彩色多普勒超声心动图对急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床价值

丁颖　孙微　刘洁

【摘要】 目的 通过对急性心肌梗死并发室间隔穿孔病例的临床特点及彩色多普勒超声心动图（CDE）超声特征的分析和探讨， 提高对该病的识别及诊断符合率。方法 回顾性分析6例急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者应用彩色多普勒超声心动图的全面多次检查结果及诊治结果。结果 6例患者在室间隔穿孔发生12 h内均进行了彩色多普勒超声心动图检查， 其中4例患者是在行冠状动脉支架植入术后发生， 心动图全部诊断明确。其中4例患者表现为大面积的左室前壁变薄， 运动明显减弱， 部分近乎消失， 其余2例为左室前间壁和下壁的运动减弱；所有病例都有不同程度的左心腔室扩大；3例患者有心尖部变薄伴有矛盾运动， 超声心动图判断为室壁瘤形成， 收缩功能下降；所有病例都在心尖部附近发现有室间隔的回声失落， 宽度约为3.0～10.0 mm， 彩色多普勒血流成像（CDFI）显示左向右五彩镶嵌的彩色分流血流信号， 其中2例患者为两处缺损， 频谱多普勒均可见左向右的高速分流血流信号；其中5例患者有不同程度的二尖瓣和（或）三尖瓣的关闭不全改变。结合临床症状、体征及超声诊断要点， 超声心动图均给出明确诊断， 其中2例患者经介入封堵术治疗后好转出院， 复诊预后良好， 2例经外科手术治疗， 1例好转， 1例术后并发脑出血死亡， 另2例经内科治疗处理， 后均心力衰竭不治死亡。结论 彩色多普勒超声心动图以其對急性心肌梗死并发室间隔穿孔的特异性超声表现， 在治疗与预后监测等方面都具有极其重要的临床价值。

【关键词】 急性心肌梗死；室间隔穿孔；彩色多普勒超声心动图

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.004

【Abstract】 Objective To analyze and investigate the clinical characteristics and color Doppler echocardiography （CDE） features of acute myocardial infarction complicated with ventricular septal perforation patients， so as to improve the identification of the disease and diagnostic accordance rate. Methods Retrospectively analysis of omprehensive examination results and diagnosis and treatment results of 6 acute myocardial infarction complicated with ventricular septal perforation patients by color Doppler echocardiography. Results Color Doppler echocardiography was performed in 6 patients with ventricular septal perforation within 12 h， including 4 patients occured after coronary stent implantation， and all of the diagnoses were clear by echocardiography. 4 patients showed a large area of the left ventricular anterior wall thinning， significantly weakened movement and some almost disappeared. The remaining 2 cases were decreased left ventricular anterior wall and inferior wall motion. All cases had enlarged left ventricular chambers of varying degrees. 3 patients had apical thinning complicated with contradictory movement， which was diagnosed as formation of ventricular aneurysm and decreased systolic function by echocardiography. In all cases， there was a loss of interventricular septum near the apex， with a width of 3～10 mm. Color Doppler flow imaging （CDFI） showed left to right colorful inlaid color shunt flow signal， including 2 patients had two defects， and the spectral Doppler showed left to right high speed shunting blood flow signals， and 5 patients had varying degrees of mitral and / or three cusp insufficiency changes. Combined with clinical symptoms， signs and ultrasound diagnosis points， clear diagnosis was made by echocardiography. 2 patients discharged after interventional treatment with good prognosis in revisit， 2 cases underwent surgical treatment， 1 case improved， 1 death case after postoperative cerebral hemorrhage， and the other 2 cases treated by medical treatment and died of heart failure. Conclusion The specific ultrasound performance of Color Doppler echocardiography for acute myocardial infarction complicated with ventricular septal perforation provides important clinical value in treatment and prognosis monitoring.endprint

【Key words】 Acute myocardial infarction； Ventricular septal perforation； Color Doppler echocardiography

目前， 我国冠心病的发生率仍然呈现居高不下的趋势， 其中急性心肌梗死更是心内科常见的危重疾病， 而该病的并发症之一室间隔穿孔更加严重致命， 有很多患者还没有得到治疗就已经死亡[1]， 溶栓时代前， 该病的发病率为1%～2%[2， 3]， 虽然近年其发生率已经随着内科溶栓治疗的快速发展而呈下降趋势， 但是因其病程发展迅速， 病情凶险， 预后极差， 所以对该病的及时、快速、正确诊断就尤为重要， 彩色多普勒超声心动图以其独特的优势成为诊断该病重要的检查方法， 具有不可替代的临床价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2010年1月～2016年1月于本院就诊的急性心肌梗死患者， 选取其中并发室间隔穿孔且经彩色多普勒心动图明确诊断的患者6例， 其中男2例， 女4例， 年龄50～82岁， 平均年龄（69±4）岁， 6例患者均诊断为急性心肌梗死入院；其中4例行冠状动脉支架植入术后并发室间隔穿孔， 2例为入院时即已并发；其中5例合并有多年高血压病， 6例患者发病时均有明显的心尖部收缩期不同程度杂音；其中4例患者为广泛前壁心肌梗死， 2例为前间壁、下壁心肌梗死。

1. 2 仪器与方法 使用飞利浦iE33型及美国GE S9型彩色多普勒超声心动图诊断仪， 心脏探头频率2.5～3.5 MHz， 检查时患者取左侧卧位或仰卧位， 应用二维超声进行心脏各常规切面扫查， 观察心脏大体结构及室壁运动情况， 重点关注室间隔穿孔部位， 然后辅助M型超声， 测量相关房室大小， 并应用CDFI功能观察穿孔部位的血流及各个瓣膜的反流情况。

2 结果

2. 1 彩色多普勒超声心动图检查结果分析 6例患者在室间隔穿孔发生12 h内均进行了彩色多普勒超声心动图检查， 其中4例患者是在行冠状动脉支架植入术后发生， 心动图全部诊断明确。其中4例患者表现为大面积的左室前壁变薄， 运动明显减弱， 部分近乎消失， 其余2例为左室前间壁和下壁的运动减弱；所有病例都有不同程度的左心腔室扩大；

3例患者有心尖部变薄伴有矛盾运动， 超声心动图判断为室壁瘤形成， 收缩功能下降；所有病例都在心尖部附近发现有室间隔的回声失落， 宽度约为3.0～10.0 mm， CDFI显示左向右五彩镶嵌的彩色分流血流信号（图1）， 其中2例患者为两处缺损（图2）， 频谱多普勒均可见左向右的高速分流血流信号；其中5例患者有不同程度的二尖瓣和（或）三尖瓣的关闭不全改变。

2. 2 临床治疗结果分析 结合临床症状、体征及超声诊断要点， 超声心动图均给出明确诊断， 其中2例患者经介入封堵术治疗后好转出院， 复诊预后良好；2例经外科手术治疗， 1例好转， 1例术后并发脑出血死亡；另2例经内科治疗处理， 后均心力衰竭不治死亡。

3 讨论

室间隔缺损以往更多的是作为先天性心脏病的一种被广泛探讨和研究， 而本研究中的室间隔穿孔类似于室间隔缺损中的肌部缺损， 是急性心肌梗死的并发症之一， 但却不同于先天性室间隔缺损， 其病情凶险， 致死率高， 急性期死亡率约54%[4]， 严重程度仅次于心脏游离壁破裂。尽管如此， 由于该病发生时患者一般都有病情急剧恶化， 明显的心力衰竭加重等临床症状及特异性心脏听诊体征， 所以多数患者可以在第一时间行彩色多普勒超声心动图检查， 这就要求超声诊断医师对该病要有较高的警惕性， 对诊断和鉴别诊断有着明确的认识。

早年有学者认为室间隔穿孔的高危因素是首次心肌梗死、高龄女性、吸烟及高血压病史[5-9]， 一般认为首次的单支血管阻塞导致的心肌梗死， 侧支循环少， 更易发生透壁性梗死及出血坏死区， 故室间隔穿孔的发生率大大增加， 在本次研究中有4例患者既往无心绞痛病史， 有5例患者有高血压病史， 但是男女患病无明显差异。

本次研究对急性心肌梗死并发室间隔穿孔的彩色超声心动图的诊断要点总结如下：①直接征象表现为左室壁不同程度的节段性运动异常， 本组资料以广泛前壁和前间壁为主， 部分合并有室壁瘤的超声特点， 另可见室间隔回声失落， 典型者呈隧道样改变， 常发生部位为近心尖部肌部室间隔， CDFI可见室间隔左向右的彩色血流分流信号， 及收缩期高速的过隔湍流血流频谱；②间接征象包括左房、左室增大， 房室瓣膜不同程度反流；③除此之外， 还要认真诊断和排除心肌梗死的其他并发症， 包括乳头肌断裂、乳头肌功能不全、假性室壁瘤及游离壁破裂等， 可以指导后续治疗[10-13]；④另该病应鉴别于先天性室间隔肌部缺损， 要点为缺损周围心肌无收缩， 部分有心尖部室壁瘤改变， 且临床体征表现为新增的心脏收缩期杂音。

急性心肌梗死并发室间隔穿孔的急性期死亡率极高， Munuswamy等[6]文献报道在无外科治疗的情况下， 患者24 h病死率为24%， 1周內为46%， 2个月高达67%～82%， 故如能采取及时恰当的外科治疗措施， 会大大提高患者的生存率， 目前以介入封堵术和外科手术修补为主， 二者均有各自的优缺点和适应证， 而彩色多普勒超声心动图是诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔首选的影像学检查方法[14， 15]， 能快速准确了解病灶部位、大小、过隔血流情况及正确评估心脏舒张和收缩功能， 为患者后期内外科治疗方案的制定提供重要的参考依据， 实至名归， 彩色多普勒超声心动图诊断该病具有无可替代的临床价值。

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[收稿日期：2017-05-09]endprint