自体颏外板在眶底骨折缺损重建中的应用

李晓宇 伍靖 杜新雅 黄健 武斌 谢春

自体颏外板在眶底骨折缺损重建中的应用

李晓宇 伍靖 杜新雅 黄健 武斌 谢春

深圳市龙华区人民医院口腔科，深圳 518109

目的 探讨自体颏外板修复眶底骨折缺损的效果。方法 对11例眶底骨折缺损患者，采用自体下颌骨颏外板进行眶底重建修复，术后随访6～12月。结果 11例患者术后伤口均一期愈合，眶底结构恢复，无视力下降和眼球运动受限，移植物均无感染排出或吸收，供区无并发症发生。结论 自体颏外板是眶底骨缺损较为理想的一种修复材料。

颏外板； 眶底骨折； 骨缺损； 重建

眼眶区骨质构成复杂，眶缘骨质粗大，强度高，眶腔骨壁薄而易碎，当外力造成眶内压力增加时，常造成眶底骨质缺损，尤其眶底骨质最为薄弱，暴露损伤后常出现眼球内陷、复视、运动障碍、视力下降或失明等症状[1]。处理不及时或漏诊则易造成视力下降、眼球的外形及功能改变。目前用于眼眶底部骨缺损修复的方法较多，不同学者选择的治疗方法不同，本文利用自体颏外板修复眶底骨缺损，取得了良好的治疗效果。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2013年6月—2016年6月在深圳市龙华区人民医院口腔科就诊的11例眶底骨折患者为研究对象。11例患者中，男性9例，女性2例；年龄17～43岁，平均年龄27岁；单纯性眼眶爆裂骨折4例，合并眶下壁骨折7例。临床表现主要为眼球内陷（4例）、复视（7例）、眼球运动受限（5例）、眶下区麻木（8例）等。

1.2 研究方法

所有的患者术前常规对眼眶区域行螺旋CT检查，并做三维重建，了解眶壁骨折的移位情况以及眼外肌有无嵌塞，确定骨折的部位、移位情况[2]，作为制定手术方案及术后评估植入位点的的参考依据[3]。

1.3 手术方法

手术均在经鼻腔气管插管全身麻醉下进行。

1.3.1 眶壁骨折及软组织复位 对于有眶周组织裂伤者采用经裂伤组织入路，暴露眶底及眶周组织；其余患者均采用下睑缘下切口，经下眼睑下缘2 mm处作平行于睑缘的切口，切开皮肤及皮下组织，在眼轮匝肌表面向下剥离至眼轮匝肌中下份，经眼轮匝肌钝分离至眶底，切开骨膜，在骨膜下分离暴露眶底及眶内外壁骨质，明确眶壁骨折范围及眶周软组织情况，将嵌塞的软组织复位，微型钛板钛钉固定眶壁。

1.3.2 自体颏外板的切取 手术经口内入路进行。经口内龈颊沟黏膜做切口，切开黏膜及骨膜，骨膜剥离器在骨膜下剥离，充分显露双侧下颌第一前磨牙间骨质，用超声骨刀于牙龈缘下1 cm处做一水平截骨线截断外层骨皮质，在第一前磨牙前段做纵截骨线，用骨凿沿截骨线将外层骨皮质取下，注意防止骨凿深入骨松质损伤尖牙牙根，球形钻将截骨边缘修整后关闭创口。颏外板的大小可根据术前预计的骨量而定，最大可取至3 cm×2 cm。

1.3.3 眶底重建 根据眶底缺损的大小及范围，在眶内容物充分还纳入眶腔后，将颏外板修整后植入眶底缺损区域，大小以超出缺损2 mm以上，眼外肌牵拉确认无肌肉嵌顿后，缝线将骨板与眶壁固定，然后分层缝合眶壁骨膜、皮下组织及皮肤。

1.4 术后随访

术后随访6～12月，检查患者眼眶外形、视力、眼球运动及有无眼球内陷、眶下区麻木、下唇麻木、下前牙疼痛及变色等。

2 结果

术后6～12月随访，11例患者术后伤口均一期愈合，眶底结构恢复，无视力下降和眼球运动受限。7例复视患者中，5例症状完全消失，2例向上注视时有轻度复视；2例有轻度眼球内陷；8例术前眶下区麻木患者中，6例在术后12月完全恢复，2例明显改善。移植物均无感染排出或吸收；供区无并发症发生，下前牙未出现牙齿疼痛及变色；1例出现术后下唇麻木，术后12月完全恢复。

典型病例：患者，女，35岁，2014年11月28日因高压锅爆炸致左眶周出血左眼视力消失急诊入院。临床检查发现左侧眶周软组织裂伤，肿胀积血，左眼视力消失，无光感，眼球内陷；CT检查发现眼球爆裂，上颌骨、眶壁粉碎性骨折，眶底大片骨缺损（图1A、B）。急诊手术清创缝合并摘除眼球后，于2014年12月在全身麻醉下行“左眶壁骨折整复术、左眶下神经松解术、下颌骨颏部取骨眶壁缺损修复、义眼台植入、外眦韧带复位固定术” （图1C、D），术后形态改善满意，眶壁结构恢复（图1E、F）。

图1 典型病例Fig 1 Typical case

3 讨论

3.1 眶壁骨折手术的必要性

眶周软组织及神经的水肿及出血、复视、眼球运动受限是眶底骨折的常见并发症[4-6]，对于眶底骨折患者，若有眶内软组织嵌顿及眼功能障碍，应采用手术治疗。若伴有眶底骨缺损，除了还纳嵌顿的软组织、复位固定骨折的眶下缘外，还应采用自体骨移植或生物材料植入进行眶底重建。眼眶骨折手术的目的主要是恢复眶腔容积，将眶周软组织还纳入眶腔，既要对骨折后缺损、变形和移位的眼眶进行修复、复位和重建，又要尽力恢复眼球功能、矫正复视[7]。

3.2 手术时机

关于眶壁骨折手术的时机，多数学者认为应尽可能早期治疗，但确切的最佳手术时间没有定论。研究[8-11]证实，早期手术可有效降低复试及眼球内陷的并发症，利于眼球功能的恢复，减轻软组织损伤。早期手术治疗不但可以迅速改善临床症状，还能避免结缔组织增生粘连给整复手术造成的困难和对效果的影响。若延误手术时机，有使严重嵌顿的内容物发生坏死的危险[12]。

对于眼眶骨折患者，若无影响手术的其他因素，笔者通常选择在伤后1周左右肿胀消退后手术，对于伤后出现视力下降患者，在术前常规进行甲基强的松龙冲击疗法。本研究11例患者中有2例伤后出现视力下降，给予甲基强的松龙冲击治疗3 d，术后均未发现明显的眼球功能障碍，视力恢复较为理想。

3.3 眶底植入材料的选择

由于眶底骨质薄弱，骨折后难以复位固定，所形成的骨质缺损必须放置植入体以修复眶底缺损。用何种材料进行眶底重建目前仍是一个有争议的问题。正确选择和使用眶底植入材料是眶底重建术成功的重要保证。目前常用的眶底修复材料有自体骨和生物材料。生物材料有钛网和多孔高分子聚乙烯（Medpor）。

钛网具有良好的生物相容性，容易修整及塑形，网格空间利于组织液溢出，与自体植骨相比无供体损伤[13]，但钛网费用昂贵，并且无明显厚度，自身不能起到充填眶腔容积的作用，因此主要适用于眼球内陷不明显的眶底骨折[14]。

Medpor生物相容性好，排斥反应轻，不吸收，塑形方便，在临床使用最广泛，但X线无法有效观察植入位置，并且费用较高，如果出现术后感染，则二次手术取出时难度较大[15]。

自体骨费用较低，X线成像可用于观察植入位置，并且生物相容性最好，移植易于存活，无排斥，感染发生率低。自体颏外板取材较为方便，取材创伤小。自体颏外板主要是密质骨，属于膜内成骨，移植后很少吸收，适合于面部骨骼的植骨，并且体表不遗留任何瘢痕，对生理功能干扰小。颏外板采取后所遗留的骨质缺损，通过自身骨质的再生和改建，可以形成完整成熟的下颌骨外板，骨缺损界限消失，达到完全性修复[16-18]。

3.4 眶底手术操作事项

眶底骨折时眼球轴线后的骨性眶腔容积对眼球内陷起主要作用，而轴线前的眶腔容积对眼球移位起主要作用。因此在植入修复材料重建眶底时，若要矫正眼球下移应将材料作轴前充填，矫正眼球内陷作轴后充填。植入材料要完全遮挡骨缺损区，与眶底骨面密切接触，材料后缘与骨缺损后方骨板贴合，但向后伸展长度不能超过3 cm，以免损伤视神经和眼动脉引起视力丧失[19]，同时注意尽可能减轻软组织损伤，术中需充分止血，避免术后血肿形成影响眼球功能及视神经损伤[20-22]。

3.5 自体颏部取骨注意事项

自体颏部取骨的关键是尽可能减轻损伤，靠近颏孔位置时需注意避免损伤颏神经；在尖牙区颏部骨外板较为薄弱，取骨时需充分注意尽可能避免损失尖牙牙根，对于眶底缺损范围不大的患者，尽可能避免在此区域取骨；颏部骨外板较厚，取骨时可采用超声骨刀，最大程度减轻损伤。

自体颏外板可满足眶底骨缺损修复的条件，自体下颌颏部外板具有一定厚度，可在一定程度弥补眶底软组织不足，也可在取骨后局部打磨调整厚度，并且可不需要固定，简单缝合即可。本文11例患者在颏部取骨后，松质骨处打磨光滑，植入后采用钻孔后缝线固定，术后均未发生植骨块移位情况。对于眶腔容积缺损较多患者，还可将所取骨质双层使用。本研究结果表明，自体颏外板是眶底骨折较为理想的一种修复材料。

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（本文编辑 李彩）

第10次全国牙体牙髓病学学术大会通知

由中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主办、中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院承办的“第10次全国牙体牙髓病学学术大会”将于2017年11月22—24日在广东省珠海市召开，会议诚邀全国牙体牙髓病学及口腔医学界同行就牙体牙髓病领域最新研究成果、临床技术进展进行交流。

会议注册及报到：网上注册（http://www.zdkqyy.com/）或现场注册，注册时请注明中华口腔医学会会员号。联系人：徐琼教授（电话：13710900601）、张晓磊副教授（电话：13570709983） 。

中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会

第10次全国牙体牙髓病学学术大会组委会

中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院

Application of bone grafts from chin of the mandible in the reconstruction of orbital fracture

Li Xiaoyu, Wu Jing, Du Xinya, Huang Jian, Wu Bin, Xie Chun.
(Dept. of Stomatology, People’s Hospital of Longhua Shenzhen, Shenzhen 518109,China)
Correspondence: Xie Chun, E-mail: 1211822815@qq.com.

Objective To evaluate the clinical effects of bone graft from the mandible in repairing orbital floor defects.Methods Bone grafts from the mandible were used to treat 11 cases of orbital floor defects and followed up for 6-12 months.Results The surgical incisions healed primarily in all 11 patients. The orbital floor structure was restored. No vision loss,limited eye movement, implant infection, or resorption were observed postoperatively, and no complications occurred in the supply area. Conclusion Bone grafts from the mandible were an ideal material to repair orbital floor defects.

chin of the mandible; orbital fracture; bone defect; reconstruction

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.05.013

2017-01-17；

2017-05-14

李晓宇，副主任医师，博士，E-mail：xiaoyuli204@163.com

谢春，主任医师，博士，E-mail：1211822815@qq.com