病、内镜消毒不规范是导致耳鼻喉门诊内镜室发生医院感染的危险因素。而内镜使用周转频繁、环境布局不合理、不及时不正确的洗手、防护措施不到位等因素易引起医院感染[2]。本文主要研究目的是降低院感风险，加强感控管理，保护医患安全。以创JCI认证医院为契机，在JCI标准[3]的引导下开展一系列医院感染控制的整改措施，提高了院感管理品质。现将体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2017年1月1日—6月30日我科室耳鼻喉内镜检查数为14 688人次，平均每日102人次，平均每4分钟完成一个检查。检查医生2人，护士1人，洗消护士2人，文员1人。通过收集JCI标准进行感控管理实施前（2015年2—8月）实施后（2017年1—6月）的感控指标情况，采用书面考试、现场提问、生物监测及随机检查等方法，进行比较和分析，以了解院感变化趋势。

1.2 方法

1.2.1 医院感染控制措施 （1）健全和完善制度，制定流程，同时加强感控知识培训。认真学习医院根据JCI标准编写的说到做到手册，按2016年版的《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求，查找本室的院感控制的薄弱环节，进行整改。完善本室预防和医院感染控制的相关制度，重新修订内镜操作流程和内镜清洗消毒流程，并增加了洗眼器使用流程，穿防护服流程，血液溅洒处理流程等。

（2）改造诊疗环境，合理布局。为了有效地控制医院感染，根据院感管理要求进行布局。将内镜室分为清洁区、缓冲区、污染区。不同区域执行不同操作，最大减少感染的发生。清洁区主要是医务人员的更衣室、无菌储存室；缓冲区主要是用于医护人员的电脑办公桌书写报告和签字的区域。缓冲区和污染区连接。医务人员需经过缓冲区进入污染区。污染区是由患者准备室、诊疗室、内镜消毒室等组成。患者进入该区域时，为了预防感染需由专门通道进入（患者通道分为行走通道与平车通道）。物流通道尽可能与患者通道分开。扩大清洗消毒室面积，改建内镜洁污双通道。内镜柜移入储镜室。诊疗室设有四张床位，每张床位都有隔帘隔开为独立空间。隔帘每半年清洗消毒1次。每一个工作区域都设有空气消毒机，每日中午和晚上各消毒空气2次，每次1小时。若有或可疑有飞沬传播时，应立即打开空气消毒机消毒。每三个月检查并清洗过滤网1次。每一个工作区域都设有中央空调，根据温湿度调整空调适宜的温度。每月检查并清洗过滤网1次，保证空气流通和新鲜。科学的分区和布局有效降低了感染发生的可能性。

（3）重视目视管理。通过目视管理，明确告知应该做什么，预防和消除各种隐患，防止人为失误或遗漏，并始终维持正常状态。通过颜色及粘贴标识提示各工作区的划分和安全警示提示。如：工作区域的名称门牌（如清洗消毒间），地标指引条（蓝色标示）、防跌倒标示、危化品（红色标示）等。所有内镜设唯一编号，物品柜设编号，各种物品设有名称标示。各种操作流程、多酶清洗液配比浓度、消毒液浓度监测标准要粘贴于员工工作目视区及操作台上；清洗消毒工作站各槽也要有标示；戴口罩的图文贴在放口罩柜门上；洗手指征和步骤的图文贴在洗手池边的墙上。诊疗室工作鞋为蓝色与清洗消毒间工作鞋为绿色区别开。医疗垃圾用黄色塑料袋，生活垃圾用黑色塑料袋。

（4）规范内镜清洗消毒的流程。明确内镜消毒灭菌的基本原则：内镜每次使用后均应彻底的清洗和高水平消毒或灭菌。进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、黏膜的内镜或附件如活检钳、异物钳等应灭菌。与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织的内镜及附件应进行高水平消毒。

内镜清洗消毒流程：床侧预处理后—测漏—清洗—漂洗—消毒—终末漂洗—干燥—储存。内镜清洗消毒注意事项：内镜检查后，应立即用含有清洗液的湿巾或75%酒精纱布擦去外表面污物，擦布置入医疗垃圾桶；通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序，若被分枝杆菌及其他传染病患者检查后的内镜应先消毒后清洗，再消毒或灭菌，以免导致感染扩散；在清洗槽内配制多酶清洗液，要遵循现配现用、一用一换的原则。内镜附件如活检钳、异物钳、细胞刷和麻药喷头等用后，应清洗后擦干，放入专用容器内，送供应室灭菌；擦布应一用一换；终末漂洗须用纯化水或无菌水冲洗；清洗、消毒或灭菌时间须用计时器控制；专用干燥台应铺设无菌巾，并每4小时更换1次；使用内镜清洗消毒机之前，须进行测漏、手工清洗、漂洗后，才将内镜放入机器内进行清洗消毒；内镜应储存于清洁、干燥的内镜柜内，每周一用75%酒精纱布擦拭消毒内镜柜；每日诊疗前对拟使用的内镜再次进行消毒、终末漂洗、干燥，方可用于患者的检查。

多酶清洗液的配制。手工清洗的多酶浓度是1：200，机洗的多酶浓度是1：400，配制前要检查多酶原液的有效期，检查原液是否有变质和异味。并注明开启日期和失效日期，开启后有效期为3个月。保证器械清洗质量及灭菌效果。

清洗消毒剂使用。采用邻苯二甲醛对内镜进行高水平消毒。使用前要检查消毒液的有效期，并注明开启日期和失效日期，开启后有效期为2个月。每日监测有效浓度，定期（14天）、及时更换不合格的消毒液。根据不同性质的内镜选择合适的浸泡时间，保证达到消毒灭菌效果。

清洗间工作环境消毒。及时清理工作区域内的血渍、污渍，保持地面、清洗台面清洁。督促保洁员将卫生清洁到位。每日清洗消毒工作结束后，应对清洗工作站的清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并用含氯消毒剂进行消毒。将槽用清水冲净消毒液，擦干备用。对内镜清洗消毒机开启自洁程序进行消毒和漂洗。

（5）注重环境安全管理。地面采用湿式清洗，每日2次。每日开诊前对仪器、设备、电脑桌等物表用消毒巾擦拭消毒。检查床边、预约取号机、准备室门口、喷麻药处、清洗消毒室都有速干手消毒剂。遇有血液污染，立即按血液溅洒处理流程处理。严格区分生活与医疗垃圾，并自觉做好垃圾分类。诊疗床床单做到一人一换一消，有污迹血渍时应随时更换。每日检查洗眼装置和水质，并记录。每周一清洁消毒放置无菌物品的柜子，并检查无菌物品有效期及包装是否完好。检查无过期物品。一次性医疗物品不得重复使用。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对感控工作措施实施前后的感控基本工作成效指标和感控质量管理指标进行多样本率χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感控基本工作成效指标

JCI标准感控工作的措施实施后，内镜室感控基本工作成效指标有效率较实施前提高，差异有统计学意义（χ2=14.351，P=0.026）。详见表1。

2.2 感控质量管理指标

JCI标准感控工作的措施实施后，内镜室感控质量管理指标合格率和执行率较实施前提高，差异有统计学意义（χ2=9.982，P=0.041）。详见表2。

表1 感控基本工作成效指标[n，%]

表2 感控质量管理指标[n，%]

3 讨论

3.1 强化院感培训

本室全员定期接受相关医院感染预防和控制的知识培训，严格遵守相关规章制度，专职清洗消毒人员必须掌握内镜及附件的清洗、消毒的具体步骤、注意事项和内镜的构造等知识和技能[4]；接受洗手的培训和考核，发合格证书[5]，明确洗手的目的、指征、方法和注意事项。将手卫生情况纳入绩效考核，从而将规范执行手卫生转变成医务人员的自我信念[6]。明确标准预防，熟练掌握每种防护用品的使用原则、指征及注意事项，按照正规流程进入去污区，正确穿戴防护用品。个人防护执行率由73%提升到93%；通过学习，全员掌握了职业暴露处理流程及相关知识，感控知识知晓率由50%提升到100%。

3.2 加强对内镜和环境卫生学监测

消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录。消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录，内镜监测数量不能少于25%[7]。对使用中的消毒液、洗眼器内的水、终末漂洗的水、手卫生和内镜柜内等物体表面应每季度进行生物监测并做好监测记录。对所有监测项目监测不合格的，应利用PDCA分析方法，查找原因，进行整改，有效降低感染风险[8]。经过严密监测，医疗垃圾分类执行率及生物监测执行率较实施前提高。

3.3 提升标准预防执行率

JCI标准下感控工作的措施实施6个月，按照JCI标准和《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，健全和完善了各项规章制度，重新修订了内镜清洗消毒流程，使得内镜消毒合格率保持在100%；通过改造诊疗环境流程，布局更加合理，环境感控更安全；通过目视管理，明确告知应该做什么，预防和消除各种隐患；加强无菌操作和无菌物品的管理。

综上所述，在感染控制工作中采用 JCI 标准，能引领我们有效预防、预测和控制感染[9]。能够有效地提高内镜室的院感管理质量，保证患者的安全，降低员工职业伤害。

[1] 康炜骠，罗育新． 耳鼻喉门诊内镜室医院感染危险因素剖析及干预措施探究[J]． 现代诊断与治疗，2016，27（15）：2831-2832．

[2] 明细爱． 耳鼻喉门诊内镜室医院感染危险因素分析与干预措施[J]．护理实践与研究，2015，12（7）：101-102．

[3] 王羽，庄一强，孙阳，译． 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准中文版[M]． 4版．北京：中国协和医科大学出版社，2012：145-165．

[4] 黄群燕，黄依波． 内镜室医院感染的控制与管理探讨[J]． 中医药管理杂志， 2016，24（9）：28-29．

[5] 叶丽娟，黄辉萍，张世阳，等． JCI标准下手卫生依从性与医院感染关系分析[J]． 中国卫生标准管理，2016，7（13）：179-181．

[6] 郑焱，刘美华，毕媛，等． JCI标准下手卫生依从性对医院感染的影响 [J]． 当代护士，2014（9） ：155-157．

[7] WS 507-2016． 软式内镜清洗消毒技术规范[S]．

[8] 周水红，杨金莲，李妙芳，等． 基于JCI标准的医院感染管理持续改进实践与探讨[J]． 中医药管理杂志，2016，24（4）：8-9．

[9] 刘畅． JCI 标准在口腔科门诊医院感染控制管理中的应用研究[J]．护理实践与研究，2013，10（12）：87-88．

The Application of JCI Standards in Nosocomial Infection Control on Otolaryngology Endoscopy Room

ZENG Rongrong Otolaryngology Head and Neck Surgery, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo improve the efficiency of nosocomial infection control on otolaryngology endoscopy room.MethodsCombining with the particularity of outpatient department of otolaryngology head and neck surgery endoscopy room, under the guidance of JCI Standards, a series of hospital infection control measures were carried out, including perfecting system, transforming the environment process, establishing various operating processes, strengthening the training of control knowledge, focus on visual management, focus on environmental safety management.ResultsThe infection control measures under the JCI standard were implemented for 6 months. The awareness rate of infection control knowledge in total personnel of the endoscopic room, the standard precautionary rate, the hand hygiene qualification rate and compliance compared with before implementation were improved. Aseptic operation, sterilization management, sterile items management, medical waste management,environmental management, and occupational exposure protection were significantly improved than before implementation.ConclusionThe application of JCI standards on infection control management can effectively improve the quality of hospital infection control in the endoscopy room,ensure the safety of patients and reduce occupational injuries.

JCI standards; otolaryngology endoscopy; hospital infection control

R197

A

1674-9316（2017）21-0013-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．007

厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 厦门361003