股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片置入辅助定位器的临床应用

蒲晓鹏，许 可，任 强，邢 蕾，李西成*

(1.河北省人民医院骨二科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科，河北 石家庄 050000)

·论著·

股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片置入辅助定位器的临床应用

蒲晓鹏1，许 可1，任 强1，邢 蕾2，李西成1*

(1.河北省人民医院骨二科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科，河北 石家庄 050000)

目的观察股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片辅助定位器在实际临床应用中的精确性。方法将40例股骨转子间骨折患者按双盲法分为前20例为对照组，后20例为观察组。对照组接受常规股骨近端防旋髓内钉手术治疗，观察组接受股骨近端防旋髓内钉手术联合螺旋刀片辅助定位器手术治疗。记录2组螺旋刀片置入股骨颈标准位置的打入次数、手术持续时间、术中C形臂X线暴露次数，并通过测量螺旋刀片轴线与股骨头中心轴线偏离的角度(偏向角)评估其置入的准确性。结果观察组手术时间、X线暴露时间、螺旋刀片打入次数、偏向角均少于或小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片辅助定位器可以更快、更准确地一次性置入螺旋刀片，并可以明显减少C形臂曝光次数，有效降低术中手术人员辐射损害。

股骨骨折；骨折固定术，内；置入辅助定位器

股骨转子间骨折的内固定选择有很多种，如动力髋螺钉、股骨解剖型钢板、股骨近端防螺旋髓内钉(proximalfemoralnailanti-rotation，PFNA)等[1]。其中，PFNA在治疗不稳定的股骨转子间骨折手术中，由于其内固定牢、创伤小、骨膜破坏少等优点，得到了临床医生的认可[2-3]。但在PFNA手术中，由于螺旋刀片置入位置不佳而造成其切出股骨头的病例并不少[4]。1995年，Baumgaertuer提出了顶尖距的概念，为螺旋刀片在股骨颈的最佳位置提供了参考[5]，但仍存在较多争议[6]。为了准确置入螺旋刀片，降低切出率，笔者研制了一种螺旋刀片辅助定位装置并应用于临床，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年12月我院收治的股骨转子间骨折的患者40例，按照双盲法分为对照组20例，男性6例，女性14例，年龄71～85岁，平均(77.70±6.35)岁，骨折类型AOⅠ型5例,AOⅡ型9例，AOⅢ型6例；观察组20例，男性7例，女性13例，年龄69～83岁，平均(76.80±6.06)岁，骨折类型AOⅠ型4例,AOⅡ型9例，AOⅢ型7例。2组性别、年龄、骨折类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究得到河北省人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组采用标准股骨近端防旋髓内钉置入方法，通过椎管内麻醉满意后，患者取仰卧位，患侧臀下留置软垫，用来纠正股骨颈前倾角(12～15 °)，使股骨颈长轴大体与地面平行，方便螺旋刀片置入，助手牵引患肢，并在C形臂X光机透视下对骨折断端进行复位，复位不满意者，可通过大幅度屈伸牵引髋关节，再次透视查看复位情况(术前C形臂透视次数不计入观察指标)。常规术区消毒，消毒范围上至髂前上棘水平，下至患侧足踝部，铺无菌手术单，患侧足部用无菌手术单包裹。手术开始，计时器开始计时。于大粗隆顶点处做一长3～4cm手术切口，依次分离脂肪皮下组织与阔筋膜张肌，显露股骨大转子，并于股骨大粗隆梨状窝稍外处做为开口进针点，将导针插入，边插入导针边透视，助手稍内收患肢，为确保导针不会穿出股骨内侧骨皮质，长度合适后通过透视确保导针在股骨髓腔内，沿着导针充分扩髓股骨髓腔，将股骨近端防旋髓内钉的主钉打入其中，主钉的位置确定后，连接螺旋刀片侧方瞄准器，在瞄准器的辅助下，螺旋刀片导针直接顶到股骨外侧骨皮质，将导针平行于地面打入股骨颈内，深度为距离股骨头顶点5mm处，在透视下查看导针位置是否合适，股骨颈冠状面稍偏下，矢状面的中心，通过调节导针进针角度，确保导针位置合适后，将选好长度合适的螺旋刀片沿导针方向置入股骨颈内，再次透视正侧位查看螺旋刀片置入情况，满意后将远端交锁螺钉拧入尾帽。冲洗切口，逐层缝合切口。手术完毕，关闭计时器。

观察组采用股骨近端防旋髓内钉联合螺旋刀片辅助定位器治疗，椎管内麻醉满意后，患者取平卧位，助手牵引患肢，并在C形臂X光机透视下对骨折断端进行复位。消毒手术区域，以大转子的皮肤骨性突起部为中心，上至患侧脐水平，下至患肢踝部，铺无菌手术单，裸露出患侧腹股沟部位，并对患肢足踝部用无菌手术单包裹。在完成消毒铺单等术前准备后，手术开始，计时器准备计时。于大粗隆顶点处做一长3～4cm手术切口，依次分离脂肪皮下组织与阔筋膜张肌，显露股骨大转子，并于股骨大粗隆梨状窝稍外处做为开口进针点，将导针插入，边插入导针边透视，助手稍内收患肢，为确保导针不会穿出股骨内侧骨皮质，长度合适后通过透视确保导针在股骨髓腔内，沿着导针充分扩髓股骨髓腔，将股骨近端防旋髓内钉的主钉打入其中，主钉的位置确定后，连接螺旋刀片侧方瞄准器，螺旋刀片的置入要应用螺旋刀片置入辅助定位器，安装侧方瞄准器，按照(图1)的方式在侧方瞄准器上安装螺旋刀片辅助定位器，辅助定位器的“U”形槽卡住侧方瞄准器，并用“U”形槽下方的固定螺栓锁死侧方瞄准器，防止其滑动。在定位杆顶住的腹股沟处皮肤做一0.5cm小切口，于小切口处插入定位杆，钝性分离软组织，通过调整主钉旋前、旋后的角度来使垂直定位杆顶住股骨颈皮质，此时辅助定位装置与螺旋刀片套管共同形成一个“矩形”(图1)。此时，股骨颈长轴线即与螺旋刀片套管重合，螺旋刀片置入的方向与股骨颈的中心轴线一致，并且消除了股骨颈前倾角对螺旋刀片置入的影响，即可直接打入螺旋刀(图2)，再次透视正侧位查看螺旋刀片置入情况，满意后将远端交锁螺钉拧入尾帽。冲洗切口，逐层缝合切口。手术完毕，关闭计时器。

1.3 观察指标 观察并记录2组术中螺旋刀片手术时间、术中C形臂X线暴露次数、打入次数，为了评估2种手术方式中螺旋刀片置入的精确度，术后立即对患者行标准股骨正侧位X线片，并由2名医生独立测量X线片上所有股骨颈轴线与螺旋刀片轴线之间的夹角，并以偏向角表示此角度(图3，4)。

图1辅助稳定器安装在PFNA侧方侧方瞄准器上

Figure1TheimplantedauxiliarypositionermountedonthePFNAlateralcrosshairs

图2术中置入螺旋刀片示意图

Figure2Schematicdiagramofspiralbladeimplantationduringoperation

图3股骨颈轴线与螺旋刀片轴线的夹角

Figure3Theanglebetweenthefemoralneckaxisandthescrewbladeaxis

图4偏向角为0 °，表示螺旋刀片轴线与股骨颈轴线一致，螺旋刀片置入位置良好

Figure4Theangleof0 °,indicatingthattheaxisofthescrewbladecoincideswiththeaxisofthefemoralneckandthatthescrewbladeisimplantedinagoodposition

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料比较采用两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间、C形臂X线暴露时间、螺旋刀片打入次数、偏向角均少于或小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表 1 2组手术时间、C形臂X线暴露次数、螺旋刀打入次数和偏向角比较Table 1 Comparison of the duration of operation,the number of C-arm X-ray radiation,the number of implantation,the angle of deviation between two groups

3 讨 论

随着社会的进步，生活质量的提高，中国人寿命延长，社会老龄化越来越严重。特别是绝经后的女性，身体内分泌代谢发生变化，造成骨质密度降低，常常患有骨质疏松症[7]。严重骨质疏松的老人，因为一次摔倒，即使髋关节受到的是轻微的直接或间接暴力，也可很容易造成老人髋部骨折[8-9]，如股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨干骨折，或者以上几种类型骨折同时发生。髋部骨折后由于骨折复位内固定不当、护理不当、长期卧床并发症等原因，导致髋部骨折的老年人致残率与病死率均较高[10-11]。

在老年人多种髋部骨折类型中，股骨转子间骨折是一种特殊的骨折类型，受伤时股骨同时受到直接与旋转暴力，骨折累及大小转子，一般均为不稳定骨折。此种不稳定骨折必须要通过良好的复位、坚强的内固定来治疗。目前临床上存在各种各样的内固定，大致可分为两类：髓内固定与髓外固定，髓外固定如动力髋螺钉、股骨近端解剖型钢板等，髓内固定如股骨近端髓内钉、股骨近端防螺旋髓内钉等。采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折也获得了满意的结果[12]。PFNA是一种创伤较小的髓内固定系统，可以为所有类型的股骨转子间骨折提供良好的固定。它具有良好的生物力学特性，如抗螺钉切割和抗内翻塌陷等，对于严重粉碎性骨折，特别是内侧壁粉碎的不稳定性骨折，在骨折闭合复位基本满意的情况下，通过主钉和螺旋刀头的支撑，骨折也能得到有效的固定，并获得良好的效果[13]，明显优于传统动力髋螺钉等髓外固定，但与其相关的并发症依然很普遍[14-16]，如螺旋刀片的切出股骨头、髋内翻、螺旋刀片松动滑移等。其中螺旋刀片的切出股骨头是PFNA手术治疗股骨转子间骨折很严重的并发症之一。术中由于螺旋刀片置入位置不佳，进而手术医师多次对刀片进行调整，这样会造成股骨颈的骨量下降，稳定性与术后骨折愈合能力均会下降。术后若切出的刀片头对髋臼前后臂或关节囊韧带刺激，患者会表现为术后骨折部位疼痛持续不缓解，屈伸髋关节等一般活动还会造成髋关节剧痛，所以螺旋刀片切出股骨头一旦发生，往往需再次行修复手术[17]。

螺旋刀片切出股骨头的原因一般考虑与股骨头的骨密度、骨折的类型、骨折复位情况、手术技术操作、螺旋刀片置入位置偏差有关。其中，对于那些患有不稳定的转子间骨折和严重骨质疏松症的患者，螺旋刀片的切出率很大。若除去股骨头的骨密度、骨折的类型等因素的影响后，螺旋刀片在股骨颈中的位置是手术成败的一个很重要的原因。

有研究指出，通过测量螺旋刀片轴线与股骨颈轴线之间的偏向角评价螺旋刀片在股骨颈中的位置好坏，一般偏向角小于5 °可认为位置良好[18]。此种方法的优点是不受X光片投射距离偏差的影响并且易于测量。拉力螺钉位置靠前、靠后或穿出股骨头均可导致手术失败。目前普遍的观点是螺旋刀片置入的位置为股骨冠状位稍偏下、矢状位的中心。

股骨转子间骨折作为老年人髋部骨折中最常见的骨折类型之一，其螺旋刀片位置标准的定义在骨科手术中是很主观的，刀片最合适的置入位置可能仅仅是根据医生的经验判断的，加之手术为闭合复位内固定，全凭医生手感及经验。要想很好地完成PFNA手术，避免出现如刀片切出等手术并发症，医生必须借助即方便又实用的导航系统。而笔者研制的辅助定位器结构简单，适用广泛。

本器械操作方便，解决了股骨近端防旋髓内钉的螺旋刀片置入位置不准确的问题，确保螺旋刀片一次性置入到股骨颈的最佳位置，可适用于任何品牌的PFNA设备。本器械的原理是其垂直臂、水平臂、垂直定位杆和螺旋刀片套管共同组成一个“矩形”，水平臂与螺旋刀片套管相互平行，可保证螺旋刀片的置入方向与水平臂平行，通过旋前与旋后的调整主钉角度，使垂直定位杆顶住股骨颈皮质，此时，在此“矩形”装置中，水平臂与股骨颈中心轴线平行，而水平臂又与螺旋刀片套管相互平行，故螺旋刀片套管的方向与股骨颈中心轴线一致，可理解为股骨颈中心轴线向外的延长线，螺旋刀片沿套管置入，即可避免螺旋刀片置入位置在冠状面上偏前与偏后，一次性辅助螺旋刀片置入到股骨颈的最佳位置，避免了螺旋刀片的切出。

本研究观察组手术时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义。在PFNA手术中有两个步骤对手术时间影响很大：第一是插入主钉(髓内钉)时，由于骨折复位不良或股骨开口偏外，造成插入主钉偏差，反复调整，影响时间；第二是螺旋刀片置入时，由于置入位置不良，需要反复调整导针方向，这也导致手术时间延长，增加出血、术后感染等风险。笔者设计的新型辅助定位器在第二个步骤上大幅缩短了手术时间。由于螺旋刀片辅助定位器可确保一次性地置入螺旋刀片，不需要额外的导针辅助。本研究观察组术中C形臂X线暴露次数、尝试打入次数均明显少于对照组(P<0.05)；2组均未发生螺旋刀片切出的情况；观察组偏向角明显小于对照组(P<0.05)。可见笔者设计的螺旋刀片辅助定位器的稳定性、精确性均很高。

综上所述，螺旋刀片辅助定位器在股骨转子间骨折治疗中，操作方法较为简单，手术时间较短，术中透视次数明显减少，降低了辐射对医务人员的伤害，并且可确保螺旋刀片一次性打入到股骨颈的最佳位置。既可以避免螺旋刀片切出并发症的发生，也避免了因临床医生技术不熟练，多次尝试置入螺旋刀片，造成股骨颈的骨量下降，增加术后内固定松动的发生率。故螺旋刀片辅助定位器是一种较为可靠、方便、安全的辅助器械，值得在临床中大力推广。

本次研究的不足之处是样本量较小，并且缺少长期随访评估2组之间远期切出率有无差异。对于不稳定股骨转子间骨折的患者，垂直定位杆顶住股骨颈后会对骨折复位有一定影响，还需要进一步研究。

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(本文编辑：许卓文)

Clinicalapplicationofspiralbladeinsertassistedlocatorforproximalfemoralnailanti-rotation

PUXiao-peng1,XUKe1,RENQiang1,XINGLei2,LIXi-cheng1*

(1.DepartmentofOrthopaedics,HebeiGeneralHospital,Shijiazhang050051,China; 2.DepartmentofOtolaryngology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhang050000,China)

ObjectiveTo analyze the accuracy of auxiliary positioner of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in the clinical application.MethodsSelected 40 patients with intertrochanteric fracture of the femur, according to the double-blind method, were divided into control group and observation group. The first 20 patients in the control group were received conventional surgery by PFNA. The rest 20 patients in the observation group were received PFNA surgery with screw-blade implanted auxiliary positioner. The number of implantation, the duration of operation and the number of C-arm X-ray exposure were recorded. The accuracy of the placement was evaluated by measuring the angle between the axis of the screw blade and the central axis of the femoral head(deflection angle).ResultsThe operation time, X-ray exposure time, the number of screw inserts and the deflection angle of the observation group were less than those of the control group. The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe proximal femoral screw counter screw blade assisted positioner allows for faster and more accurate placement of the screw blade at once. It can obviously reduce the exposure times of C-arm and effectively reduce the radiation damage of related personnel.

femoralfractures;fracturefixation,internal;implantedauxiliarypositioner

R683.42

A

1007-3205(2017)10-1153-05

2016-10-14；

2016-11-14

蒲晓鹏(1988-)，男，河北无极人，河北医科大学研究生学院医学硕士研究生，从事骨外科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.009