上身直立或前倾位对巨大儿分娩的影响

2017-10-19，，

护理研究 2017年30期

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上身直立或前倾位对巨大儿分娩的影响

徐乔，杨湘妹，邱嵘

[目的]探讨上身直立或前倾位对巨大儿分娩结局的影响。[方法]将120例 B超提示胎儿体重4 000 g～4 500 g的初产妇随机分为观察组(上身直立或前倾位分娩组)和对照组(卧位分娩组)，观察组初产妇宫口开大3 cm后采用站立、行走、跪、趴、上身前倾位、蹲位或坐分娩球待产，宫颈口开全后蹲位待产，先露坐骨棘上3 cm时，上产床截石位分娩。对照组初产妇宫口开大3 cm时，采用侧卧位、半卧位、仰卧位待产，宫颈口开全后取截石位分娩。比较两组分娩结局。[结果]观察组第一产程及第二产程时间、胎儿宫内窘迫、剖宫产、枕后位发生率均低于对照组，顺产率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，观察组在产后出血、分娩焦虑评分方面优于对照组(P<0.05)。[结论]上身直立或前倾位待产分娩可促进产程进展，减轻分娩焦虑，有利于巨大儿的顺利分娩。

上身直立；前倾位；巨大儿；分娩；产程时间；剖宫产；新生儿窒息

随着人们生活水平的提高和二胎政策的全面放开，越来越多的巨大儿初产妇愿意选择试产。自由体位分娩是指产妇在分娩过程中采取的最舒适的分娩姿势[1]。卧位分娩是国内传统待产分娩方式，也是目前最常用的方式，但是临床观察发现卧位分娩存在着诸多弊端，如第一产程、第二产程较长，新生儿宫内窘迫率较高，产妇分娩舒适度较差[2]。有研究证实，第一产程采取自由体位分娩特别是上身直立和前倾位可增加产妇舒适度，缩短产程时间，促进顺产，且符合其身心需求[3]。2014年1月—2015年12月我院对收治的120例巨大胎儿进行自由体位和卧位待产及分娩临床效果观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2014年1月—2015年12月收治的120例B超提示胎儿体重4 000 g～4 500 g孕妇作为研究对象。入选标准：胎儿体重检查统一为我院B超室测定结果，母亲健康,精神正常，具备一定的文字及表达能力，无妊娠合并症及并发症，无前置胎盘、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病，以及先兆早产、泌尿系疾病、羊水量异常。孕妇年龄22岁～35岁，孕周38周～42周,单胎初产头位，体重指数(BMI)19 kg/m2～28kg/m2，身高158cm～170cm,B超提示胎儿体重4 000 g～4 500 g，孕妇骨盆内外测量无异常，未使用分娩镇痛，愿意试产且知情同意者。采用随机数字表法分为两组，60例自由体位分娩的孕妇作为观察组，年龄(26.7±4.6)岁，身高(162.9±4.4)cm，体重(68.3±5.6)kg，孕周(40.1±0.5)周。60例卧位分娩的孕妇作为对照组，年龄(26.3±4.1)岁，身高(162.5±4.6)cm，体重(67.1±5.8)kg，妊娠(40.2±0.3)周。两组产妇年龄、身高、体重、孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法观察组产妇宫口开大3 cm后采用上身直立位或前倾位，向产妇讲解上身直立或前倾位的种类及优点，除了检查时取卧位，其余绝大部分时间根据自己喜欢和医务人员的建议可以采取走、站、蹲、坐、跪等上身直立或前倾位并自由活动。站位可选择站立于床尾(手扶床尾栏、左右摇摆臀部)或扶墙站立；坐位可坐于分娩球、马桶、床上或椅子上，分开双腿；走动时可选择在待产室内及附近缓慢走动；蹲位要分开双脚蹲下、手扶椅子或床等；趴位时可趴于床上或分娩球上，双手扶住床或抱住分娩球，上身与地平面呈30°～45°；当产妇宫口开大3 cm后，胎位正常时可随意选择上身直立或前倾位，可配合坐分娩球或自由走动，宫口开大5 cm后，如为枕后位，以趴位为主，宫缩期配合左右摇摆臀部，胎位转正后以上身直立位为主，宫口开全后以蹲位待产，先露坐骨棘上3 cm时，上产床截石位分娩。对照组采用各种卧位，可选择平卧、半卧、左半卧、右半卧、侧卧等，绝大部分时间卧于床上，直至胎儿娩出。

1.3 观察指标比较两组产妇第一产程、第二产程、胎儿宫内窘迫、剖宫产、枕后位、产钳助产、新生儿窒息(出生后Apgar评分满10分为正常新生儿，7分以下表示有不同程度窒息)、产后出血、焦虑情况。枕后位为宫口开全后转胎位无效者。产妇疼痛评估采用视觉模拟焦虑量表(VAS-A)评估其焦虑水平，以0表示无焦虑，以10表示最强程度的焦虑，总分为0分～10分。由产妇根据当前的焦虑水平在线段相应部位上做好标记,在宫缩间歇期填写，坚持当场发放及当场收回的原则，并采用相同的引导语。若发现问卷中存在漏项或填写不当处，应要求产妇及时予以修正补充，以保证能获得准确的数据。观察组3人,对照组11人因剖宫产手术未参加第二产程的VAS-A评估。

2 结果

2.1 两组巨大胎儿分娩情况比较(见表1)

表1 两组巨大胎儿分娩情况比较

2.2 两组新生儿窒息及产妇产后出血、产程焦虑情况比较(见表2)

表2 两组新生儿窒息及产妇产后出血、产程焦虑情况比较

3 讨论

3.1 巨大儿初产妇应充分试产分娩是指胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的过程[4]。当宫口开大3 cm时，分娩进入第一产程的活跃期，具有比潜伏期更强的宫缩。随着二胎政策的放开和国家大力提倡顺产，使越来越多的巨大胎儿初产孕妇考虑试产。王晶等[5]认为，估计新生儿体重≤4 500 g时，无头盆不称及其他合并症时，医务人员应严密监护，鼓励产妇充分试产。有研究表明，产妇临产时由传统卧位改为站立或坐位时，子宫静止期压力可增加25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，而较高的宫内压作用于宫颈，可促进宫口扩张，活跃期的子宫收缩力与重力叠加，加速了胎先露的下降，促进了巨大儿的分娩，降低了剖宫产率[6]。表1结果显示，对照组第一产程、第二产程时间明显长于观察组，剖宫产率也明显增高。

3.2 卧位分娩的优点与缺点产科传统分娩体位为平卧位、半卧体位，该体位的主要优点：为助产医师观察产程、监听胎心、接产、遇突发状况及时抢救等提供便利。缺点：①卧位时胎儿重心与母体骨盆产道方向垂直，胎儿的适应性运动全靠子宫收缩力来推动，缺少直立位时重力及母体肌肉运动时的收缩力的参与，胎头下降速度及转动缓慢，容易导致产程延长。表1中对照组的第一产程、第二产程时间明显长于观察组,与郑雨阳[7]研究结果一致。②平卧位及半卧位容易使产妇上下腔静脉血液循环受阻，同时胎儿血氧供应受限，导致胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生。表1、表2中对照组胎儿窘迫、新生儿窒息发生率明显高于观察组。分娩体位的不同，直接影响产妇的生产过程和新生儿的健康[8]。③平卧及半卧位时受重力因素的影响，容易导致胎儿重量较重的胎背靠近母体背侧，形成枕后位，最终导致胎先露下降受阻，而且胎儿直接压迫骶尾关节，产妇感觉腰部及骶尾部胀痛明显，舒适感差。近年来，全国各地医院产妇因为社会因素而选择的剖宫产逐年增加，而导致社会因素剖宫产的主要原因则为惧怕分娩疼痛及担心发生不良的分娩结局[9]。卧位的这些弊端，直接导致顺产改剖宫产人数的增多。表1结果显示，对照组剖宫产率明显高于观察组。④侧卧位虽能减缓部分腰骶部的压迫疼痛及上、下腔静脉的回流受阻情况，但与上身直立位相比，因胎儿重力方向与产道垂直，胎头下降不如直立位；在骶尾部疼痛缓解方面也不如上身前倾位；与上身前倾位相比，因为巨大儿体重较大，侧卧旋转枕后位因为卧位的限制，无法进行下肢及跨部的摇摆动作，往往因动力不足，旋转枕后位失败。侧卧位在胎儿体重≤2 500 g及急产时使用，可减慢产程进展，但对巨大儿容易导致产程的延长。

3.3 上身直立或前倾位能有效促进巨大胎儿顺利分娩巨大胎儿双顶径、腹围、股骨长等均大于一般足月胎儿，容易在胎头着冠、出肩等过程中出现困难，仅靠宫缩及肌肉收缩力来推动是很难顺利分娩的。2002年Michel等[10]对35名非妊娠期志愿者分别于仰卧位、膝胸位和蹲位下行磁共振成像(MRI)骨盆测量，并比较了各相关骨盆径线。研究显示,在胸膝位和蹲位时不仅出口矢状径较仰卧位明显增大，而且蹲位时的坐骨结节间径也大于仰卧位。①坐位与直立位可以加速胎先露下降，促进胎盘血氧供应，避免脐带受压导致的胎儿宫内窘迫，减少产后出血，降低异常胎位发生率，表1和表2中对照组的胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率高于观察组；②与侧卧位、仰卧位及坐位相比，跪趴上身前倾位能增大骨盆入口，校正胎儿轴，用重力优势作用促进枕后位胎儿旋转，从枕后位旋转至枕前位，尤其伴有摇摆运动时[11-12]能减轻腰骶部疼痛。表1中观察组枕后位明显少于对照组，与Sutton等[11-12]研究一致。临床中很多巨大儿初产妇试产失败都是因为持续性枕后位，产程停滞而最终行剖宫产。由此可见，要预防头位难产，提高自然分娩率，降低剖宫产率和阴道助产率，关键在于保护产力，及时纠正胎方位[13-14]。③蹲位能够增加骨盆的横径，同时向前弯曲上身可以增加腹压，加大胎儿向下、向外的重力，加快胎儿娩出速度，对巨大儿的分娩极为有利。表1中观察组第二产程明显短于对照组，与蹲位能增加骨盆出口横径有关。④坐分娩球一方面可以按摩臀部及会阴，缓解盆底肌肉及会阴的酸胀感；另一方面产妇在宫缩时做上下起伏或左右摇摆动作，可以让胎儿先露部下降，反复压迫并撑开宫颈口，促进宫颈口开大。

3.4 上身直立或前倾位待产分娩让产妇增强了自我控制感，减轻了分娩疼痛研究发现，分娩疼痛仅次于烧灼伤痛，位于医学疼痛指数的第2位[15]。体位待产及分娩调整了产妇和医务人员的分娩观念，促进了医务人员对产妇分娩疼痛的关注与交流，让产妇在分娩过程中感觉到分娩的进展自己是可以控制的，通过体位的改变来加速产程，让产妇有了更多的参与感和控制感。相关研究亦证实，产妇若以自由意愿进行走动，可有效提高分娩时的控制能力[16]。上身直立或前倾位使其自由选择待产分娩体位使其有更多的自我控制感和自主权，躯体痛感与机体焦虑情绪呈正相关，即疼痛程度越明显，其焦虑情绪则越严重。表2中观察组产妇的视觉模拟焦虑量表评分明显比对照组低，特别是第一产程。