CCTA诊断冠状动脉狭窄准确性以及心率快慢对诊断准确性的影响

2017-10-19魏淑岩王新华

河北医科大学学报 2017年10期

关键词：准确度敏感度阳性率

魏淑岩，王新华

(河北省保定市第二中心医院心血管内科，河北保定 072750)

·论著·

CCTA诊断冠状动脉狭窄准确性以及心率快慢对诊断准确性的影响

魏淑岩，王新华

(河北省保定市第二中心医院心血管内科，河北保定 072750)

目的探讨冠状动脉320排CT血管造影(coronary computed tomography angiography,CCTA)诊断冠状动脉狭窄准确性以及心率快慢对诊断准确性的影响。方法对93例疑似冠心病的患者左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉4个部位同时进行侵入性冠状动脉造影(invasive coronary angiography,ICA)和CCTA检测，以ICA检查结果为金标准，对CCTA诊断冠状动脉狭窄的敏感度、特异度和准确度进行评价，将ICA确诊为冠心病的68例患者分为A组(心率≤65次/min)42例，B组(心率>65次/min)26例，比较2组真阳性、真阴性、假阳性、假阴性率的差异。结果93例患者的CCTA图像质量均满足诊断要求。 ICA和CCTA 2种检测方法狭窄的阳性检出率差异无统计学意义(P>0.05)；以ICA检查结果为金标准，对CCTA检测进行评价，CCTA对左主干检测的敏感度、特异度和准确度均为100.0%，对前降支的敏感度91.7%、特异度95.3%、准确度94.6%、对回旋支的敏感度81.4%、特异度95.3%、准确度93.5%，对右冠状动脉的敏感度81.1%、特异度96.9%、准确度93.5%。A组(心率≤65次/min)与B组(心率>65次/min)检出的真阳性、假阳性、真阴性、假阴性率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论320排CCTA对冠状动脉狭窄的诊断准确性较高，与金标准具有较高的一致性，且心率对其影响较小，在冠状动脉狭窄临床诊断中具有较好的应用前景。

冠状动脉狭窄；CT血管造影；诊断；鉴别

冠心病是临床较为常见的一种心血管疾病，近年来随着我国老龄人口的增多、饮食结构的调整，冠心病在我国的发生率逐年上升[1-2]。冠心病急性发作时为急性心肌梗死，早期具有较高的病死率，如能在早期准确诊断冠心病，采取有效措施进行积极救治，可显著降低心脑血管事件发生的风险，降低患者病死率[3]。因此，在冠心病发病早期进行准确诊断成为冠心病临床诊治的热点问题。目前，临床上对冠心病的诊断方法主要有心电图、心电图负荷试验、同位素心肌灌注扫描、磁共振成像、冠状动脉CT检查以及冠状动脉造影[4-7]。侵入性冠状动脉造影(invasive coronary angiography,ICA)为目前诊断冠心病的“金标准”，该方法可以准确显示冠状动脉的形态、走向以及管腔狭窄的程度，而且可以对严重的病变部位进行介入治疗，恢复冠状动脉的血流供应[8]。但其诊断过程需要进行血管穿刺、X线照射，费用也较高，因此在临床应用上有一定的局限性。近年来随着CT技术的发展，尤其是多排CT的出现，为无创诊断冠心病提供了技术可能。其中，冠状动脉CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)在冠状动脉狭窄诊断方面应用的研究取得显著进展，且具有无创特点，得到广大患者和医生的认可[9]。本研究探讨CCTA诊断冠状动脉狭窄的准确性，并进一步分析心率快慢对诊断准确性的影响，旨在为CCTA在冠状动脉狭窄临床诊断的应用提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年3月—2015年7月我院收治的拟诊断为冠心病患者93例，男性63例，女性30例，年龄45～87岁，平均(65.4±8.5)岁，患者入院后均首先进行CCTA检查，并在此后的14 d内完成ICA检查。

本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①根据患者临床症状及其他检查初步诊断为冠心病；②患者对造影试剂不过敏；③CCTA与ICA检查之间未发生不良心脑血管事件。排除标准：①伴有严重的心力衰竭及血流动力学不稳定患者；②伴有严重肝肾功能不全的患者；③曾经进行过冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者；④不同意或不签署知情同意书患者。

1.3 检查方法

1.3.1 CCTA检查方法应用东芝AquilionONE 320-DVCT进行，检查前要求护理人员对患者的病史、禁忌药物进行仔细调查，排除手术禁忌证。经由患者肘静脉置入留置针(20G)，缓慢注射2 mL优维显370。测量患者心率，对心率超过65次/min的患者在扫描前应用倍他乐克控制心率。检查时患者采取仰卧位，在胸部黏贴电极，连接心电门控仪，同时嘱咐患者平静呼吸、避免任何动作，配合检查进行吸气和屏气。应用双筒高压注射器经患者肘静脉以5 mL/s的速度先后注射优维显370，一般按注射剂量不少于1 mL/kg本品300 mg/mL和40 mL生理盐水，扫描模式设定为Volume，管电压120 kV，根据患者体形将管电流设定在350～580 mA，扫描视野设定为中场视野(FOV-M)，转速为0.35 s，探测器准直为320 mm×0.5 mm，增强扫描采用SureStart 造影剂追踪技术，容积扫描中心层面的主动脉阈值为300 Hu。所有患者均采用前瞻性心电门控方式，心率低于70次/min的采集时相为R-R间期的70%～80%，心率≥70次/min的患者采集时相为R-R间期的30%～80%。扫描完成后对图像进行处理，一般选择心动周期75%时相的数据对冠状动脉图像进行重组，层厚0.5 mm，间距0.5 mm，采用Vitrea FX软件进行后处理重组图像，进行容积再现、最大密度投影、多平面重建和曲面重建。

1.3.2 ICA检查方法检查前进行常规检查、碘过敏试验，术前24 h内口服拜阿司匹林和波立维各300 mg。根据桡动脉、股动脉搏动情况，在双侧腹股沟及会阴部备皮，术前6 h禁食禁水，建立静脉通道。检查时首先进行桡动脉途径穿刺，患者平卧，进行心电监护，用1%利多卡因进行局部麻醉。选取右侧腕部横纹近段3 cm桡动脉搏动最强处作为穿刺点，以改良seldinger法对桡动脉进行穿刺，置入动脉鞘管，经鞘管注入肝素钠抗凝，透视并在泥鳅线引导下将造影导管沿着右桡动脉、肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉、头臂干动脉及主动脉弓送至升主动脉根部后退出导线，同时连接导管和三联加压系统，调整导管尖端在冠状动脉开口处，静脉注射优维显370，分别进行左右冠常规体位造影。完成桡动脉途径后进行股动脉途径，过程与桡动脉途径类似。

1.4 图像分析 ①CCTA图像质量评估参考Frank的评价标准[9]，CCTA图像质量评估分为4个等级：1分(不可接受)，图像呈现重度阶梯伪影，无法用于诊断；2分(可以接受)，图像血管显示不够清晰，伴有中度阶梯伪影，当能够满足诊断；3分(良好)，在血管边界略显模糊，存在轻度阶梯伪影；4分(优秀)，能够清晰显示冠状动脉节段，管壁光滑，不存在阶梯伪影及断层。 ②冠状动脉狭窄程度评估狭窄率狭窄率=(狭窄段近心端正常血管直径-最狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%。狭窄率≥50%定义为明显狭窄，并诊断为冠心病；狭窄率≥70%定义为严重狭窄，需行介入治疗。③由2位放射科医师对CCTA图像进行分析，应用定量分析工具(quantitative coronary analysis，QCA)测量血管狭窄率。由2位心内科医师对ICA图像进行分析，使用QCA工具分析血管狭窄程度。2种方法图像评估人员均在互相不了解对方评估结果的情况下独立完成图像分析，结果有分歧的由二人协商决定。

1.5 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；对CCTA的评价采用四格表诊断性试验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICA和CCTA的诊断结果经ICA诊断，93例患者中确诊为冠心病68例(73.1%)，ICA共检查了1 237个节段(病变部位涉及113支血管的156个节段)，其中有单支血管病变者35例，2支血管病变者19例，多支血管个阶段病变者为14例。经CCTA诊断的93例患者中共检查了1 125个节段(病变部位173个节段冠状动脉狭窄≥50%)。CCTA图像质量评分1分、2分、3分和4分的分别为0例、2例、13例和78例，所有图像均未出现阶梯伪影，评分为2～3分的图像主要受到运动伪影和低信噪比的影响。所有图像均能够满足诊断要求。

2.2 CCTA检测的敏感度、特异度和准确度对冠状动脉4个部位的2种检查方法检出的动脉狭窄的阳性率进行评价，左主干部位ICA检出狭窄阳性率4.5%(4/87)vsCCTA检出狭窄的阳性率4.5%(4/87)，前降支部位ICA检出狭窄阳性率为17.6%(72/409)vsCCTA检出狭窄的阳性率20.0%(82/409)，回旋支部位ICA检出狭窄阳性率12.7%(49/338)vsCCTA检出狭窄的阳性率14.5%(49/338)，右冠状动脉ICA检出狭窄阳性率12.7%(37/291)vsCCTA检出狭窄的阳性率13.0%(38/291),2种方法在以上4个部位检出狭窄的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。

以ICA为金标准，对CCTA检测的4个部位进行评价，ICA和CCTA对左主干检测的敏感度、特异度和准确度较高(均为100.0%)，CCTA对回旋支和右冠状动脉检测的敏感度略低，但CCTA对前降支、回旋支和右冠状动脉部位检测的特异度和准确度均在93.0%以上。见表1。

表1 2种检测方法检出阳性率和敏感度、特异度、准确度比较 (例数)

2.3 心率对CCTA诊断结果的影响根据患者心率测量结果将ICA确诊为冠心病的68例患者分为A组(心率≤65次/min)42例(涉及672个节段)和B组(心率>65次/min)26例(涉及455个节段)。将CCTA和ICA检查均阳性的定为真阳性，CCTA检查阳性、ICA检查阴性的定为假阳性，CCTA和ICA检查均阴性的定为真阴性，CCTA阴性、ICA阳性的定为假阴性， 2组真阳性、真阴性、真阴性和假阴性率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 CCTA和ICA对不同心率患者冠状动脉狭窄的诊断价值 (节段数)

3 讨论

近年来随着影像学技术的发展，多种影像学技术在临床疾病诊断中发挥巨大作用，极大提高了临床对一些难以确诊疾病的检出率。冠心病是临床常见的一种心血管疾病，如不能及时诊断、采取有效措施进行治疗，将明显增加患者发生各种心脑血管事件的风险，严重威胁患者的健康和生命安全。目前临床对冠心病的诊断仍然以ICA诊断结果为金标准，虽然该方法诊断准确性较高，但由于其是一种侵入性的诊断方法，操作复杂，危险性较大，给冠心病的诊断带来一定的困难。随着多排螺旋CT技术的发展，CCTA已逐渐成为无创诊断冠心病的重要手段，临床取得显著成效。尽管如此，临床采用CCTA诊断冠心病仍需进一步研究验证，如有研究发现心率失常会影响冠状动脉CCTA的检查结果[10-11]。为进一步推动CCTA在临床诊断冠心病中的应用，本研究分析CCTA诊断冠状动脉狭窄准确性以及心率快慢对诊断准确性的影响。

尽管CT在冠心病诊断中有较好的应用效果，但由于其图像质量的影响因素较多，如运动、屏气、过度肥胖、操作者技术等因素，而图像质量的好坏又会直接影响诊断结果，因此而受到限制[12]。本研究应用320排CT进行检查，结果显示所有患者CCTA图像质量均能够满足诊断要求。这表明CCTA诊断方法本身具有较高的稳定性，能够获得清晰的图像，从技术层面而言能够用于冠状动脉狭窄的临床诊断。

本研究以ICA诊断结果为金标准，分析了CCTA在冠状动脉狭窄临床诊断的应用情况，结果显示CCTA对动脉狭窄阳性率的诊断差异无统计学意义(P>0.05)。这一方面得益于本研究应用的320排CT大大提高了图像质量，从而有利于放射科医师准确的读片；另一方面，320排CT具有射线曝光量较低，能够评估斑块性质，显示明显迂曲的血管和冠状动脉开口异常的部位以及血管病变情况等，均有利于其对冠状动脉狭窄的准确诊断[10-12]。

以ICA检查结果为金标准，对CCTA检测进行评价，CCTA对左主干检测的敏感度、特异度和准确度均为100.0%，对前降支的敏感度91.7%、特异度95.3%、准确度94.6%，对回旋支的敏感度81.4%、特异度95.3%、准确度93.5%，对右冠状动脉的敏感度81.1%、特异度96.9%、准确度93.5%。

此外，本研究考察了心率对CCTA诊断冠状动脉狭窄的影响，结果显示CCTA对A、B组诊断的真阳性、真阴性、假阳性、假阴性率差均无统计学意义(P>0.05)。表明心率对CCTA诊断结果影响较小，可在临床应用于心率失常冠心病患者的诊断。尽管320排动态容积CT具有诸多优势，能够提高心率失常患者冠状动脉成像的成功率，提高图像质量，但心率的增加会引起冠状动脉的速度和轨迹发生复杂变化，使运动伪影出现的可能性增大，从而降低图像质量，影响最终的诊断。因此，在临床实践中，找出最佳成像心率范围具有重要的临床意义。

综上所述，320排CCTA对冠状动脉狭窄的诊断准确性较高，与金标准具有较高的一致性，且心率对其影响较小，在冠状动脉狭窄临床诊断方面具有较好的应用前景。

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