模块化减压法联合植骨融合内固定治疗腰椎间盘突出症效果分析

王 瑞，霍喜卫，胡成栋，李东风，刘法敬，王 飞

(河北省邯郸市中心医院骨2科，河北 邯郸 056001)

·论著·

模块化减压法联合植骨融合内固定治疗腰椎间盘突出症效果分析

王 瑞，霍喜卫，胡成栋，李东风，刘法敬，王 飞

(河北省邯郸市中心医院骨2科，河北 邯郸 056001)

目的观察模块化减压法联合植骨融合内固定治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法将腰椎间盘突出症患者75例根据所采取的减压方式分为模块化减压椎间植骨融合内固定术治疗(模块化减压法组)36例和常规蚕食法减压植骨融合内固定术治疗(常规减压法组)39例。记录2组手术时间、术中出血量、并发症发生情况，分别在治疗前、治疗后3个月及末次随访时采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓损害评分评估治疗效果，以疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评定术后下腰痛发生情况。结果2组均顺利接受手术，未出现脊髓及神经损伤等情况。模块化减压法组手术时间及术中出血量均低于常规减压法组(P<0.05)，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后JOA评分均呈逐渐升高趋势，时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后下腰痛VAS评分呈先升高再降低趋势，模块化减压法组术后下腰痛VAS评分低于常规减压法组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论与常规减压法相比，模块化减压法可缩短手术时间，减少出血量，减轻患者术后下腰痛的程度，有效促进神经功能恢复，是治疗腰椎椎间盘突出症的一种有效减压方法。

椎间盘移位；减压术，外科；脊柱融合术

腰椎间盘突出症(lumbardiskherniation,LDH)是一种骨科常见疾病，一旦出现神经受损症状需尽快手术治疗。用于治疗LDH的手术方法有很多，如单纯开窗减压髓核摘除术[1]、后路全椎板减压椎间植骨内固定术(posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF)[2]、后路经关节突减压植骨内固定术(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)[3]及经皮椎间孔镜下髓核摘除术[1]等。经典的开窗减压髓核摘除术在临床上应用的越来越少，虽然其创伤较小，但远期并发症较多，如医源性腰椎不稳、顽固性下腰痛、神经根粘连及椎间盘再突出等，使得骨科医生在选择该手术方式时有很大的顾虑。随着骨科器械的不断研发和临床应用，椎弓根钉植入技术日趋成熟，在脊髓减压的基础上联合内固定物植入+椎间植骨融合已成为目前脊柱外科领域的主流术式[1-4]，而脊髓减压方法则主要依靠宽/窄嘴咬骨钳和椎板钳进行。随着对腰椎解剖关系的深入了解和手术熟练程度的不断增加，薄刃骨刀在减压过程中的应用逐步增多。肖国保等[5]采用骨刀在棘突根部下缘和上缘进行截骨，之后在关节突外缘以45～60 °角沿神经根走形斜行截骨，可以缩短手术时间并降低出血量。笔者将腰椎后方结构分解为不同模块，然后借助骨刀的冲击及切割作用对腰椎后方骨质结构进行逐层分部凿除，使脊髓获得充分减压，称为模块化减压法。那么模块化减压法与常规减压法比较是否存在优势呢？为此，本研究将所纳入的LDH患者根据所采用的减压方法不同进行分组，进而比较2种减压方法所存在的差异。现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年7月—2015年12月在我院接受手术治疗的74例LDH患者的临床资料，根据所采取的减压方式将患者分为模块化减压法组36例和常规减压法组39例。模块化减压法组男性20例，女性16例，年龄25～51岁，平均(38.5±10.3)岁；病程7～18个月，平均(12.9±4.3)月；突出部位：L4/516例，L5/S112例，L4/5及L5/S18例；采用模块化减压椎间植骨融合内固定术治疗。常规减压法组男性22例，女性17例，年龄24～52岁，平均(37.2±11.6)岁，病程6～17个月，平均(12.5±4.2)月；突出部位：L4/518例，L5/S115例，L4/5及L5/S16例；采用常规蚕食法减压椎间植骨融合内固定术治疗。2组性别、年龄、病程及突出节段差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①单侧或双侧下肢放射性疼痛伴不同程度的腰痛，神经支配区域下肢麻木；②临床症状与神经定位相符，坐骨神经牵拉试验阳性；③经CT和MRI扫描证实椎间盘向后方突出，明显压迫脊髓及神经根；④所有患者均经过规范非手术治疗，3个月无效或症状逐步加重；⑤具有很好的依从性，能接受至少12个月的随访。

1.3 手术方法 麻醉成功后取俯卧位，垫软垫使腹部悬空，以病变节段为中心行后正中切口，分离显露腰椎后方结构，植入椎弓根螺钉。

模块化减压法组根据椎间盘突出情况行单侧或双侧模块化椎板开窗减压，首先用骨刀及锤子在下位椎体上关节突水平横行截断上位椎体的椎板下缘及下关节突，之后靠近棘突基底部纵向截断上位椎板连接部分，再截断下位椎体的椎板上缘、上关节突内1/3至中1/2及棘突基底部与椎板的连接处，将骨质连同附着的黄韧带一同取出，显露硬膜囊并向内侧牵开，将侧隐窝处骨质凿出，使神经根在椎管内走行更通畅，然后用2mm椎板钳扩大神经根管出口，摘除椎间盘，刮除上下软骨终板，凿除椎体后缘的增生骨赘，椎间隙填塞自体或异体碎骨粒，钉棒连接固定(图1)。

常规减压法组采用常规PLIF，显露椎体置钉后，将下位椎体棘突及上位椎体部分棘突、棘上韧带、棘间韧带去除，椎板钳蚕食法逐步咬除椎板、黄韧带、下关节突及部分上关节突、侧隐窝及神经根管处骨质，摘除椎间盘并行椎间隙植骨融合，钉棒连接固定。生理盐水冲洗切口，留置负压引流管，逐层缝合切口。

术后给予甲泼尼龙20mg/d，减轻脊髓水肿，同时静脉给予脱水、神经营养药物治疗，待引流液小于30mL/d后拔除引流管，5～7d戴支具下床活动。

1.4 观测指标 分别于术前、术后3个月及末次随访时采用日本骨科协会(JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA)评分(满分15分)评估神经功能恢复情况。采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale，VAS)评定术后下腰痛的发生情况。分别记录2组手术时间、术中出血量及并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术时间、术中出血量和并发症比较 模块化减压法组手术时间、术中出血量明显少于常规减压法组(P<0.05)；模块化减压法组发生切口液化1例、脑脊液漏2例，常规减压法组发生切口感染1例、脑脊液漏1例、硬膜外血肿1例，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术时间、出血量及并发症比较Table 1 Comparison of operation time,bleeding volume and complications between two groups

2.2 2组手术前后JOA评分、VAS评分比较 2组术后JOA评分均呈逐渐升高趋势,时点间差异有统计学意义(P<0.05),组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后下腰痛VAS评分呈先升高再降低趋势，模块化减压法组术后下腰痛VAS评分低于常规减压法组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 随访 术后随访13～20个月，平均15.9个月，椎间植骨均获得骨性融合，随访期间未发现内植物松动、移位及断裂等现象(图2,3)。

表2 2组手术前后JOA评分、VAS评分比较Table 2 Comparison of JOA scores，VAS scores befort and after operation between 2 groups 分)

图1 L4/5椎间盘突出，模块化减压法示意图

A.平行于上关节突尖部截除L4右侧下关节突及部分椎板；B.平行于椎弓根下缘截除腰L5椎板上缘及关节突关节所在纵轴内1/3～中1/2处骨质；C.减压区域及范围；D.去除侧隐窝处骨质(红箭头)，显露L5神经根

Figure1L4/5discherniation,Illustrationofmodulardecompression

图2 L4/5椎间盘突出，采用模块化减压椎间植骨融合内固定术治疗

A.矢状位MRI显示L4/5椎间盘向后突出；B.横断面显示椎间盘呈左后突出；C.侧位X线显示L4/5减压椎间植骨融合内固定术后改变;D.正位X线显示左侧椎板模块化开窗减压，红线示减压范围

Figure2L4/5discherniation,acceptedmodulardecompressionwithinterbodyfusion

图3 L4/5椎间盘突出，采用全椎板减压椎间植骨融合内固定术治疗

A.矢状位MRI显示L4/5椎间盘向后突出伴黄韧带肥厚；B.横断面显示硬膜囊左前方受压;C.侧位X线显示L4/5全椎板减压内固定术后改变;D.正位X线显示棘突及椎板缺失，红线示减压范围

Figure3L4/5discherniation,acceptednormallaminectomycombinedwithinterbodyfusion

3 讨 论

3.1 模块化减压法的操作步骤及减压范围 模块化减压法是在腰椎开窗减压的基础上演变而来的。开窗减压髓核摘除术主要采用枪式咬骨钳，去除病变节段相邻上下位椎板部分骨质，破坏黄韧带附着点后分离并去除黄韧带，显露椎间盘，保护脊髓并摘除髓核组织，之后探查神经根管并松解神经根[6]，具有创伤小、恢复快、疗效确切及并发症少等优点。由于只切除了部分椎板，保留了棘突及附着的韧带结构，极大地减少了术后腰椎不稳和腰椎滑脱发生的概率[7]。要想获得长期的脊柱稳定性，最终仍需要对手术减压节段进行有效的植骨融合及内固定治疗。目前临床上应用较多的腰后路椎间融合术主要有TLIF和PLIF。PLIF是最早应用于临床的一种后路融合术，也是国内开展最为广泛的腰椎融合术式[2]。本研究常规减压法组采用了经典的PLIF术式。

随着手术熟练程度的增加及对腰椎解剖关系的不断深入研究，发现腰椎后方结构的减压可以采取模块化的方案，根据解剖部位划分不同区域，之后对不同区域分步骤、有条理地进行减压治疗。其具体步骤为：先用骨刀及锤子在下位椎体上关节突水平横行截断上位椎体的椎板下缘及下关节突，之后靠近棘突基底部纵向截断上位椎板连接部分，再截断下位椎体的椎板上缘、上关节突内1/3及棘突基底部与椎板的连接处，将骨质连同附着的黄韧带一同取出，显露硬膜囊并向内侧牵开，将侧隐窝处骨质凿除，保证神经根在椎管内走行通畅，最后进行椎间盘的摘除与椎间植骨融合。

根据术中需要，下关节的截骨水平可以平上关节突尖部，这样便于探查出口神经根，而下位椎体椎板上缘截骨面平行于椎弓根下缘，以能清晰显露行走神经根入神经根管内口处，从而明确神经根走形是否通畅、张力是否降低等。椎管外侧截骨线可在上关节突内1/3至中1/2水平，向下贴近椎弓根内侧壁，对伴有发育性椎管狭窄患者，适当增加关节突截骨量可以有效扩大椎管容积，便于椎间盘摘除和椎间隙的处理，同时亦可降低椎间融合器置入过程中损伤脊髓的风险。

3.2 与全椎板减压术的比较 童哲等[8]发现，扩大开窗组手术切口小、住院时间短、术中出血量少，且并发症发生率低于全椎板减压组(10.77%vs23.08%)。徐响林[9]经临床随访发现，接受减压内固定的患者治疗有效率明显高于单纯小开窗患者(94.0%vs80.0%)，认为放置椎弓根钉等内固定物可以使手术节段更趋于稳定，而脊柱稳定性的维持可以提高手术的有效率。本研究中，兼具扩大开窗和内固定的模块化减压的模块化减压法组患者手术时间、术中出血量明显少于PLIF的常规减压法组，术后所获得的神经功能恢复程度与常规减压法组相同，说明虽然模块化减压法创伤相对小，但同样可以彻底解除脊髓压迫。认为模块化减压法是在充分掌握腰椎后方解剖关系，以薄刃骨刀逐层深入，精简了操作步骤，减少了枪钳重复动作，使手术时间明显缩短；手术创面的减少及有限化的椎管结构破坏可以减小渗血面积，故术中出血量低于全椎板减压组；而神经功能的恢复与脊髓及神经根的松解减压是否充分有关，只要充分解除前方髓核及后方韧带组织的压迫就可以获得理想的效果。因此，无论采用何种术式，充分的脊髓及神经根的松解减压应该始终放在第一位。

3.3 在预防术后下腰痛上的优势 Parker等[10]经过大样本的研究发现，腰椎术后短期(6～24个月)下腰痛的发生率为3%～34%，而长期(>24个月)下腰痛发生率为5%～36%。表明临床上遭受下腰痛困扰的患者很多。目前下腰痛的致病因素仍不清楚，术中的过度剥离致肌肉萎缩、肌肉附着点的丢失、瘢痕形成压迫脊髓、局部炎症因子刺激均是致病的潜在因素。傅智轶等[11]对腰椎管狭窄症患者分别采用有限椎板切除内固定术及传统全椎板切除内固定术治疗，虽然2组患者均获得较好的效果，但由于有限减压组保留了竖脊肌、棘突、棘间韧带和棘上韧带这些腰椎稳定结构，术后下腰痛程度明显轻于常规减压组。

模块化减压法对脊柱后方结构的破坏明显减小，棘突及棘上/棘间韧带得以完整的保留，而这些结构保留后可以起到张力带的作用，可以增加脊柱的稳定性；术中在保证椎间盘顺利摘除及脊髓获得充分减压的同时，适当缩小了椎板切除的范围，这样可以减轻术后瘢痕组织对脊髓产生的压迫；椎弓根螺钉固定置入为减压区域提供即刻的稳定性。本研究中，术后2组患者下腰痛评分呈先升高后降低的趋势，模块化减压组的VAS评分明显低于常规减压法组，且组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义。表明模块化减压法可以有效减轻术后下腰痛的程度。在临床随访过程中可以经常见到，采用全椎板减压的患者切口周围肌肉明显萎缩，甚至部分患者伤口两侧肌肉凹陷，这与腰椎棘突缺失导致肌肉附着点丢失有关，而这也是术后下腰痛发生的主要原因。腰椎后方棘突及韧带组织不仅是维持脊柱稳定性的重要结构，更可为肌肉提供有效的附着点，降低腰后肌群的萎缩，进而能减轻术后下腰痛的程度。

3.4 本研究的缺点或不足 术中在凿处椎板的过程中需要有良好的手感，能及时察觉到刀刃突破椎板内侧皮质，否则极易造成硬膜或神经损伤，故此术式最好由具备丰富手术经验和手术技巧的高年资医师完成。此外，由于骨凿在应用过程中会产生较大震荡，对于重度脊髓受压患者，尚不能确定这种程度的冲击和震荡是否会导致医源性脊髓损伤，故其安全性需大样本多中心的临床研究加以证实。

综上所述，模块化减压椎间植骨融合内固定术是治疗LDH的理想方法，可缩短手术时间，减少出血量，减轻患者术后下腰痛的程度，亦能获得明显的神经功能恢复。

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(本文编辑：赵丽洁)

Analysisoftherapeuticeffectofmodulardecompressioncombinedwithinternalfixationfortreatmentoflumbardischerniation

WANGRui,HUOXi-wei,HUCheng-dong,LIDong-feng,LIUFa-jing,WANGFei

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,HebeiProvince,Handan056001,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of modular decompression combined with interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation.MethodsSeventy-five cases of lumbar disk hernitaion patients were divided into 2 groups based on the operation procedure they accepted. Thirty-six patients accepted modular decompression combined with interbody fusion(modular decompression group). Thirty-nine patients accepted normal laminectomy combined with interbody fusion(conventional decompression group). The operative time, intraoperative blood loss, Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores and Visual Analogue Scale(VAS) were recorded and analyzed.ResultsNo spinal cord and nerves injury occurred during the surgery. The operation time and intraoperative blood loss in modular decompression group were lower than those in conventional decompression group(P<0.05). The JOA scores of the 2 groups were gradually increased when compared with the pre-operation(P<0.05). There was no significant difference between groups and inter-group interaction between time points(P>0.05). The VAS score of lower back pain in the 2 groups were first increased and then decreased(P<0.05), and modular decompression group was lower than conventional decompression group(P<0.05). There was significant difference among groups, time points and inter-group interaction between time points(P<0.05).ConclusionCompared with the normal laminectomy, modular decompression could reduce the operation time, control the intranopative blood loss and decrease the low back pain, which is an effective decompression method for the treatment of lumbar disc herniation.

intervertebraldiscdisplacement;decompression,surgical;spinalfusion

R681.53

A

1007-3205(2017)10-1158-05

2017-03-13；

2017-05-03

邯郸市科学技术研究与发展计划(1123108080-2)

王瑞(1975-)，男，河北武邑人，河北省邯郸市中心医院副主任医师，医学硕士，从事脊柱退行性疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.010